第八版外科学 胰腺疾病.ppt

外科学外科学 胰腺疾病 刘新刚 内蒙古民族大学第二临床医学院 解剖生理概要解剖生理概要 第43章 胰腺疾病 第43章 胰腺疾病 第43章 胰腺疾病 切开后腹膜向左牵开十 二指肠及胰头部 胰十二指肠背面结构 胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等 胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、 内分泌功能内分泌功能 第43章 胰腺疾病 胰腺炎胰腺炎 * * 急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 第43章 胰腺疾病 （一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis 第43章 胰腺疾病 病病 因因 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰腺缺血 感染 特发性胰腺炎 第43章 胰腺疾病 在正常情况下不产生自身消化的原因在正常情况下不产生自身消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。 第43章 胰腺疾病 发发 病病 机机 制制 胰腺消化酶异常激活后 对本器官及其周围脏器产生消化作用 “自我消化”作用 第43章 胰腺疾病 胰酶激活 胆汁返流 十二指肠液反流 自我消化自我消化 弹性蛋白酶破坏弹性 组织胰腺充血出血 磷脂酶A激活细胞膜 的磷脂，使卵磷脂 转变成溶血卵磷脂 ，引起胰腺和胰周 组织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解 坏死，并与钙离子 结合形成皂化斑， 可使血钙降低 第43章 胰腺疾病 酒精 刺激作用 胰腺大量分泌 Oddi括约肌痉挛 直接损伤腺泡细胞 胰腺损伤 胰酶激活胰酶激活 欧美发病原因 第43章 胰腺疾病 胰腺血液循环障碍 胰腺组织坏死 重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活性 物质有关 后后 期期 合并感染 多器官功能衰竭 第43章 胰腺疾病 病病 理理 急性水肿型胰腺炎（胰体尾多 见） 局限性或弥漫性水肿、被膜紧 张充血、变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度 出血及局灶性坏死 第43章 胰腺疾病 急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿 第43章 胰腺疾病 临临 床床 表表 现现 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征、 发热、黄疸、 Cullen征、休克 第43章 胰腺疾病 诊诊 断断 1.1.临床表现临床表现 2.2.实验室检查实验室检查 3.3.影像学检查影像学检查 第43章 胰腺疾病 实验室检查实验室检查 胰酶测定胰酶测定: : 血淀粉酶血淀粉酶- -高于高于100 U/L,100 U/L,发病后发病后2 2小时小时 开始升高开始升高,24,24小时达高峰小时达高峰, ,持续持续4-54-5天天. . 尿淀粉酶尿淀粉酶- -高于高于460 U/L,460 U/L,发作后发作后2424小时小时 升高升高, ,可持续可持续1-21-2周周. . 第43章 胰腺疾病 血常规血常规: :白细胞升高白细胞升高 电解质电解质: :低钙低钙( (病后病后2-32-3天天) )等等 血气分析血气分析: :ARDSARDS表现表现 诊断性穿刺诊断性穿刺: :腹水淀粉酶水平升高腹水淀粉酶水平升高 培养药敏涂片培养药敏涂片 第43章 胰腺疾病 诊断诊断: :CTCT检查示正常胰腺检查示正常胰腺 第43章 胰腺疾病 急 性 胰 腺 炎 CT 第43章 胰腺疾病 增强增强CTCT的意义的意义 第43章 胰腺疾病 超声检查 第43章 胰腺疾病 非手术治疗非手术治疗 禁食,胃肠减压 防止休克 解痉止痛 抑制胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素 第43章 胰腺疾病 手手 术术 治治 疗疗 手术治疗指征手术治疗指征: : 继发性胰腺感染 合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化 手术方式手术方式: : 灌洗引流、坏死组织清除、 规则性胰腺切除、三造瘘 目的：目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织 对胆源性胰腺炎对胆源性胰腺炎: :ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻 第43章 胰腺疾病 （二）慢性胰腺炎二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作 上腹痛 检查异常等 病期应在半年以上。 第43章 胰腺疾病 病病 因因 国外-饮酒 国内-胆道疾病 营养不良、中毒等 胰腺萎缩、变硬 胰管结石 胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞 破坏、纤维增生、导管狭窄 病病 理理 症症 状状 腹痛是最常见的症状，呈反复发作 食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现 诊诊 断断 病史、 典型临床表现及特殊检查 实验室检查实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。 镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌 纤维。 尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。 影像检查影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整 、腺体肿大或缩小，胰石，胰管 扩张或呈分段不规则扩张，胰腺 囊肿等。 内镜逆行胰胆管造影：胰管粗 细不规则，胰石或囊肿；胆石或 胆总管改变。 X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CTCT 胰腺肿大或缩小，边缘不清， 密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。 非手术疗法非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持 第43章 胰腺疾病 手术疗法手术疗法 目的减轻疼痛目的减轻疼痛 保留胰腺功能保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰腺切除 第43章 胰腺疾病 胰腺肿瘤 第43章 胰腺疾病 1.胰腺囊肿 1.1胰腺假性囊肿 1.2其他胰腺囊肿 2.胰腺癌和壶腹周围癌 2.1胰腺癌 2.1.1临床表现 2.1.2实验室检查 2.1.3影像学检查 2.1.4治疗 2.2壶腹周围癌 3.胰腺内分泌肿瘤 3.1胰岛素瘤 3.1.1临床表现 3.1.2诊断 3.1.3治疗 3.2胃泌素瘤 目录目录 第43章 胰腺疾病 1.1胰腺假性囊肿 囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变 多继发于胰腺炎或上腹部外伤后 主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状 BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系 第43章 胰腺疾病 手术适应证 出现出血、感染、破裂、压迫等 并发症 囊肿直径6 cm 保守治疗时囊肿无缩小反而增大 多发性囊肿 囊肿壁厚 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄 第43章 胰腺疾病 手术方式 内引流术 外引流术 胰腺假性囊肿切除术 Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第43章 胰腺疾病 1.2胰腺其他囊肿 先天性胰腺囊肿 胰管系统先天性畸形所致 内壁衬覆柱状、立方上皮 首选手术治疗 潴留性囊肿 后天获得的胰腺真性囊肿 继发于胰管阻塞 首选手术切除 Sabiston textbook of surgery 18th edition 第43章 胰腺疾病 2.1胰腺癌 发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差 90为导管细胞腺癌 Sabiston textbook of surgery 18th edition 第43章 胰腺疾病 Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第43章 胰腺疾病 Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第43章 胰腺疾病 Manuel Hidalgo.NEJM. 2010 Apr 29;362(17):1605-17. 第43章 胰腺疾病 2.1.1临床表现 上腹疼痛、不适 黄疸 消化道症状 消瘦和乏力 其他 第43章 胰腺疾病 2.1.2实验室检查 CA19-9 CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可 有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性 术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正 常的情况下测得才具有临床意义 胰腺内、外分泌功能检查异常 胆红素升高、胆管酶异常 第43章 胰腺疾病 2.1.3影像学检查 胰腺CT 胰腺薄层扫描及三维重建 动脉期、门脉期、静脉期 术前可切除性评估 首选影像学检查手段 第43章 胰腺疾病 门脉期门脉期 动脉期动脉期 静脉期静脉期 第43章 胰腺疾病 胰管重建胰管重建 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 重建重建 腹部动脉重建腹部动脉重建 第43章 胰腺疾病 可切除性胰腺癌 无远处转移 腹腔动脉、SMA、肝A 周围有清晰的脂肪界线 门静脉、SMV通畅无受累 T SMV SMA 第43章 胰腺疾病 可能切除性胰腺癌 无远处转移 肿瘤紧贴或包绕SMV、门静 脉但不累及相邻动脉，SMV 、门静脉可切除及重建 腹腔干未受累 肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围 180 T SMV SMA 第43章 胰腺疾病 不可切除性胰腺癌 胰头病变胰体病变胰尾病变 远处转 移 肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围180 SMV/门静脉阻塞不可重建 腹主动脉受累包绕 淋巴结转移范围大于手术可切除范围 第43章 胰腺疾病 SMV SMA SMA包绕 180 不可切除性胰腺癌 第43章 胰腺疾病 腹腔动脉包绕腹腔动脉包绕 SMASMA闭塞闭塞 不可切除性胰腺癌 第43章 胰腺疾病 MRI/MRCP 增强核磁可以用于对CT造 影剂过敏等患者 MRI作为CT的补充，更好 的诊断胰外病变 MRCP能显示胰、胆管梗阻 的部位、扩张程度，具有 无创性，多角度成像，定 位准确，无并发症等优点 第43章 胰腺疾病 PET/CT 在高危患者中，可在 常规胰腺CT检查后考 虑使用PET/CT扫描， 以便检出胰腺外的转 移灶 PET/CT不能代替胰腺 CT 第43章 胰腺疾病 内镜超声（EUS） 评估大血管受侵犯程度，可用 于胰头癌TN分期，作为评估肿 瘤可切除性的可靠依据 ERCP 显示胆管和胰管近壶腹侧影像 或肿瘤以远的胆、胰管扩张的 影像，可同时术前减黄 第43章 胰腺疾病 2.1.4.1胰头十二指肠切除术 根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法 胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 探查 切除胆囊和处理胆道 切断胃远端、空肠和胰腺 切除胰腺钩突 消化道重建 胰头十二指肠切除范围胰头十二指肠切除范围 第43章 胰腺疾病 探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系 明确肿瘤有无转移 Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第43章 胰腺疾病 切断胃远端切断胃远端 缝扎胃十二指肠动脉缝扎胃十二指肠动脉 横断胰腺，处理胆道横断胰腺，处理胆道 Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第43章 胰腺疾病 处理胰腺钩突 逐一缝扎胰钩小静脉 若胰钩小静脉或门静脉壁 破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤 维组织 或紧贴肠系膜上动 脉断胰钩 Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第43章 胰腺疾病 消化道重建 没有一种吻合方式适合于所有病人 使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的 发生率 胰腺空肠吻合术胰腺空肠吻合术 胰胃吻合术胰胃吻合术 第43章 胰腺疾病 主要并发症 胰瘘-最常见的并发症和最重要的致死因素 腹腔内出血 消化道出血 感染性并发症 胆瘘 术后胃排空障碍及胃肠功能不全 术后胆管炎 第43章 胰腺疾病 胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍 A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案 B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间 C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生 素、生长抑素类似物、入ICU治疗 Sabiston textbook of surgery 18th edition 第43章 胰腺疾病 腹腔内出血 胃十二指肠动脉残端 门静脉属支及肝动脉分支 肠系膜上静脉属支 肠系膜上动脉分支 胰腺断端及胰肠吻合口 胆囊窝 胃肠吻合口 腹膜后术野 Sabiston textbook of surgery 18th edition 第43章 胰腺疾病 2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术 适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者 术后生存期与Whipple手术相似 缩短手术时间，减少术中出血 增加术后胃溃疡和胃排空障碍 Dineen SP et al HPB Surg. 2008;2008:719459. 第43章 胰腺疾病 2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗 姑息性手术 术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛 辅助治疗 化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗 放疗：术中放疗；适形调强放疗 新辅助治疗 吉西他滨、5-FU为化疗一线用药 第43章 胰腺疾病 2.2壶腹周围癌 壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌 恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高 梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶 腹周围癌的鉴别 可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好， 5年生 存率可达4060 第43章 胰腺疾病 3.1胰腺内分泌肿瘤 来源于胰腺多能神经内分泌干细胞 有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等 血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤 少见病 易误诊 治疗效果好 第43章 胰腺疾病 3.1.1胰岛素瘤 占胰岛细胞肿瘤的7080，90 以上胰岛素瘤 是良性、单发的，女性多见 胰头、体、尾三部的发生率基本相等 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系 胰岛素瘤 胰腺细胞 胰岛素 血糖 低血糖症状 第43章 胰腺疾病 3.1.1.1临床表现 Whipple三联症 空腹或劳累状态下出血低血糖症状 发作时血糖0.3） 72-hr/48hr的饥饿试验 OGTT试验 OGTTOGTT试验试验 第43章 胰腺疾病 3.1.1.2诊断：定位 非侵入性检查： B超:1570