国外的全科医学毕业后教育.ppt

国外的全科医学 毕业后教育 首都医科大学 公共卫生与家庭医学学院 崔树起 2012-4-8 全科医学人力资源培养的核心是 毕业后教育 =全科医学专科教育 =住院医师规范化培训 =全科医学规范化培训 世界家庭医生组织 对家庭医生的能力要求 World Organization of Family DoctorsWorld Organization of Family Doctors WONCA树 态度 科学基础知识 医-患背景 （WONCA-Europe ） 6种核心能力与对应对应 体现现的12种全科医学特点 全科医生核心能力全科医学基本特征 1基层层保健管理能力首诊诊服务务,开放可及,面对对全部健康问题问题 协调协调 性服务务与病人维护维护 2以病人为为中心的照顾顾 能力 连续连续 性服务务 推动动病人授权权（empowerment） 以病人为为中心的服务务并关注就医背景 密切的医患关系 3解决具体临临床问题问题 的 技能 基于患病率、发发病率进进行临临床决策 早期未分化健康问题问题 的处处理 4综综合性服务务能力急性和慢性健康问题问题 的处处理 促进进与维护维护 服务对务对 象的健康 5社区为导为导 向的服务务能 力 对对社区健康尽责责 6提供全面整体服务务能力 生物-心理-社会问题问题 ，文化和现现存问问 题题 美国家庭医学毕业后教育 美国基层医生占医生总人数的比重 基层层医疗疗保健领领域医生合计计比重占40.4% 家庭医生/全科医生12.3% 社区普内科医生15.0% 社区普儿科医生7.5% 社区妇产科医生5.5% 美国家庭医学概况 1969年2006年 通科医生（GPs）人数58,00015,000 家庭医师师（FPs）人数075,000 家庭医学住院医师师培训项训项 目数 1475 家庭医学系或科的数量0113（约约占医学院校 的90%） 设设置医学生家庭医学临临床 见习见习 的学校数 0106 （106/126= 84%） n美国的家庭医生每日接诊20-30 位病人。 n独立开业，或小组行医；一般按服务项目收费 （Fee for Service）。 n多数家庭医生不承担守门人职责 “gate- keepers”。 n60% 的家庭医生提供医院服务。 n20% 的家庭医生提供产科服务。 n很少家庭出诊（home visit）。 n居民满意度高低不等，居民选择医疗服务和高技 术服务的自主性大。 表 全美医学院校临床见习期各科平均教学周数 课程名称平均周数开设学校数 1.内科学12.3126 2.外科学10.7126 3.儿科学7.6126 4.妇产科学6.9126 5.精神病学6.1126 6.家庭医学/社区医学5.9110 7.神经病学3.3 106 8.门诊服务6.6 43 在校医学生家庭医学本科教育 国外医学院校全科医学纵向整合教育模式 n医学知识融汇学习 n基础知识、临床技能、社会科学 n教学方式 n主动学习 n教学地点 n医院、社区 n毕业后教育 n住院医生培训 VITAL (vertical integration in teaching and learning) in general practice model 课程内容最低要求 家庭医学核心内容规规定的纵纵向课课程 人类类行为为和精神卫卫生规规定的纵纵向课课程 成人医学8个月（包括危重症照顾顾和医学亚专亚专科） 产产科照顾顾2个月 妇妇科照顾顾3.5周 外科病人的照顾顾 普通外科 外科亚专亚专科（泌尿外科、耳鼻喉科、骨科 、眼科） 2个月 根据实际实际安排的课课程，包括至少3.5周的骨科 和运动动医学 急诊诊照顾顾1个月 新生儿、婴婴儿、儿童和青少年照顾顾 4个月（包括门诊门诊和住院病人照顾顾和窘迫新生 儿照顾顾） 社区医学规规定的内容 老年病人照顾顾 规规定的内容（包括在医院、家庭医疗疗中心、 长长期照顾顾机构和居家照顾顾） 皮肤病病人照顾顾1.5周 影像诊诊断学根据实际实际安排的课课程 教学会议议规规定的纵纵向课课程 住院医师师科研与奖奖学金项项目要求参加 医疗疗管理1.5周 选选修课课程36个月 总时总时限36个月 美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求 nPatient Care 病人照顾能力 nMedical Knowledge 医学知识 nPractice-Based Learning and Improvement 基于 临床实践不断学习与改进的能力 nInterpersonal and Communication Skills 人际交 流技能 nProfessionalism 敬业精神 nSystems-Based Practice 基于医疗服务系统的实 践 the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) 美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求 医学评估体系（Miller，1990） Knows Shows How Knows How 表现 能力 实际工作 多选题 口试 OSCE 学档（ Portfolio） Does 知识 nRecord Review 临床记录资料的评审 nChart Stimulated Recall 病历诱导回顾（口试） nChecklist 检核表法（如是非题） nGlobal Rating 总体分级评分法（如按5等级，10级打分） nSP/OSCE（Objective Structured Clinical Examination） 标准化病 人和客观结构化临床考试 nSimulations adapted from Carraccio 2002 n加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2 年，但根据继续深造的需要,许多大学还延伸开 设可供选修的第三年培训项目或一年期的家庭 医学专科培训（fellowship）。 n这些培训计划的培训主题有很大的不同。有些 是针对住院医师个人的兴趣和需求，为提升其 相应的技能“量身定制”的培训。 n得到广泛认可的三个专科培训项目是急诊医学 专科培训、麻醉学专科培训和姑息医疗专科培 训。大多数家庭医学的专科培训时程是1年，但 也有些是2年，或更加灵活安排甚至不到1年。 加拿大多伦多大学家庭与社区医学系 Yves Talbot教授介绍他们的住院医师培训的教学 时数安排如下： n第一学年；家庭医学3个月，内科学2个月，妇 产科学2个月，儿科学2个月，急诊医学2个月， 选修1个月。 n第二学年：家庭医学3个月，内科学1个月，精 神病学1个月，外科学1个月，肌肉骨关节医学1 个月，老年医学1个月，选修2个月（如姑息照 顾）。 n家庭医学轮转的6个月均在家庭医疗服务机构与 场所进行，每周至少半天的家庭医学教学安排 贯穿于整个2年的教学计划中。 nTwo years total 共两年 nFamily Medicine continuous blocks 家庭医学持续性模块 nRanges from 10 13 months total 总长10-13个月 nRotational blocks (hospital based) 轮岗模块（医院进行） nCCU/ICU, Internal Medicine, ER, Surgery, Pediatrics CCU/ ICU，急诊室，内科，外科，儿科 nIntegrated experiences (during Family Medicine) 整合经验（家庭医学） nMaternity care, Hospital care, Palliative care, Care of the Elderly, Mental Health 产妇护理，医院护理，缓和/临终医疗，老人护理， 心理健康 阿尔伯塔大学（University of Alberta） 家庭医学住院医师培训 nRural based residency program 农村住院医生培訓项目 nSpend 2 full years in rural and regional centres在农村或地 区中心工作2整年 nUrban program mandatory rural rotations 城市住院医生培訓项目- 强制在农村轮岗培訓 nMinimum requirement 2 months rural/remote 最少要求 - 在农村/偏远地区工作2个月 nUp to 5 months or more possible 最多可至5个月或更長 n2 year rotating Academic curriculum 2年轮岗的学术型家庭医学课程（即教学能力的训练） nMonthly Academic Days 每月学术日 nCase based small group, ethics, journal discussion and exam preparation 基于案例的小组，醫德，期刊讨论以及考试准备 nLarge group lectures 大组讲座 nOrganized by residents and faculty 由住院医师和教员组织 nPractice Management 診所管理 nProcedural skills 临床操作技能训练 nTwo day Evidence Based Medicine Workshop 两天的循证医学研讨会 nMonthly critical appraisal of papers 每月对学术文章的批判性评价 nJournal Club 期刊俱乐部 nPractice Quality Improvement Project 行医质量提升项目 nRegular literature updates 定期文献更新 循证医学教学循证医学教学 nCommunication Skills 溝通技能 nCoaching and feedback 指导和反馈 nSmall group workshops 小组讨论会 nStandardized patient interviews 标准化的病人訪談 nBreaking bad news, difficult patients 坏消息，困难的患者 nBioethics, professionalism, reflective practice and boundary issues 生命伦理道德，专业性，反思性 实践和醫生/病人界限问题 nMonthly practice exam questions 月度考试科目练习 nPractice Simulated Office Oral exams 模拟练习口语考试 nBenchmarking/In-training exam 基准/在培训中的 考 试 nAmerican Family Practice Board exam 美国家庭医疗专科委员会考试 nLong continuous blocks of Family Medicine 家庭医学的长期持续性培訓模块 n“Continuity clinics” throughout the 2 years 贯穿这2整年的持续性的診所门诊服务 nEstablish patient panels 建立病人小组 nPatients can book follow up with residents 病人可与住院医师预约跟进治疗 nIncreasing responsibility of care 逐步加强医疗服务的责任 持续性服务 nMost clinical experience is with Family Medicine teachers in FM settings 大部分临床经验是在家庭医学环境,与 家庭医学的教师一起 nCommunity based clinics社区诊所 nCommunity hospitals 社区医院 nRural communities 农村社区 nOur Faculty members plan and implement the program 由本系的教师进行规划并执行培训项目 nExperiences are relevant to Family Medicine 积累的临床经验均要与家庭医学相关 nCompetency Based System 基于能力的评价系统 nElectronic portfolio 电子培训记录 nDaily feedback on performance 每日的绩效反馈 nRotation evaluations 轮岗培训的评估 nRegular progress reports 定期进展报告 nProgram duration is flexible 项目培训期灵活 陈述病人状况的基本要求 1病人的姓名、年龄、性别。 2就诊日期。 3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、 进行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （2）当时告知病人是什么原因？ （3）当时是如何治疗的？ 加拿大McMaster 大学 参见：循证医学 实践和教学詹思 延主译。北京大学 医学出版社，2006 5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到 主诉评价或治疗的其他疾病既往史。 6那些疾病是如何治疗的？ 7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的） 8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的） 9病人的： （1）想法；（认为自己患了何病？） （2）关心；（担心什么？） （3）期望。（想象自身将会发生什么？） 10就诊时的情况： （1）急性和/或慢性疾病？ （2）主诉的严重程度？ （3）需要何种帮助？ 11有关的体格检查结果。 12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断， 如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等 选择和解释诊断试验） 13用一句话简练地概括问题是什么？ 14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？ 15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？ 17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结 局等）？ 18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理 可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜 的治疗方案和可接受的成本） 19你将如何监控治疗？ 20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解 病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因 或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险 因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、 诊断疾病？） 澳大利亚全科医学毕业后教育 一、学校全科医学教育 n澳大利亚有11所医学院校，担负全国医学人才培 养的任务，每年招生约1200人。大部分学生来源 于优秀的高中毕业生，少数来自其他大学攻读第 二学位。 n学制6年，主要学习基础和临床医学知识，此阶段 部不分专业，完成6年医学学习，考试合格后进入 医院见习1年方可毕业。 n学生们在毕业之前，需要参加时间不等（6-8周） 的城市和乡村全科医学实习，因此，在澳大利亚 ，所有的医生(包括专科医生)，在学校期间都具有 了一定的全科医学知识，了解全科医学的基本内 容和全科医疗的主要特点。 二 、全科医学毕业后教育 皇家澳大利亚全科医师学院(The Royal Australian College of General Practitioners，简称RACGP)是澳 大利亚全科医生培训和管理的学术机构，是目前 政府认可的唯一全科医生培训机构。它的任务是 培养高素质的全科医生。它创立于1973年，1974年 首次招生，迄今有27年的全国性培训历史。该学 院注重对学员的强化训练，采用一对一指导方式 ，强调在社区中培训,训练场所通常设在私人开设 的全科医生诊所。政府对RACGP的培训直接提供 资助。 申请全科医师培训资格的条件： n学生首先要完成5-6年的医学本科教育。毕业后， 学生们要以实习生身份在公立医院带薪工作1-2年 ，之后，如果要想参加全科医生培训，可以向 RACGP提出申请，被纳人RACGP培训计划的学生 才有可能成为注册全科医生。 n在 RA CG P之下，澳大利亚共有22个区域性的培训 划11中心，主要负责选择、评估、认证全科医师实 习医院，同时负责区域内全科医师实习的医院和 诊所的选择和配对，同时也肩负着对各实习点全 科医师培训质量管理。 n全科 医 生培训是3年全日制培训，按照 RACGP培训大纲进行训练，教学以医院和社 区为背景。其核心课程安排科室轮转及时间 与美国、加拿大等国相似。 n第1年是医院内培训，要符合RACGP认可的 不同岗位轮转的最低实习要求。 n第 2年 的培训包括： （1）6个月的基本训练 （2）6个月的高级训练 澳洲病人就诊问题的诊断模式 The diagnostic model for a presenting problem John Murtagh五步诊断法 n1. 什么是最可能的诊断？ What is the probability diagnosis? n2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ What serious disorders must not be missed? n3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲点)? n4. 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？（如抑郁 症、糖尿病、贫血、药物引起的问题、甲状腺疾病、泌 尿系感染、脊柱问题） Could this patient have one of the masquerades in medical practice? （masquerades，伪装， 故意的或非故意的） n5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？ Is this patient trying to tell me something else? 澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007 举例：打嗝症状鉴别诊断 （1）按发生概率考虑最可能的诊断是： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 （2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺 部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症，脑血管意外 慢性肾功能衰竭 （3）易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 罕见：突然的温度变化、颈部囊肿和血管异常 （4）有否能伪装其他病情的疾病？ （masquerades check） 药物引起的问题 脊椎功能障碍 （5）还需考虑其他问题 病人的情感因素 斯堪的纳维亚各国全科医学毕业后教育全科医学毕业后教育 （瑞典、挪威、丹麦、冰岛） The Scandinavian model n全科医师按合同管理 1500 位病人。 n多以 2 6人集体行医。 n实行守门人制，严格限制专科医生的利用 。 n混合付费机制：按人头预付制（ capitation）, 按服务项目收费，病人共 担费用（co-payments） n由地方或地区统一管理，投入有保障。 The Scandinavian model n全科医学毕业后教育： 4-6 年，多数时间在门 诊机构培训。 n继续职业发展 CPD (Continuing Professional development) 要求严格，包括 practice based discussion groups。 n所有国家的全部医学院校都有全科医学系（GP depts）。 n科学研究居中等水平。 n居民满意度高 古巴全科医学毕业后教育古巴全科医学毕业后教育 n古巴2006年卫生总费用占当年GDP的7.7；人均卫生 费用362美元，个人支出占8.4%，政府支出91.6%（ WHO）。2003年古巴每千人拥有6名医生，其中2.9人 是家庭医生；每千人拥有7.l名护士。 2007年古巴总人 口1126.8万；60岁以上人口占16%；期望寿命78岁=美 国；2007年5岁以下儿童死亡率() 中国26，古巴6， 美国7 n中国2006年卫生总费用占当年GDP的4.6% ，人均94美 元；个人支出占59.3%，政府40.7%； n美国卫生总费用占当年GDP的15.3；人均卫生费用 6719美元，个人支出占54.9%，政府支出45.1%； n英国卫生总费用占当年GDP的8.2；人均卫生费用 3332美元，个人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO ） 古巴的全科医学模式特点 n提供综合性服务。 n一名全科医师照顾600-800名居民。 n转诊病人不是去医院，而是去多科门诊部（ polyclinics）。 n在居民区个体独立开业（配有护士），方便居 民。 n由政府发工资，政府免费提供单元公寓。 n重视产前照顾和儿童保健。 n全部全科医师都承担许多家庭出诊服务。 n在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年 的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科 医生后才有机会转作专科医生。 n全部医学院（20所）都设置了全科医学 系。 n古巴的全科医疗服务中大力开展另类医 学服务，特别是中药和针刺治疗很普及 ，举世闻名。 n很少开展科学研究工作，但强调承担国 际任务。 n公众满意度高。 日本全科医学毕业后教育 The Japanese model n全科医师服务类型不尽相同, 常被称做个人医 生 （personal doctor or Kakaritsuke-I）, 多接受过亚专科培训（ sub-specialty trained） n独立开业 (older) 或 在社区医院开办的诊所 (younger); 其他：学校诊所、职业病医生 n每日接诊 30-80 位病人 n未建立首诊制，病人可以到各级医院就诊。 n多开展超声波、内镜检查，经常家庭出诊和护 理院（nursing home）出诊服务 n不提供妇产科服务 n按服务项目收费 The Japanese model n超过50% 医学院校设立了全科医学系 ，但 依然缺少师资 ，全科医疗服务模式有待建 设。 n全科医疗门诊带教经验不足。 n近来国家规定全部医学毕业生必须完成2年 临床轮转（rotating internship）才能做 医生，其中至少有3 个月的 “community medicine”。 n发展全科医学毕业后教育(4-6年)。 n尚未得到政府的认定 certification。 从需要出发发，将个人发展目标与学科梯队发展目标协 调一致，追求团队的持续专业/职业发展 世界医学教育联合会已将继续医学教育（ CME , Continuing Medical Education Continuing Medical Education ）更名为 持续专业发 展(CPD , ContinuContinuinging professional development professional development) 持续专业/职业发展（ CPDCPD ）是不断的学习