外科学 第八版 甲状腺疾病.ppt

外科学外科学 甲状腺疾病 任国胜 重庆医科大学附属第一医院 教学大纲要求 一、目的要求 熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证。 熟悉甲状腺机能亢进症的外科治疗原则，术前 准备及术后并发症处理。 熟悉甲状腺癌的病理分类、临床表现和治疗原 则。 二、重点、难点 甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治 。 甲状腺癌不同病理类型的特点和治疗原则。 第14章 甲状腺疾病 甲状腺外科先驱者 Theodor Kocher（1841-1917） 瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外科发 展的先驱。获得1909年诺 贝尔医学生理学奖。 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 解剖生理概要 形态位置 第14章 甲状腺疾病 甲状腺的被膜、血供及神经 解剖生理概要 第14章 甲状腺疾病 甲状腺淋巴引流： 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在 腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴 引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环 甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状腺峡 部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注 入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回流直接注 入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入 胸导管。 解剖生理概要 第14章 甲状腺疾病 颈部淋巴结分区： 1991年美国耳鼻喉 头 颈外科协会建议颈部淋巴结 分为6区，2002年美国癌症 联合会（AJCC）增加第 区,即上纵隔淋巴结。 解剖生理概要 第14章 甲状腺疾病 调节甲状腺 激素分泌的反馈 系统 TRH - 促甲 状腺激素释放激 素 TSH - 促甲 状腺激素 + = 促进 - = 抑制 下丘脑 垂体前叶 甲状腺 血液 T4 T3 +TRH +TSH T4/T3 增高 T4/T3 降低 + 甲状腺的主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素 调节机制 解剖生理概要 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 一、【病因】 （一）甲状腺素原料(碘)缺乏 （二）甲状腺素需要量增高 （三）甲状腺素合成和分泌的障 碍 单纯性甲状腺肿 第14章 甲状腺疾病 二、【临床表现】 （一）女性多见，一般无全身症状 （二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下 活动 （三）周围器官压迫症状 （四）继发甲亢或恶变 单纯性甲状腺肿 第14章 甲状腺疾病 三、【诊断、治疗原则】 诊断 临床表现 治疗原则 （一）生理性甲状腺肿，可不给于药物治疗 （二） 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素 或优甲乐 （三）手术治疗，指征： 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 甲状腺功能亢进（甲亢）概念 甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌 的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺 素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为 主要特征的疾病总称。 甲状腺功能亢进的外科治疗 第14章 甲状腺疾病 原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性 甲状腺肿、Graves病等。 继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等 高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等 甲亢分类 甲状腺功能亢进的外科治疗 第14章 甲状腺疾病 临床表现 症状： 1.性情急躁、容易激动、失 眠、两手颤动 2.怕热、多汗、皮肤潮湿 3.食欲亢进但却消瘦、体重 减轻、无力、易疲劳 4.心悸、脉快有力、脉压增 大 5.内分泌紊乱（如月经失调 ） 甲状腺功能亢进的外科治疗 体征：甲状腺肿大+眼部体征 第14章 甲状腺疾病 诊断：临床表现+辅助检查 诊断 1.基础代谢率概测（basal metabolic rate,BMR) 第14章 甲状腺疾病 2.甲状腺吸碘率测定 20 40 60 80 24h4 2 6 100 时间 20 40 60 80 24h 甲状腺功能亢进 正 常 甲状腺功能减退 426 100 时间 甲状腺吸碘率（） 甲 状 腺 吸 131I 率 ：2小时25%， 24小时50% 3. 血清中T3和T4含量增高 第14章 甲状腺疾病 手术是治疗甲亢的主要方法之一 甲状腺功能亢进的外科治疗 第14章 甲状腺疾病 目 的：降低基础代谢率 药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服 B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂 C.服用受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂 甲亢手术前准备 甲状腺功能亢进的外科治疗 第14章 甲状腺疾病 碘剂注意事项 l碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解 ，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流 量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。 l常用碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开 始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持 此剂量，以两周为宜。 l凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲 状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮 存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可 重新出现，甚至比原来更为严重。 第14章 甲状腺疾病 手术方式：甲状腺次全切除术 必须保留两叶腺体背面部分 切除过多 术后易发生 甲功低下 切除过少 术后甲亢 易复发 甲状腺功能亢进的外科治疗 第14章 甲状腺疾病 甲状腺手术主要并发症及处理 1. 术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软 化、神经损伤） 2. 喉返损伤 3. 喉上神经损伤 4. 甲状旁腺功能减退 5. 甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂口服 或静脉注射、心得安、激素氢化可的松） 甲状腺功能亢进的外科治疗 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 甲状腺炎 临床表现诊 断治 疗 亚急性甲状腺炎 又称De Quervain甲状腺 炎 颈前肿块和疼痛 ；多见于3040 岁女性 上呼吸道感染史。 早期BMR增高，T3 、T4增高，吸碘率 降低。（分离现象 ） 波尼松治疗 慢性淋巴细胞性 甲状腺炎（桥本 甲状腺炎 Hashimoto） 甲状腺肿合并甲 状腺功能减退； 多见于30-50岁女 性。 甲状腺肿大，BMR 低，T3、T4降低， 吸碘率降低。血清 TPOAb和TgAb升高 小剂量优甲 乐或甲状腺 素片 亚甲炎和慢甲炎的临床特征比较 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 【临床表现】 最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女。 颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍 硬，边界清，表面光滑。 多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所 至。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难 区别。 甲状腺腺瘤 第14章 甲状腺疾病 【治疗】 手术为主 手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜 切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分(腺瘤小)切除术 注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查 传统手术微创手术完全腔镜手术 甲状腺腺瘤 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 乳头状癌 约占成人甲状腺癌的 60%和儿童甲状腺癌的 全部。 多见于3045岁女性 常有多中心病灶，约 1/3累及双侧甲状腺。 颈淋巴结转移早、常见 。 分化好，恶性程度低， 预后好。 甲状腺癌 【病理类型】 第14章 甲状腺疾病 滤泡状癌 约占20%，常见于50岁左右 中年人。 有侵犯血管倾向，血运转 移为主：肺、肝、骨、中 枢神经系统。 颈淋巴结转移：少，10% 分化较好，恶性程度中等 ，预后较乳头状癌差。 乳头状癌和滤泡状腺癌统 称为分化型甲状腺癌。 【病理类型】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 未分化癌 约占15%，多见于70岁左 右老年人。 颈淋巴结转移：早， 50% 。 局部侵润：气管、喉返神 经食管等。 血行转移：易，肺、骨等 。 分化差，恶性度高，预后 很差，平均存活36个月 ，一年存活率仅5%15% 。 【病理类型】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 髓样癌 仅占7%。 来源于滤泡旁降钙素 (calcitonin)分泌细胞(C 细胞)。 可经淋巴和血行转移 。 恶性程度中等，预后 不如乳头状癌，但较 未分化癌好。 甲状腺癌 【病理类型】 第14章 甲状腺疾病 1.甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状 腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。 【临床表现】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 2.压迫或侵润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移 位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管 时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引 起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。 【临床表现】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 3.颈淋巴结肿大：分化型甲状腺癌颈淋巴结转移率 高，区域分布广泛为其最主要的特点，最易累及的 区域是、和。 区转移率最高。 【临床表现】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 4.远处转移表现：肺、骨 【临床表现】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 【诊断】 临床表现 B型超声等辅助检查 细针穿刺细胞学检查 血清降钙素测定 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 超声影像恶性结节特征 1.结节内多为等回声和低回声，特别是以低回声为主 2.结节病变周围边界不清，无完整的晕环，系恶性 肿瘤浸润生长所致 3.结节形态不规则 4.结节内钙化灶：微钙化（1100um的强光点）、弧形钙化（结节表 面圆环形或弧形强光带后伴声影）甲状腺癌性结节 的微钙化特异性较高 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 CT、MRI检查 甲状腺MRI表现 甲状腺CT表现 第14章 甲状腺疾病 细针穿刺细胞学检查 乳头状癌 髓样癌 未分化癌 滤泡状癌 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 分 期 分化型甲状腺癌 髓样癌未分化癌 44岁及以下45岁以上 期 任何TNM0T1N0M0T1 N0 M0 期 任何TNM1T2或T3N0M0T2 N0 M0 期 T3N0M0，T1-3N1aM0T2-3 N0-1a M0 期 A期 T4a N0-1a M0， T1- T4a N1b M0 A期 T4a N0-1a M0，T1-4a N1bM0 A期 T4a N0-1a M0 B期 T4b 任何N M0 B期 T4b 任何N M0 B期 T4b 任何 N M0 C期 任何T N M1 C期 任何T N M1 C期 任何T N M1 【临床分期】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 1.手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之 一 1）切除甲状腺病灶 最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除 指征：无颈部有放射史 无远处转 移 无甲状腺外侵犯 无其他不良病理类型 肿块直径小于1cm 【治疗】 满满足以上 所有条件者 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 最大切除范围：全甲状腺切除 指征：颈部有放射史 已有远处转移 双侧癌结节 甲状腺外侵犯 肿块直径大于4cm 不良病理类型 双侧颈部多发淋巴结转移 明确的甲状腺癌 ，有以上任何一 条指征者 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 2）和颈淋巴结清扫 最小范围：中央区淋巴结清扫 临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和淋巴结 转移的范围可选择以下手术方式： 改良颈淋巴结清扫 根治性颈淋巴结清扫 扩大根治性颈淋巴结清扫 择区性颈淋巴结清扫 【治疗】 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 2.放射性核素治疗131碘，适用分化型甲状腺癌术后 ，远处转移。 3.内分泌治疗 服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、 左甲状腺素） 4.放射外照射治疗 未分化甲状腺癌。 甲状腺癌 第14章 甲状腺疾病 病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌 年龄2040岁、儿童50岁左右中年老年 性别女性、儿童多见女性偏多男女相近男女相近 转移途径淋巴血行为主淋巴、血行淋巴、血行 恶性程度较低中度中度高度 临床表现 单发，质硬不平、活 动受限的肿块，晚期 可有气管、食管受压 症状 肿块硬、边 界不清，发 展较快 有家族史，产生 降钙素，有低血 钙的表现 浸润广泛，生长 迅速，甚至先有 颈、肺转移 治疗手术根治手术、放疗手术放疗 预后良好较差尚可极差 发病比率70%15%少见 510% 各种类型甲状腺癌的比较 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 1 4 良性多发结节甲功正常者，试用甲状腺制剂 治疗，无改善者考虑手术 甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性 病人，应尽早手术 细针抽吸细胞学检查，结合核素扫描 和试验性治疗决定是否手术 2 3 如术中冰冻切片报告为良性病变，而术后石蜡切片报告 为癌时，应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗 甲状腺结节诊断和处理原则 第14章 甲状腺疾病 第14章 甲状腺疾病 一、名词解释 分化型甲状腺癌：临床上甲状腺乳头状癌和滤泡状癌 ，因分化程度高，预后好，治疗相似，统称为分化型甲 状腺癌。 二、单选题 关于甲状腺癌的描述，下列哪项不正确 A乳头状癌是最常见的甲状腺癌 B滤泡状癌发展较迅速，属中等恶性 C未分化癌多采用同位素治疗 D髓样癌能分泌降钙素 E. 乳头状癌手术后常需同位素治疗，TSH抑制治疗 复习、思考题： 第14章 甲状腺疾病 三、填空题 1.甲状腺癌的病理类型包括_、_、_、 _。 （乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。） 2.甲状腺手术后呼吸困难和窒息的原因_、_、 _、_。（出血及血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、 双侧喉返神经 损伤。） 四、简答题 1.简述甲状腺手术后呼吸困难和窒息的原因 。 出血及血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷双侧喉返神经 损伤 复习、思考题： 第14章 甲状腺疾病 2.简述甲状腺结节在何种情况下要考虑甲状腺癌？ 甲状腺结节伴有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突