CH5保险的基本原则.ppt

第五章 保险的基本原则 主讲教师：陈淑嫱 Email：beryl_ 学习目的 v掌握最大诚信原则、保险利益原则的具体内容 v理解近因的认定和识别近因 v掌握损失补偿原则、代位追偿原则、重复保险 及其分摊原则的具体内容 v根据损失赔偿方式计算出赔偿金额 v掌握重复保险损失分摊计算方法 v运用保险的基本原则对相关保险案例进行分析 通过学习本章，你应该能够： 全面掌握保险四大基本原则 及其两个 派生原则 的主要内容与作用，并能运用 这些原则分析解决一些实际问题。 第五章 保险的基本原则 第一节 最大诚信原则 第二节 可保利益原则 第三节 近因原则 第四节 损失补偿原则 第五节 损失补偿原则的派生原则 第一节 最大诚信原则 一、 最大诚信原则的含义 二、最大诚信原则的基本内容 三、 违反最大诚信原则的法律后果 一、最大诚信原则的含义 保险合同当事人双方订立保险合同及在合同的 有效期内，应依法向对方提供影响对方作出是否缔 约及缔约条件的全部实质性重要事实，同时绝对信 守合同订立的约定与承诺。 否则，受到损害的一方,可以以此为理由宣布合 同无效或不履行合同的约定义务或责任，还可以对 因此而受到的损害要求对方予以赔偿。 理解 1. 针对保险双方 投保方和保险方。 2. 时间上 既在合同订立时，也在整个 合 同履行期间。 3. 如何做到 诚实；信守合同。 最大诚信原则存在的原因 n保险标的风险信息的不对称 n保险条款信息的不对称 n保险本身所具有的不确定性 目的：防止道德风险，避免保险欺诈行为，维 护保险双方的正当权益，保证保险活动正常进行 。 二、最大诚信原则的基本内容 （一）告知（Declaration) （二）保证（Warranty) （三）弃权与禁止反言 （Waiver 2、帕金森氏综合症;3、高血压。 v 被保险人死亡后，李娟递交了理赔申请书，要求保险公 司依照保险合同之约定，给付其保险金24万元。 v 保险公司对被保险人王女士的死亡原因进行了调查，发 现被保险人王女士早在五年前就患有帕金森氏综合症及 动脉硬化等疾病。 v 保险公司以投保人李娟在投保时未向保险公司如实告 知被保险人在投保前因“帕金森氏综合症”、“脑动 脉硬化”等疾病住院治疗为由，依照保险法和保 险条款的约定，于2007年8月1日作出拒赔决定：1、解 除双方所签订的保险合同; 2、不予给付保险金; 3、 不退还保险费。 v 李娟对拒赔不服，双方协商未果，李娟向法院提出起 诉。 v 投保单的被保险人签名为投保人李娟所为，这一行为 应对保单上填写的告知内容负责。而不管其他告知内 容是否属于本人填写。 v 另外，告知是询问下的告知。投保单上的提示及告 知事项和声明事项就是保险公司的书面询问。 v 投保人据此如实回答就是询问下的告知，投保人或被 保险人以保险人未口头询问为由而不如实告知就足以 认定未履行如实告知义务，由此必须承担告知不实的 法律责任。 v法院判决： 1、解除双方就保险人王女士的8份重大疾病终 身保险合同 2、保险公司退还投保人李娟的保险费3.08万元 3、驳回上诉人其他诉讼请求。 2.保险人的告知 保险人在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同 条款内容，特别是免责条款。 明确列示明确说明 指保险人只需将保 险的主要内容明确 列明在保险合同之 中，即视为已告知 投保人。 指保险人不仅应将 保险的主要内容明 确列明在保险合同 中，还必须对投保 人进行正确的解释。 案例2 v2000年8月26日，金女士投了“康宁终身保险”1 份，保险金额2万元，保险期为终身。 v2001年2月28日，40岁的金女士诊断患宫颈癌 v当金女士依合同约定要求保险公司支付重大疾病 保险金4万元时，却遭到保险公司的拒付。 v保险公司称，根据双方签订的保险规定，原告在 合同生效后180天内发生重大疾病的，属免责条 款，保险公司不应承担赔偿责任。 v保险公司提出金女士初次发病到医院就诊的时 间是 2001年2月19日，按合同生效计算未满 180天，属免责条款，其不应承担保险责任 v保险公司的业务员在向金女士做投保宣传时， 并未就免责条款作明确解释 v对合同条款的理解有两种以上的解释，应当作 出不利于提供格式条款一方的解释 v保险公司所提供的行业内部文件即“对180天 免责期界定问题的批复”，因未对业务员传达 ，更未向投保人告知，故不能适用于金女士， 对保险公司的主张不予支持 v判决：保险公司给付金女士重大疾病保险金4 万元，于判决10日内付清。案件受理费350元 由保险公司负担。 （二）保证 v 保证是指保险人和投保人在保险合同中约定，投保 人或被保险人在保险期限内担保对某种特定事 项的作为 或 不作为 或 担保其真实性 。 v 保证是保险人接受承保或承担保险责任所需投保 方履行某种义务的条件。 保证的表现形式 明示保证 Express Warranty 默示保证 Implied Warranty 通常用文字或书面形式 载于保险合同中，成为 保险合同的条款 指一些重要保证并未 在保单中订明，但却 为订约双方在订约时 都清楚并遵守的一些 通行的准则 保证事项是否已经存在 承诺保证 Affirmative Warranty 确认保证 Promissory Warranty 投保人对将来某一特定 事项的作为或不作为， 其保证事项涉及现在 与将来，但不包括过去 保证事项涉及过去与 现在，它是投保人对 过去或现在某一特定 事实存在或不存在的 保证 （三）弃权与禁止反言 主要是为了规范保险人的行为 弃权 是指双方当事人任何一方放弃在保险合同中可以主张的 某 种权利。 构成保险人弃权必须具备的条件： v 保险人必须知道被保险人有违背约定义务的情况， 因此享有抗辩权或解约权 v 保险人须有弃权意思的表示：明示或默示 案例3 v王启（化名）有一辆桑塔纳轿车，一直由王东 保管使用。2004年9月，王东就该辆桑塔纳轿 车以自己的名义投保第三者综合责任险和车损 险，并向某保险公司交纳保险费，保险公司也 向其出具了保险卡，保险期限为2004年9月28 日至2005年9月27日。 v2005年1月，桑塔纳轿车的主人王启把该车转 让给了陈先生，但未办理保险变更手续。 v2005年2月，陈先生在驾驶车辆时发生交通事 故，造成经济损失3222.40元。该车损由投保 人王东出面向保险公司申请理赔，保险公司审 核后也进行了赔付。 v2005年7月间，陈先生驾驶这辆桑塔纳再次发 生交通事故并造成严重的车损，经保险公司核 实定损为42478.90元。该损失再次由王东出面 申请赔付，这次保险 公司经审核后，拒绝理 赔。 v本案投保人王东不是车主，保险公司是明知的 v保险公司知道车辆已经转让 v保险公司在非车主的王东投保时、在非被保险人 的陈先生（通过王东）索赔时，都知道自己有拒 绝承保和拒绝理赔的权利，但都放弃了合同解除 权与抗辩权。 v法院依照保险法相关规定，判决由被告保险公司 赔偿王东车损修理费42478.90元。 禁止反言 是指一方当事人放弃了合同中可以主张的权利，日后不得 再 重新主张这种权利。 保险人一旦弃权，则不得重新主张该项权利。 必须具备的条件： v 保险人一方，包括保险代理人，对一项重要事实的错误 陈述 v 投保人（被保险人）对该项陈述的合理依赖 v 如果该项陈述不具有法律约束力，将会给投保人（被保 险人）造成危害或损害 三、违反最大诚信原则的法律后果 （一）违反告知义务的法律后果 v投保人或被保险人和保险人违反告知的表现 v投保人或被保险人和保险人违反告知的法律后果 （二）违反保证的法律后果 （一）违反告知义务的法律后果 违反告知义务的表现 v漏报：即由于疏忽对某些事项未予申报，或对重要事实 误认为不重要而遗漏申报 v误告：即因为过失而申报不实 v隐瞒：即明知而有意不申报重要事实 v欺诈：即有意捏造事实，弄虚作假，故意对重要事实不 作正确申报并有欺诈意图 投保方违反告知义务的法律后果 v保险合同无效 v保险人有权解除保险合同 保险人解除合同或拒赔的要件 v投保人须有告知不实的事实 v这种事实必须实影响了保险人对投保标的风险 的估计 案例4 梅艳芳生前瞒报病情 保险公司拒赔巨额保金 v 梅艳芳2002年得知患病后，即为母亲的生活作打算，在已 有一份巨额保险的情况下，又买了一份保额高达1000万元 的保险。可惜昨日传来消息：该保险公司以阿梅当日没申 报病情为由，拒绝赔偿。 阿梅病逝后，其遗产分配一直备受争议。但她生前买 下的两份保险，受益人均是她的母亲，两份保额共有3000 万元之多。阿梅鉴于自己是巨星的身分，一直不敢将病情 公开，治病也在高度秘密下进行，除了挚友刘培基外，她 的亲友均于去年9月她召开记者会时才获悉。2002年她再买 一份新保险时，也是怕患癌的秘密遭泄露，所以，不敢在 保单上申报病情。结果阿梅这份供了一年多的保单，保险 公司以漏报病情为由，拒绝赔偿千万保金。梅妈最终只获 得另一份2000万元的赔偿，但足以衣食无忧。 保险人违反告知义务的法律后果 v保险人未对其免责条款进行明确说明的，该条款不产 生效力 v 保险人未对与合同有关的其他事项明确说明的（如公 司内部规定），对投保人或被保险人没有约束力 v 保险人对投保人隐瞒与合同有关的重要情况的，要承 担相应的法律责任：构成犯罪的，追究刑事责任；不 构成犯罪的，给于处罚 （二）违反保证的法律后果 被保险人违反保证，不论是否有过失，不论 是否给保险人带来损害，保险人均可解除合同， 并不负赔偿责任，除人寿保险外一般也不退还保 险费。 案例 案例5 道生公司诉劳合社承保人博宁火险案 被保险人投保了卡车的火险和第三者责任险。申 请书中有一项“写明卡车通常停放的地点”，被保险人 无意识地填为他公司所在地市中心，而实际上该车常停 在郊区。 保单上列有下述保证条款：“保证填报各项属实， 申请书作为合同基础”。某日，卡车在郊区停车场失火 受损，被保险人提出索赔后，保险人因其陈报错误而拒 赔。被保险人则称此系错填，对保险人拒赔不服上告到 法院。法院认为，卡车停放地点填报不实，且保单上的 保证条款是合同的基础，故判保险人胜诉。 第二节 保险利益原则 一、保险利益的定义与性质 二、保险利益的构成条件 三、保险利益原则的作用 四、各种保险的保险利益 五、保险利益的转移、消灭与适用时限 一、保险利益的定义与性质 （一）保险利益的定义 v又称可保利益，是指投保人或者被保险人在保险 标的上因具有某种利害关系而 享有的为法律所 承认的的经济利益。 v保险利益是保险合同的效力要件。 可保利益原则 v 保险法基本原则之一，“投保人对保险 标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具 有保险利益的，保险合同无效。” v保险利益的成立必须具备“合法利益”这个要件 保险利益的主体 v保险事故发生时，有保险金请求权的人对保险 标的具有保险利益。 v财产保险被保险人 v人身保险投保人（我国）、受益人 （二）保险利益的性质 v保险利益是保险合同的客体 v保险利益是保险合同生效的依据 v保险利益并非保险合同的利益 二、保险利益构成的条件 v必须是法律上认可的利益 保险利益必须是符合法律规定，符合社会公共秩序，为法 律 认可并受到法律保护的利益。 EG.盗窃、走私 v必须是确定的利益 包括 现有利益 EG.使用的汽车， 又包括 期待利益 EG.预期租金 v必须是经济上的利益 必须是可以用货币计算和估价的利益 财产而如果保险事故发生之前,并不存在拆除的约定,那么只 要该建筑还有交换价值,其所有权人就仍然对其具有保险 利益。 保险利益原则的含义 v投保人以其所具有保险利益的标的投保，否则 ，保险人可以单方面宣布合同无效； v当保险合同生效后，投保人或被保险人失去了 对保险标的的保险利益，则保险合同随之失效 ； v当发生保险责任事故后，被保险人不得因保险 而获得保险利益额度以外的利益。 三、保险利益原则的作用 1.能有效防止赌博 2.可以减少道德风险 投保人、被保险人与保险标的之间利害关系 的制约 3.可以限制保险的赔偿金额 补偿最高金额以利益为限的原则 补充：保险人应尽义务 v 在人身保险中，保险人对投保人是否存在为法律所要求的可保 利益和取得生命被保险人的同意负有恪尽职守的法律义务。 v 1957年判例：投保人和受益人是一名医院护士，她为两岁的外 甥女投保了人寿保险。一天下午，她到这个孩子家给孩子喝了 一杯饮料。孩子不到晚上就死了。警方调查发现杯子里有毒， 且孩子的衣服与护士的衣服都有同一种毒物。护士被起诉并判 犯有谋杀罪。审判过程中发现，护士作为投保人和受益人为小 孩投保了三份总保额达65000英镑的人寿保险。三份保单均没 有经过孩子父母的同意。于是孩子父母起诉保险人，认为其有 义务恪尽职守，不出具寿险保单对被保险人生命延续不具有可 保利益的益人。而正是导致了孩子的死亡。陪审团认为，出 具保单是导致谋杀孩子的近因。保险人应赔偿孩子父母75000 英镑。 四、各种保险的保险利益 （一） 财产保险的保险利益 v财产所有人对其财产有保险利益 EG. v债权人对抵押、留置的财产具有保险利益 EG.以未清偿的债权为限 v财产受托人或保管人对所保管的财产具有保险 利益 EG.旅馆对住客行李 v合同产生的保险利益 EG.租赁合同 （二） 责任保险的保险利益 v各种固定场所的所有人或经营人 EG.电影院、商 场 v各类专业人员 EG.医生、律师、会计 v制造商、销售商、EG. v雇主对雇员 （三） 信用保险的保险利益 v权利人对义务人的信用 具有保险利益，可以投 保信用保险。 v义务人可按照权利人的要求投保自身信用的保险 ，即保证保险。 （四）人身保险的保险利益 v投保人以自己的寿命或身体为标的投保人身保 险，任何人对自己的寿命或身体具有保险利益 。 v根据我国保险法规定，投保人对其配偶、 子女、父母以及有抚养、赡养或者扶养关系的 家庭其他成员和近亲属具有保险利益。 v除以上人外，保险法还规定：“被保险人同 意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保 险人具有保险利益。” EG,合伙人、债权债务人 、情侣 可保利益原则 在财产险与人身险应用中的区别 区 别 (一) 来源不同 (二) 对可保利益时 效的要求不同 (三) 确定可保利益价 值的依据不同 财险财产所有权、经营权、使 用权、承运权、保管权、抵押权等 人身险人身关系、亲属关系、 雇佣关系、债权债务关系 财险投保时、出 险时(特别强调后者) 人身险投保时 财险保险标的的 实际价值 人身险被保险人的 需要与缴费能力 国外法律对于 人身保险的保险利益确定范围 v1、本人对自己 v2、一定范围内的亲属相互之间（通常都把配 偶之间和永久共同生活的亲属之间列入这一范 围） v3、被抚养人对抚养人 v4、债权人对债务人 v5、本人对为自己管理财产或利益的人（业主 对公司企业如总经理、财务主管等高级职员） v 英国人哈斯和母亲居住一起。母亲平日为其料理家务 。哈斯考虑到母亲年事已高，他应该准备一笔丧葬费 ，在母亲一旦病故后为安葬其母亲所用。于是，出于 为获得这笔费用补偿的目的，他以他母亲为被保险人 向波尔人寿保险公司投保了一份寿险。 v 合同订立后不久，波尔人寿就了解了哈斯为其母亲 购买这份寿险的目的，遂以他们母子之间不存在保险 利益为由解除了保险合同。哈斯认为人寿保险公司解 约的理由是不能接受的，就此向英国法院提起诉讼。 补充阅读： v 英国法律规定，父母有抚养未成年子女的义务，但未 规定必须赡养年老的父母。既然法律没有规定母亲必 须为儿子料理家务，也没有规定儿子必须在母亲死亡 之后支付丧葬费，所以哈斯与其母亲之间的这一关系 并不为法律所承认和保护。即不存在“切实的利益” 。 v 法院判保险公司胜诉。 可保利益的来源 财产保险：投保人与标的物之间的关系 人身保险：投保人与被保险人之间的关系 （1）利益主义原则以投保人与被保险人之间是否存在金 钱上的利害关系或其他私人之间的利害关系为判断依据，有 利害关系则有可保利益。（英美法系国家） （2）同意主义原则不论投保人与被保险人之间有无利害 关系，只要取得被保险人的同意，就具有可保利益。（大陆法 系国家） （3）利益和同意相结合的原则投保人与被保险人之间存 在金钱上的利害关系或其他利害关系则有可保利益；而投保人 与被保险人之间没有利害关系，但征得被保险人同意也具有可 保利益。（我国） 补充阅读： v1982年一个名叫马丁.鲁滨逊的出版商向英国劳合社的 承保人申请投保以当时苏共书记安德罗波夫为被保险人 的生命和任期保险。鲁滨逊诉说的投保理由是因为他正 在计划出版一本由他女儿撰写的书，名叫安德罗波夫 在台上。劳合社的承保人接受了这一投保申请，双方 订立了人身保险合同。 v这份特约的保险合同规定的保险期限自投保之日起至 1984年6月止，保险事件为被保险人安德罗波夫在保险 期限内死亡、辞职或被驱赶下台。双方在合同中约定： 如果保险事件发生，承保人将支付鲁滨逊22000英镑， 而作为这位出版商则向承保人缴纳4700英镑的保险费。 五、保险利益的转移、消灭、 适用时限 （一）保险利益的转移 （二）保险利益的消灭 （三）保险利益的适用时限 （一）保险利益的转移 让与 除海上货物运输保险外的财 产保险，通常都规定，如 果投保人或被保险人将标的 物转让他人而未取得保险 人的同意或批注，则保险 合同的效力终止。 破产 在财产保险中，被保险人破产， 保险利益转移给破产财产的管理 人和债权人。 继承 国际上大多数国家的保险法 规定，在财产保险中投保人 或被保险人死亡，其继承人 自动获得被继承财产的保险 利益。保险合同继续有效， 直至合同期满。 （二）保险利益的消灭 财产保险人身保险 保险标的的消灭， 保险利益即消灭。 被保险人因合同除外 责任规定的原因死亡 均构成保险利益的消 灭。 （三）保险利益的适用时限 财产保险人身保险 大多要求从订立到履行合同 全过程都必须具有保险利益， 但海洋运输货物保险只要求 在损失发生时具有保险利益。 仅要求订立合同 时具有保险利益 第三节 近因原则 一、近因原则的含义 （Principle of Proximate Cause) 二、判定保险责任近因的原则 一、近因原则的含义 （一）近因的含义 指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、 最有效、起决定作用的原因。 并非指时间上或空间上与损失最接近的原因 注意 近因不是指造成保险标的损失最初的原因，也 不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因，即 ：只论效果，不论时空。 1907年英国法庭对近因所下的定义是：“ 近因是指引起一连串事件，并由此导致案件结 果的能动的、起决定作用的原因。”在1924年 ，又补充说明：“近因是指处于支配地位或者 起决定作用的原因，即使在时间上它并不是最 近的。” （二）近因原则的含义 是判明风险事故与保险标的损失之间因果关系，以 确定保险责任归属 的一项基本原则。 v近因原则（principle of proximate cause）的基本 含义是：若引起保险事故发生，造成保险标的损失的 近因属于保险责任，则保险人承担损失赔偿或给付责 任；若近因属于除外责任，则保险人不负赔偿或给付 责任。 v只有当承保危险是损失发生的近因时，保险人才负有 赔偿责任。 二、近因原则的应用 （一）确定近因的基本方法 v从最初事件出发，进行逻辑推理 v从损失开始，自后向前追溯 最初事件就是最后事件的近因 EG：大树遭雷击而折断，并压倒了房屋，屋 中的电器因房屋的倒塌而毁坏，那么，电器 损失的近因就是雷击，而不是房屋倒塌。 （二）判定保险责任近因的原则 单一原因造成的损失 v造成损失的原因只有一个，即为近因 v该近因属于保险责任范围，保险人应承担保 险责任；反之，则不承担保险责任 多种原因造成的损失 . 多种原因连续发生 多种原因连续发生，持续不断，且具有前因后果的关 系，并最终导致损失，则最先发生并造成一连串事故 的原因为近因。 v 多种原因均为保险风险，保险人负赔偿责任。 v 多种原因均为不保风险，保险人不负责任。 v 前因为不保风险，后因为承保风险，保险人不负责任。 v 前因为保险风险，后因为不保风险，保险人负赔偿责任。 前因为保险风险，后因为不保风险 v在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险 人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人 爬到公路边等待救援，因夜间天冷有染上肺炎死 亡。 v肺炎是意外险保单中的除外责任 v但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故 从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金。 前因为不保风险，后因为承保风险 v船舶遭受炮火袭击受损，船体进水沉没。船体进 水是战争行为的直接后果，战争引起的损失除外 的保单项下，被保险人无法凭承保风险海上 风险（peril of sea）获赔。 v前因不属于承保风险的，即使后因属于承保风险 ，保险公司亦不承担赔偿责任。 案例分析 7 日本冲绳的川口淑子乘坐丈夫渡边洋一驾驶的 丰田轿车去百货商场购物，中途不幸被一辆违章 行驶的卡车撞伤。川口淑子头部受到重创，颈椎 也受到伤害。 交警经现场勘查，认定卡车司机在事故中负完全责 任。其后，卡车司机投保第三者责任保险的保险 公司向川口淑子支付了所有的医疗费用以及精神 抚慰费。 v 交通事故发生一年后，因再也无法忍受伤痛后 遗症的折磨，川口淑子留下遗书后服毒自杀。 v其丈夫渡边洋一请求卡车司机和保险公司对川口 淑子的死亡给予损害赔偿，而保险公司以川口淑 子的自杀同交通事故没有直接因果关系为由，拒 绝赔付。 v【案例评析】 在本案中，根据交通事故现场的勘查，肇事的 卡车司机应负全部责任。正是由于他的过失，导 致了川口淑子的负伤，承保第三者责任保险的保 险公司因此向川口淑子支付了所有的医疗费用和 精神抚慰费。 v 然而，川口淑子在车祸中头部受到重创，颈 椎页受到伤害，尽管事后进行了积极地治疗， 但仍留下了十分严重的后遗症。川口淑子为病 痛所折磨，无法忍受肉体上和精神上的痛苦而 自杀，而产生这双重痛苦的近因正是本案中所 涉及的交通事故。 v 最终法院认定，交通事故与川口淑子的自杀 之间存在因果关系，保险公司应该做出赔偿。 v思考： 如果损失是由多种原因造成的，并且多种 原因相互连续，那么如何判定近因？ .多种原因间断发生 在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使 原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独 立原因为近因。 v 间断发生的原因都是保险风险，没有除外风险或未保风 险介入，保险人对各个原因所致损失均负责赔偿。 案例分析 8 v 某公司组织员工进行省内旅游。车在高速公路 上飞速行驶时，发生车祸，公司员工张强和王成 双双受了重伤 v 张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救 无效，于两小时后身亡。 v王成在车祸中丧失了一条大腿，失血很多，在急 救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。 v公司在事发前为员工购买了人身意外伤害保险， 保险金额5万元，意外发生后，改公司即向保险 公司报案并提出理赔申请。 v 张强一向身体健康；王成患心脏病多年。 v【案情评析】 v在本案中，员工张强在车祸中死亡，生前身体 一向非常健康，车祸时导致其死亡的唯一原因 ，显然是近因。 v保险公司赔付5万元意外伤害身故保险金给其 受益人。 v员工王成在车祸中受重伤，在医院抢救中因心 肌梗塞死亡。分析他的死亡过程，属于多种原 因交替发生的情形：车祸导致失血过多，抢救 中发生心境梗塞死亡。 v根据近因原则，在因果关系链中，有一个新的 独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并 直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。 v而心肌梗塞属于由于人体内在的原因导致的疾 病，不属于意外伤害保险责任约定范围，因此 保险公司不承担身故保险金。 v但是，王成的大腿是在车祸中受伤的，属于意 外伤害保险责任约定范围，保险公司应给付意 外伤残保险金2.5万元。 v 根据人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤 残给付标准，保险公司作出如下核定及给付： 1、核定车祸属意外事故； 2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死 亡保险金人民币5万元； 3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任， 给付王成人民币2.5万元意外伤残保险金； 4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任， 不予给付死亡保险。 v思考： 多种原因间断发生造成损失时，如何运用 近因原则？ 3.多种原因同时并存 即各原因发生无先后之分，且对损失的形成有直接 与实质的影响效果，则这些原因都是近因。 v 若多种原因都属保险责任，则保险人承担损失赔偿责任 ；若均为除外责任，保险人不负赔偿责任； v 若至少有一个近因属保险责任且其他近因不属于除外责 任，保险人负赔偿责任； 若多种原因中既有保险责任又有保险除外责任 v如果它们造成的损失可分，保险人对其中承保的 事故所致损失予以负责； v但如果这些近因无所致损失无法分清，有两种处 理意见：一是主张由保险人与被保险人分摊，二 是主张保险人可以拒赔。 案例分析9 v某面粉厂在2月向保险公司投保了企业财产险，期 限一年。同年9月一天夜里下起了大雨，当晚的风 力很大，某车间厂房的一角被破坏，雨水由破口 淌进厂房。当时车间的一部分职工正在上夜班， 由于噪音大，又为了赶任务，一时并没有注意到 厂房进水，结果雨水淋入了正在高速运转的3台电 机内部，导致电机组烧坏，生产被迫中断，造成 了财产损失，该车间的电机厂属该厂投保的固定 资产中的一项。 v根据当天气象部门测定，出险当晚降雨一小时， 降雨量12毫米，当晚最大风力为8 级-9级。这次 事故造成的保险财产损失是否构成保险责任，保 险公司内部存在着争议。 有的理赔员认为电机损坏是雨水淌进厂房的，但 出险当晚降雨仅为12毫米，不构成规定的暴雨责任（ 每小时降雨量16毫米以上），对其损失保险人不应赔 偿。 另一种意见认为，厂房一角的漏雨与当晚风大有很 密切的联系，单纯雨淋不会造成厂房一角的破损，而当 晚风力已达8-9级，构成了暴风责任，对其损失保险人 应承担赔偿责任。 还有的理赔员认为，保险标的损失是由于下雨及 刮风两种因素共同作用。降雨量没有达到标准，而风 力达到了标准，显然导致保险标的损失的原因中包括 承保危险（暴风），保险人对其损失应当承担。 在本案中，车间厂房的一角是由于雨淋和风吹同 时作用才导致出现了漏缝，最终使电机损坏。雨淋和 风吹两者仅有其中任何一个因素作用都不会导致上述 后果，这两个因素都是必要条件，雨和风的作用程度 基本相当。 v【案情评析】 而损失的后果在质上是无法分解的，根据“如果不同 原因中含有除外风险，保险人的责任损失是由否可分解 而定”的原则。 应该认定：如果整个事件不构成暴雨责任，保险人 不必承担赔偿责任。 v思考： 多种原因同时至损，且各原因发生无先后 之分，且对损害结果的形成都有直接或实质的 影响效果，如何运用近因原则？ 第四节 损失补偿原则 一、损失补偿原则的含义 二、损失补偿的限制 三、损失补偿的实现方式及赔偿方式 四、损失补偿原则的例外 一、损失补偿原则的含义 当保险标的发生保险责任范围内的损失时，通过保 险赔偿，使被保险人恢复到受损前的经济现状，但 不能使其因损失而额外受益。 v只有对保险标的有保险利益才能获赔 v只有在保险责任范围内的损失才能获赔 v损失必须能用货币来衡量 坚持损失补偿原则的意义 v维护保险胜方的正当权益，真正发挥保险的 经济补偿职能 v防止被保险人通过保险赔偿而得到额外利益 v防止道德危险的发生 二、损失补偿的限制 某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20 万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为 25万元，被保险人的实际损失虽然为25万元， 但保险人只能按保险金额20万元赔偿。 1. 保险金额:保险人赔偿金额的最高限度 。 2.以实际损失为限 一辆汽车投保时按市价确定 保险金额为9万元，发生保 险事故时的市场价为7万元 ，保险人只赔偿7万元。 。 某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款 150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给 银行的最高赔偿金额只能是150万元 。若贷 款已经收回，则以银行投保的保险合同无效 ，银行无权索赔。 .以被保险人对保险标的具有的 保险利益为限 三、损失补偿原则的实现方式及赔 偿方式 （一）损失补偿原则的实现方式 赔偿方式赔偿方式 恢复原状 支付现金 置换 损失补偿的范围：是被保险人遭受的实际损失 ，主要包括保险事故发生时保险标的的实际损失、合 理费用和其他费用。 财产保险的补偿责任的确定 通常采用实际现 金价值（Actual Cash Value)法，即对被保险人进行 赔偿的标准方法 是建立在财产损失时承保财产的实 际现金价值的基础上的。 补充： 国际市场上确定实际现金价值的方法 1、重置成本减去折旧 （Replacement Cost Depreciation) 重置成本是指用新材料重置重建同类型、同质量的受 损财产所需支付的费用；折旧是指财产因有形损耗、 老化所引起的价值的正常减少。 某人在火灾中损失一个沙发，假设沙发是在5年 前买的，折旧50%，现在一款同类沙发的价格是 ￥2000。按照实际现金价值原则，重置成本为 ￥2000，折旧为￥1000，他将从损失中获得 ￥1000的补偿。 2、公平市场价值 （Fair Market Value) 是在自由的市场上双方都愿意接受的价格。 一幢建筑按实际现金价值原则确定的价值为 ￥200000，而当发生损失时，它的市价只有 ￥105000，法庭规定词财产的实际现金价值为按 市价确定的￥105000，而不是￥200000。 国际市场上确定实际现金价值的方法 3、收入计算法 （Income Approach) 是通过计算承保财产在其剩余有效使用期内 所能产生 的潜在净收入总量的现值确定保险标的的实际现金价值 。 这是一种将不动产所能产生的收入租赁资本化的方 法。承保财产在其剩余有效使用期内所能产生的潜在净 收入总量等于年收入除以利率。 国际市场上确定实际现金价值的方法 4、重置成本 （ Replacement Cost ） 保险人在保险合同中直接使用重置成本 代替实际现 金价值作为确定保险标的可保价值的基础。 国际市场上确定实际现金价值的方法 5、广泛证据规则 （Broad Evidence Rule) 现在许多国家都采用广泛证据规则确定损失的实际现 金价值。即实际现金价值的确定应考虑一个估价人 用来确定财产价值的所有相关因素。这些相关包 括重置成本减折旧、公平市价、财产预期收入的现值 、同类财产的相关价格、估价人的意见和一些其他因 素。 国际市场上确定实际现金价值的方法 （二）损失补偿方式 1.比例赔偿方式 这种赔偿方式是在不足额保险 情况下，按 保障程度计算赔偿金额，即保险金额与损失当 时保险财产的实际价值比例计算。计算公式是 ： v 赔偿金额 =损失金额(保险金额/损失当时保险财 产的实际价值) 比例赔偿方式课堂练习 1、某企业投保企业财产保险，保险金额为2400万元，保 险事故发生时，保险价值为4000万元，若发生全部损 失，则保险人赔偿2400万元；若发生部分损失，损失 金额为3000万元，则按比例计算的赔偿金额为？ 2、一批货物100件，每件价格相同，投保水渍险，总保险 金额为40万美元，在运输途中遭遇恶劣天气，货物到 达目的地发现有两件受水渍斑损，目的地完好价值每 件为4 400美元，已损坏的两件各售得2 200美元和880 美元。保险人应赔偿的金额为多少？ 2.第一损失补偿方式 即在保险金额限度内，按照实际损失赔偿 v当损失金额 保险金额时： 赔偿金额 = 损失金额 v当损失金额 保险金额时： 赔偿金额 = 保险金额 第一损失补偿方式课堂练习 王某拥有100万元的家庭财产，向保险公司投 保家庭财产保险，保险金额为60万元。在保险 期间王某家中失火，当家庭财产损失10万元时 ，则保险公司应赔偿多少？ 3、限额赔偿方式 （1）固定责任赔偿方式：这是保险人在订立保险合同时 规定保险保障的标准限额，保险人只对实际价值低于 标准保障限额之差予以赔偿的方式。这种方式适用于 农作物保险，计算公式是： 赔偿金额=限额责任-实际收获量 （2）免赔额（Deductibles)赔偿方式。这是指保险人事 先规定一个免赔额，即保险合同中明确规定的保险人 不予赔付的承保损失部分，在损失超过该额度时才予 以赔偿的一种方式。按免赔方式可以分为两种。 免赔额的两种形式 绝对免赔额（Deductibles or Straight Deductibles) 方式是指保险标的的损失程度超过规定免赔额时，保险人 支队超过限度的那部分损失予以赔偿的方式。即： 赔偿金额=保险金额（损失率-免赔率） 相对免赔额（Franchise Or Franchise Deductibles)方 式 是指保险标的的损失程度超过或达到规定的免赔额时， 保险人才对包括免赔额内的所有损失均予赔偿的方式。即 ： 赔偿金额=保险金额损失率（损失率免赔率） 限额赔偿方式课堂练习 某保险公司开办水稻收成保险，每亩限额责任 定为500元。某种粮大户投保100亩，每亩实际 收获是300元，则保险赔偿金额为多少？ 四、损失补偿原则的例外 （一）定值保险 被保险人与保险人就以保险单签发时的价值作为 协议价格。 （二）重置成本保险 以被保险人重置或重建保险标的所需费用或成本 确定保险金额的保险，可能出现保险赔款大于实际损 失的情况。 （三）施救费用的赔偿 被保险人抢救保险标的所支出的合理费用，由保 险人负责赔偿，扩展了损失补偿的范围大于额度。 第五节 损失补偿原则的派生原则 一、代位原则 （一）代位追偿 （二）物上代位 二、分摊原则 一、代位原则 代位原则是指保险人依照法律或保险合同约 定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取 得向对财产损失负有责任的第三者进行追偿 的权利 ，或取得被保险人对保险标的的所有权。 （一）代位追偿 （二）物上代位 （一）代位追偿 含义 是指在财产保险中，保险标的发生保单承保风险造成的保 险事故，且事故是由第三者责任造成的，保险人向被保 险 人支付保险赔款后，依法取得对第三者的索赔权。 成立条件 v 保险人的代位求偿权来自被保险人因保险事故而向负 有责任的第三者索赔的权利。 v 代位求偿权必须在保险人履行赔偿义务之后才生效 代位求偿权的构成要件 保险标的的损害发生必须是由于第三者的 行为引起。 被保险人必须对第三者享有赔偿请求 权 保险人须已先行赔付保险金 行使代位追偿权的时间 根据我国及国外保险法的规定：代位追偿权 的行使应以保险人的赔付为先决条件，即保险人在 没有赔付以前无权行使代位追偿权，只有在赔付之 后才可享有代位追偿。一般保险公司在支付赔款时 ，都要求被保险人签具“收款及权益转让书”（ Receipt and Subrogation Form)。 代位追偿的金额限定 1.保险人在代位追偿中仅享有被保险人对第三者 可以享有的权益，但不能超过保险人赔付的金额。保 险人追偿到的金额若小于或等于赔付金额，全归保险 人；若追回金额大于赔付金额，则超出部分应偿还给 被保险人。 2.被保险人有权就未取得保险人赔偿的部分向 第三者请求赔偿。 代位追偿的对象 v 为对保险事故的发生及保险标的的损失负有民事损害 赔偿责任的第三者 代位追偿的适用范围 v 主要适用于财产保险合同，在人身保险中仅对涉及医 疗费用的险种适用 v “人身保险的被保险人因第三者的行为发生死亡、伤 残或者疾病等保险事故，保险人向被保险人或者受益 人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利” 对被保险人过错行为的惩罚 v在保险人向被保险人赔偿之前，被保险人豁免 了第三者的赔偿责任，被保险人也无权向保险 人索赔，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保 险赔偿金。 v保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未 经保险人同意放弃 对第三者请求赔偿的权利 ，该行为无效。 案例10 v 1998年7月某日晚，李某被突然爆炸的啤酒瓶炸 伤左眼，共花去各项费用63000余元。 v李某向啤酒生产者甲厂索赔，因甲厂已向某保险 公司投保了产品责任险，责任限额为50000元， 所以保险公司在责任限额内支付了赔偿金50000 元。 v后经调查，啤酒瓶爆炸是因专门为甲厂生产啤酒 瓶的乙厂产品质量不合格所致，甲厂遂要求乙厂 承担责任。保险公司则认为应由自己向乙厂提出 赔偿请求。甲厂与保险公司为此发生纠纷，诉至 法院。 v法院经审理后认为，乙厂作为啤酒瓶的供应商 ，对李某人身伤害承担最终赔偿责任。甲厂在 向李某承担赔偿责任后，有权向乙厂追偿。但 因甲厂的赔偿责任已经部分转嫁给了保险公司 。保险公司依法在赔偿金额内代替甲厂取得向 乙厂追偿的权利。甲厂仍可就未获保险公司赔 偿的损失向乙厂追偿。 v法院判决：甲厂和保险公司可在各自的损失金 额内向乙厂追偿。 案例11 v 贾某于2001年2月投保了一年期的家庭财产保险。当年4月 20日，邻居王某家起火使贾某房门及部分家具受损，贾某 当天通知了保险公司，后来一直未与保险公司联系，也未 向王某索赔。2003年4月19日贾某向保险公司索赔，而此 时邻居王某早已搬家。保险公司认为因贾某一直未向王某 求偿，在索赔期限最后一天才向保险人求偿，导致保险人 赔付后将超出向王某行使赔偿请求权的诉讼时效，扣减了 保险赔偿金额。贾某起诉到法院。 v 法院审理认为，因贾某怠于行使求偿权致使保险公司不能 向王某代位追偿，判决保险公司可以扣减赔偿金额。 （二）物上代位 含义 “保险事故发生后，保险人已支付了全部保 险金额，并且保险金额相等于保险价值的，受 损保险标的的全部权利归于保险人。” 产生的基础 v对保险标的作推定全损的处理 物上代位权的取得 v通过委付 委付 被保险人在保险标的损失程度符合推定全损时，要 求保险人按全损赔付，并将其对标的的一切权利 转 让给保险人。 成立条件 v 以保险标的推定全损为条件 v 必须由被保险人向保险人提出 v 应就保险标的的全部 v 必须经过保险人的同意 v 不得附有条件 委付成立后的效力 v 被保险人有权要求保险人按照保险金额全额赔偿 v 保险人接收保险标的的所有权利和义务 物上代位的权益范围 v