术后疼痛规范化处理学习.ppt

成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理 专家共识专家共识 背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上 市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。 相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分 地控制。 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺 有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 手术后疼痛是急性 伤害性疼痛 疼痛 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关 慢性疼痛 持续3个月以上 ，可在原发疾病 或组织损伤愈合 后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 术后慢性痛形成的 易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多 次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 术后疼痛对机体的 不利影响 短期不 利影响 增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌 梗塞的危险性 呼吸功能 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性 抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助 肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌系统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和 分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 心理情绪 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手 足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 长期不 利影响 慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 疼痛评估 疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估 视觉模拟评分法 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端 标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定 相应的位置。 无痛剧痛 数字等级评定量表 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛 无痛轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010 语言等级评定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛 Wong-Baker面部 表情量表 无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年 人、意识不清或不能用言语表达的患者。 治疗效果的评估 疗效评估原则： 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后 躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原 则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患 者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发 热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出 新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛 处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十 分满意 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 急性疼痛管理 组织概述 定义作用目标 急性疼痛管理组 (Acute Pain Service ，APS) 是指对手术病 人、分娩产妇或其他急 性疼痛患者进行治疗和 管理的组织或团队 治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度 和满意度 降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛 ，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理 功能 最大限度地提高生活质 量 急性疼痛管理组织的 运作方式 镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。 APS组成人员 麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。 APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。 疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表 副作用处理原则 术后镇痛观察记录表 时间(h)1369-1218243648 生命体征监测 血 压(mmHg) 心 率(次/min) 呼吸频率(次 /min) 脉搏血氧饱和 度(%) 体 温() VAS镇痛评分(0-10) 静息 运动 镇静状态评分(0-3) 副作用 恶心 呕吐 瘙痒 尿潴留 运动障碍 感觉障碍 注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3 为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ； 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常 术后镇痛药物配方 及给药记录表 药物配方 术前镇痛药物药物名称 剂量 给药方法 术后镇 痛配方 镇痛药药物名称 浓度和剂量 镇痛药药物名称 浓度和剂量 其他药物名称 浓度和剂量 术后镇 痛模式 负荷量(ml) 持续输注量 (ml/h) 冲击剂量(ml) 锁定时间 (min) 开始-结束治疗 时间 给药总量(ml) 给药记录 治疗药物给药时间 / 给药途径 镇痛配方的冲击 给药 其他镇 痛药 合用其 他药物 副作用 及其治 疗的药 物 PCA泵故障的原 因(时间)及处理 副作用处理原则 副作用处理原则 镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO2 90% (鼻导管给氧) 85% (无鼻导管) 循环 收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg 对症处理 脉搏率 140 次/min 或 50次/min 消除原因，对症处理 恶心、呕吐 VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒 抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或 脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用) ；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒 术后应用环氧化酶 抑制剂的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著 的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物， 但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍 有较好作用 主要 指征 注意 事项 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物 M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机 制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡 16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和 激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体 有激动作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕 、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。 曲马多 机制应用剂量副作用 曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多 前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多 (M1)是阿片受体的激动剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺 素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作用 两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并 提高了耐受性 曲马多有片剂、胶囊和 缓释剂等口服剂型 还有供肌肉、静脉或皮 下注射剂型 用于术后镇痛，等剂量 曲马多和哌替啶作用几 乎相当 与对乙酰氨基酚、环氧 化酶抑制剂合用效应相 加或协同 推荐剂量是手术结束前30 分钟静脉注射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛每24小 时剂量300-400mg， 冲击剂量不低于20-30mg ，锁定时间5-6min 恶心、呕吐、 眩晕、嗜睡、 出汗和口干 便秘和躯体依 赖的发生率远 低于阿片类药 物 阿片类药物 阿片类药物概述 阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理 阿片类镇痛药概述 机制分类 是治疗中重度急、慢性疼 痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神 经系统(脊髓及脑)的阿片 受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体 包括、和五型 ，其中和受体是镇痛相 关的主要受体 弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、 中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和 瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治 疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗 啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗 阿片类药物的应用 镇痛作用器官毒性封顶效应 常用给药 方法 单独应用 与其他非阿片类 镇痛药联用 强无无静脉给药可可 最大镇痛作用 不产生严重 副作用 平衡 阿片类药物常见 副作用及处理 副作用概述处理方法 恶心呕吐 抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药， 而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5- HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种 5-HT3受体拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5- HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼 等是较常用的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(8次/分或SpO290%) 躯体依赖 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反 应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全 身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、 腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 肌僵直 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类 药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张 副作用概述处理方法 肌阵挛 轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发 作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用 ，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。 可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性 肌松剂。 镇静与认知 功能障碍 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过 度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿 片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳 受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔 缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但 若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。 应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机 制而引起降温作用。 哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战 免疫功能 抑制 阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免 疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化 仍未确定 便秘，耐受 和精神依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术 后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见 副作用及处理 接上一张 局部麻醉药 局部麻醉药 机制 用于术后镇痛治疗 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药 布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱 “动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5 给药途径和给药方案 全身 给药 局部 给药 病人自 控镇痛 口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药 局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 多模式 镇痛 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 全身给药 口服给药肌肉注射给药 临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻 、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续 用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份 适用于门诊手术和短小手术术后单次给 药 优点 无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药 缺点 肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物 利用度不一 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间， 又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大、副作用明 显 重复给药易出现镇痛盲区 常用药物 对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制 药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及 对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物 的控、缓释制剂 NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康 、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡 的注射剂 注意事项 禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过35天 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易 出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并 发症 常用药物有NSAIDs(酮洛酸 、氯诺昔康、氟比洛芬酯、 帕瑞昔布)、曲马多和阿片类 (哌替啶、吗啡、芬太尼、舒 芬太尼)的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到 镇痛效应后，以维持量维持 镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值 变化，药物恒量输注的半衰 期不等，更主张使用病人自 控方法，达到持续镇痛和迅 速制止爆发痛 局部给药 局部浸润简单易行，适 用于浅表或小切口手术 如阑尾切除、疝修补术 、膝关节镜检术等 也可以切口长效局麻药 浸润，减少全身镇痛药 的用量。 局麻药中加入阿片类药 物，可增效镇痛作用并 延长镇痛时间。 适用于相应神经丛、神经干支配 区域的术后镇痛。例如肋间神经 阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁 神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、 股神经、坐骨神经和腘窝)等。 病人可保持清醒，对呼吸、循环 功能影响小，特别适于老年、接 受抗凝治疗病人和心血管功能代 偿不良者。 使用导管留置持续给药，可以获 得长时间的镇痛效果。 适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛 的控制。 其优点是：不影响神智和病情观察 ，镇痛完善，也可做到不影响运动 和其他感觉功能。 手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改 善冠状动脉血流量，减慢心率，有 利于纠正心肌缺血。 在下腹部和下肢手术，几乎可以完 全阻断手术创伤引起过高的应激反 应。 局部 浸润 硬脊膜外 腔给药 外周神 经阻滞 局部浸润推荐方案 常用持续外周神经阻滞 局麻药及用量 导管留置部位局麻药及用量 0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因 0.1%0.2%左旋布比卡因 肌间沟(臂丛)59mL/h 锁骨下(臂丛)59mL/h 腋窝(臂丛)510mL/h 腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h 大腿(坐骨神经、股神经)710mL/h 腘窝(腓总神经、胫神经)37mL/h 硬膜外术后镇痛的局麻药 和阿片药物配方 局麻药/阿片药 罗哌卡因0.10.2% 布比卡因0.1%0.125% 左旋布比卡因0.10.2% 氯普鲁卡因0.81.4% 舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL 吗啡2040 ug/mL 布托啡诺1020ug/mL PCEA方案 首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h 冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min 最大剂量12 mL/h 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后 中到重度疼痛 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 优点 基本要素 保证术后达到稳定的 、持续的镇痛效果。 静脉PCA时，对芬太 尼等脂溶性高、蓄积 作用强的药物应不用 恒定的背景剂量或仅 用低剂量 术后立刻给予，药物需 起效快，剂量应能制止 术后痛，避免术后出现 镇痛空白期 使用速效药物，迅速 制止爆发痛。一般冲 击剂量相当于日剂量 的1/101/12 保证在给予第一次冲 击剂量达到最大作用 后，才能给予第二次 剂量，避免药物中毒 负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间 PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分 01分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数/总按 压数比值接近1，没有采 用其他镇痛药物 镇痛疗效评估 最大镇痛作用最小副作用 副作用轻微或缺如 病人评价满意 良 好 PCA不同给药途径 静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA 英文缩写 PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用 适用于术后中、重 度疼痛 适用于静脉穿刺困难 的病人 适用于术后中、重 度疼痛 神经丛或神经干留置导管采用 PCA持续给药 常用药物 阿片类药(布托啡诺 、吗啡、芬太尼、 舒芬太尼、阿芬太 尼)和曲马多 吗啡、氯胺酮和丁丙 诺啡。哌替啶具有组 织刺激性不宜用于 PCSA 常采用低浓度罗哌卡因或 布比卡因等局麻药复合芬 太尼、舒芬太尼、吗啡、 布托啡诺等药物 0.2%罗哌卡因、0.1%0.125% 布比卡因、0.1%0.2%左旋布 比卡因 PCIA推荐方案 药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注 吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h 芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h 舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h 布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h 曲马多50100mg2030mg610min115mg/h 硬膜外术后镇痛的局麻药 和阿片药物配方 局麻药/阿片药 罗哌卡因0.10.2% 布比卡因0.1%0.125% 左旋布比卡因0.10.2% 氯普鲁卡因0.81.4% 舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL 吗啡2040 ug/mL 布托啡诺1020ug/mL PCEA方案 首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h 冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min 最大剂量12 mL/h 常用持续外周神经阻滞 局麻药及用量 导管留置部位局麻药及用量 0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因 0.1%0.2%左旋布比卡因 肌间沟(臂丛)59mL/h 锁骨下(臂丛)59mL/h 腋窝(臂丛)510mL/h 腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h