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中医诊断学中医诊断学 下篇下篇 诊断综合运用诊断综合运用 主讲：杨在纲 第十一章 诊断思路与方法 第一节 病情资料的综合处理 第二节 诊断思维的一般方法 第三节 主症诊断思路 第四节 证候诊断思路 第五节 疾病诊断思路 第一节第一节 病情资料的综合处理病情资料的综合处理 一、病情资料的完整性和系统性 完整性：病情资料尽可能完整、全面。不完整 或过于简单，则容易造成漏诊、误诊。 系统性：指病情资料的条理化。若杂乱无章， 主次不明，则难以下诊断结论。 措施：必须牢固树立整体审察的观念，四诊合 参，不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专 科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理，使之 条理清晰、主次分明。 二、病情资料的准确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响 因素有主观和客观两个方面： 主观因素：1、医生应防止主观性和片面性，避免先入为主 的主观臆或暗示；实事求是，对病情资料既不夸大，也不缩小， 分级量化尽量准确，不能含混，似是而非。2、由于受年龄、文 化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响，病人陈 述病情的准确程度有较大差异，出现不准、不全、不清、隐晦、 夸大等，医生应及时发现，积极引导、弥补。 客观因素：指疾病本身或难以客观表达，或隐藏而难以发现 ，或出现一些假象。采取措施：1、准确应用各种诊察方法，善 于分清病情的主次，透过现象看本质；2、合理运用现代医学有 关检查手段，以弥补直观感觉的不足。 三、病情资料的一致性程度 大多数情况下，病情资料（症、征、舌、脉等）所提示的 病理意义一致，病机统一，所主病证一致，即所谓“脉症相应” ，“舌脉相应”，“症舌相符”。说明病证不复杂，比较单一，容 易辨证。 然而有的时候，病与症并不一致，其临床意义各不相同， 体现出疾病的复杂性，它反映了疾病过程中的某些特殊规律。 其一、病情复杂。有多种病机同时存在。 其二、病情发展的特殊性，存在因果交替，标本相错，病 情发展不一致。 其三、治疗措施的影响。 应认真诊察，全面掌握病情，熟悉中医学理论，善于分析 思考，综合考虑，全面分析，正确从舍，从纷纭复杂的病情中 把握病证的本质。 四、病情资料属性分类 划分原则：病情资料在辨病辨证中的意义（作用） 和性质而定。 （一）、必要性资料 这类资料对病证的诊断是必备的，缺少这类资料就 不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主 要表现。例如：咳嗽之于肺咳病；高热之于阳明经证证 ；烦躁之于热扰胸膈证等。 但必要性资料并不是排他性资料，即并非该病证所 独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病；高热亦 见于温病气分证等各种里实热证；而烦躁亦见于各种热 证，乃热扰心神之表现。 （二）、特征（异）性资料 此类资料对某一病证的诊断具有确定性的 意义，即这种病情资料只见于该病、证，而不 见于其他病、证，但此类资料在该病证中又不 一定必然出现。例如：便蛔之于蛔虫病；盗汗 之于阴虚；往来寒热之于半表半里证；日晡潮 热之于阳明腑实证等。 另外，特征性资料还包括一些非特异性资 料的有机组合，使该组合对某些病证的诊断具 有特异性。例如：“ 四大症 ”之于阳明经证；恶 寒发热之于表证等。 （三）、偶见性资料 此类资料在病证中出现率低，可见可不见，诊 断意义不大。例如：少阳证之心烦、口渴、腹中痛、 胁下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛证之吐血、 衄血；肺气虚证之畏风易感冒等。 须注意的是，偶见性资料常提示病证病情的转化 ，故不可忽视。例如：上述心火亢盛见吐衄，乃热迫 血妄行之征；肺气虚见畏风易感冒，为卫外不固之候 ；若胃脘痛见黑便，则示络脉受损；年高者长期干咳 少痰，若见痰血，则有肺癌之可能。 （四）、一般性资料 该资料对任何病证的诊断既非必备，又非特 异，仅具有一般诊断意义。临床所见症状大多属于 一般性资料，单独出现时对任何病证的诊断意义都 不大，即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时 ，就具有诊断意义。例如：神疲、乏力、头晕、头 胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄 白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少 气、懒言等症组合在一起同时出现时，则提示为气 虚；若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思 睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现 时，则又为湿证之征。 （五）、否定性资料 这些资料对病证的诊断具有否定性意义，于病证 的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”，则否定风热 感冒和伤风感冒，一般情况下即为风寒感冒；若感冒 过程中“不恶寒”，则说明已不再是表证；若感冒“口不 渴”，说明不是风热感冒，多为风寒。可见阴性症状也 是病情资料的重要组成部分。 小结：小结：必要性资料和特异性资料是诊断病证的主 要依据；偶见性资料诊断意义不大，但常可提示病证 转化的可能性；一般性资料具有综合定性的意义；否 定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。 第二节第二节 诊断思维的一般方法诊断思维的一般方法 一、常用的诊断思维方法 （一）、类比法 即对比法，通过已知和未知之间的对比而明确诊 断的方法。临床只要发现病人的临床表现与我们掌握 的病、证的临床表现或诊断依据（或诊断要点）相符 合，即可诊断为该病、证。 在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。 如将具有 “动摇” 特点的证候，或具有游走性质的，均 归为 “风证”。 类比法是一种直接的对应思维主式，迅速而简捷 ，熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先 决条件。 （二）、归纳法 即归类法，对比较复杂的病情通过归类分析而明 确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的 基本要素（如病因、病位、病性、病势等）进行归类 ，或按病类进行区分，从而认识疾病的本质。 按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归 类，如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停；神疲 、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱 等为气虚功能减退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水 滑，脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食 少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡 脉弱，前三个症为脾气虚功能减退，后面的症是气虚 ，应用中医理论进行辨证分析，可知此证为脾气虚证 ；若该病人为女性，又见月经过多，崩中漏下不止， 则又应辨证为脾不统血证。 面对众多症候，如果遂一进行分析，必将杂乱无 章，不得要领，无所适从。因此该法是分析复杂证候 较好的方法。 （三）、演绎法 对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析 ，直到明确诊断的思维方法。 再如，根据脏腑的生理功能来推导其病理变化， 也是一种演绎法。 又如，临床上根据某一疾病的常见证型，选择其 中最符合患者病情的证作为诊断，也是一种演绎方法 。 （四）、反证法 即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法 。 （五）、模糊判断法 对众多不精确、非特异性的症状信息，进行模糊 的综合评判，从而明确诊断的思维方法。例如气虚、 血虚、湿阻等所表现的症状非常多，具有很大的模糊 性和不确定性，比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等 。根据中医相关理论及病证特点，求得近似的结论， 看似不够精确，但由于它是对各种信息进行了综合分 析后作出的评判，因而能从整体上认识事物的本质。 （六）、其他辨证思维方法 其他还有诸如预测法，即根据生理病理及病机演 变规律，预测疾病的变化和预测新的证型；试探法， 通过“诊断性治疗”来确诊病证。 二、诊断的思维线索 （一）、以主症为中心的思维线索（抓住重点） 诊法：以主症为中心进行临床资料的收集，有 利于诊法思路条理清楚，病情资料重点突出、主次 分明； 辨证：抓住主症，通过对主症的辨析，可确定 病变位置，提示诊断的大致方向。 （二）、全面分析以保证诊断正确（照顾一般） 综合分析，可经全面认识疾病的本质。结合主 症进行分析，对病证作出总体的判断。 （三）、特殊性症常是诊断的关键（掌握特殊） 某些症状对病证诊断具有特殊价值，是诊断的特 异性指标。 第三节第三节 主症诊断思路主症诊断思路 一、主症的诊断意义 主症是患者表现的最具有代表性 的主要症状和体征，通过主症可以了解 诊察和辨证的线索，在诊断中具有主导 作用。在围绕主症进行比较和相关分析 的思维中，通过对主症的辨析，常可确 定病位和病性。 例一： 咳嗽： 1、确定为主症：咳嗽明显，在病人的所有临床 表现中最为突出，病人最感痛苦。 2、咳嗽的辨析：如因受凉而起，病程短，咳声 重浊紧闷，为实；如病程日久，咳声清轻， 为虚。 3、伴随症状：有否咯痰及痰的性状；有否气喘 、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕（均为肺 系症状）；再次了解全身情说，有无寒热、 汗出、以及饮食、二便，舌象、脉象等的情 况，有关病史等。如此则诊察有序，线索清 楚，不致有重要遗漏，有利于辨证。 黄疸： 1、确定为主症：最易引起病人注意。 2、黄疸的辨析：根据色泽特征，辨其 为阳黄还是阴黄。 3、辨伴随症状：为湿热症状者为阳黄 ；属寒湿症状者为阴黄。 例二： 二、确定主症的方法 1、正确确定主症 主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体 征。主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟 练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态 度，尊重客观事实，实事求是，不可主观臆断。 2、明确辨别主症 对于已经确定的主症，须通过仔细观察，明确其 真实含义（主要是病位、病性等），以利于鉴别诊断 。 3、详审主症特征 主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程 度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。 三、围绕主症进行询查 1、询查伴随症状 主症的伴随症状，在病理上常与主症密切 相关，往往可以进一步提示主症的病因病机。 2、诊察全身其他症 诊察全身其他症状体征，作全面了解，以 免漏诊，遗误病情。临证之初，可参考“十问歌 ”内容进行。 3、作相关的检查 根据病情需要，作相关的现代医学检查， 包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查 。 四、围绕主症进行诊病 主症是疾病诊断的主要依据，中 医传统病名中有很多就是以症状作为 疾病名称的，其条件是这些症状所含 盖的病种较少，用其主症即可代表该 病，如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如 一个症状有众多病机，可能在十余种 甚至几十种疾病中出现，则不宜作为 病名。但如能明确主症，围绕主症进 行辨证，即可抓住重点，有利于疾病 的诊断。 五、围绕主症进行辨证 辨证即是在深入了解主症特征的基础上 ，结合兼症及其他相关临床资料如起病情况 、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分 析，并概括为某证的诊断思维过程。 以“发热”为例，根据其特点、兼症、舌 脉象，可以辨其病因、病位、病性和病势等 证候的本质。或为风寒表证，或为风热表证 ，或为伤风表证，或为里热炽盛气分证（阳 明经证），或为阳明腑实证，或为营、血分 证，或为阴虚内热，或为气虚发热，或为气 郁发热，或为暑热内郁，或为各脏腑之热。 第四节第四节 证候诊断思路证候诊断思路 一、辨证诸法的关系与特点 （一）、辨证诸法的特点及相互关系 八纲辨证：为辨证的纲领，从总体上反映 证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类 别。 病性辨证：是八纲寒热虚实辨证的深化 ，病因讨论邪气侵袭为病，与外感病辨证关系 更为密切；气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要 分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变 化，与内伤杂病辨证的关系更为密切。 脏腑辨证，经络辨证，六经、卫气 营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位 辨证的具体深化，在明确病位的基础上 ，以辨病性为主要内容。其中，脏腑及 经络辨证重点是从“空间位置”上辨别病变 所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂 病”的辨证；而六经、卫气营血和三焦辨 证则主要是从“时间层次”上区分病情的不 同阶段和层次，主要适用于“外感时病”的 辨证。 八纲辨证八纲辨证 表 里 寒 热 虚 实 阴 阳 脏腑辨证 经络辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 病因辨证 六淫辨证 阴阳虚损辨证 气血津液辨证 辨病位为主辨病性为主 内伤杂病 外 感 时 病 寒 温 湿 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 邪气侵留 空间位置 时间层次 正气失常 （二）、诸种辨证方法的运用 首先辨其是外感还是内伤，然后用八纲辨证初步 明确其他病位、病性。 内伤杂病：以脏腑辨证为主，结合气血阴阳等具 体内容进行辨证； 外感时病：选用六经、卫气营血、三焦辨证及六 淫（包括疫疬）辨证。感寒为主者用六经辨证；以温 热为主者，选用卫气营血辨证；以湿温为主者选用三 焦辨证。六经辨证中邪入三阴，病及脏腑气血，亦用 于内伤杂病辨证；三焦辨证亦可用作外感温热病邪辨 证的补充，临床亦有用作病位归类方法者。 经络辨证除用于外感、内伤病中，经络循行部位 证候明显时外，主要用于针灸、推拿的诊疗。 二、辨证的统一体系 证是对疾病当前病因、病位、病性及病势的病理 概括，从大的方面来看，病因、病势及病性均为疾病 的性质，因此，辨证的中心内容及基本要求是辨病位 和病性，辨明了证候的位置和性质，便抓住了证候的 实质。 （一）、辨病位的内容 辨别病变现阶段的空间位置及时间位置 。临床可根据各个病位的特定表现而加以确定 。 空间病位概念：大的有表、里、半表半 里、上、下，具体的有脏、腑、经络、以及形 体官窍等等。 时间病位概念：六经及卫气营血所括内 容均为时间病位，而随着病程的变化，又有层 次深浅的含义。 （二）、辨病性的内容 证候的性质由各种病因的性质和致病 特点、阴阳的盛衰和邪正斗争的趋势所决 定。有的比较笼统，如阴证、阳证、虚证 、实证等，属于抽象的病性概念；更多的 是具体的病性，如风淫证、痰证、食积证 、气滞证、血瘀证、气虚证、亡阳证、精 亏证、忧思证等等。 每一病性概念都有特定的证候表现， 掌握这些基本临床表现，有利于辨别该证 候的性质。辨病性是辨证中的重要环节。 （三）、规范证名构成 一个规范的证候名称，通常由病位 病性加上一个病理关连词构成，如风寒 （病性）犯（病理连词）肺（病位）证 ，有的则没有关连词，如心（病位）血 虚（病性）证，肝胆（病位）湿热（病 性）证等等。某些特殊证名，从病理本 质来看，也包含病位病性这一基本内容 ，如心肾不交证，实为心肾（病位）阴 虚阳亢（病性）证；水不涵木证则实为 肝肾（病位）阴虚阳亢（病性）证等等 。 三、证候诊断的要求 总的要求：全面、准确、精炼、规范，能准确揭示病变当前阶段 的病理本质。 （一）、辨证七步（基本内容）简介 探求病因查询疾病原发病因，审症求因； 落实病位病变所在的表里上下、脏腑经络、形体官窍等位置 ； 分辨病性区分病因病性、气血津液阴阳失常及寒热虚实病性 ； 判断病情辨别其轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、 积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等； 审度病势分辨邪正的盛衰，从而把握病变发展演变的趋势， 推测疾病的转归及预后； 阐释病机根据中医理论，综合分析其病因、病位、病性、病 势，作出统一的病机概括。 确定证名通过对病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊 断。 辨证举例 张某，女，36岁。主述月经提前，经期延 长，月经量多色淡三年。自卫96年6月流产后 ，每次月经均提前78天，行经十余日，量多 色淡，同时皮肤经常出现紫斑。前后经中西药 治疗，未见明显效果。症见精神不振，面色萎 黄，身体消瘦，皮肤枯涩，自觉头晕眼花，心 跳气短，失眠多梦，食欲减退，食后腹胀，时 有便溏，肢体常觉麻木。舌淡苔薄白，脉细弱 。 辨证分析 探求病因：流产失血过多。 落实病位：属里，血分，心脾肝三脏。 分辨病性：属虚，血虚、气虚。 判断病情：流产，失血过多，气随血耗，脾失濡养， 功能减退，生化减少，统血无力，血不养心养肝 ，气不摄血，又加重出血。 审度病势：血耗气损为因，心肝失养及脾气虚弱随之 而发，脾不统血，生化减少，反过来又加重血虚 ，致正气不足为该病之主要病理。 阐释病机：流产出血，冲任受损，脾失濡养，致脾气 亏虚； 脾气虚，生化减少，统血失职，致气血两 虚，且加重出血；心主血而肝藏血，血虚则心肝 失于濡养。 确定证名：脾不统血，心肝血虚。 （二）、证名诊断的具体要求 1、内容要准确全面 ：应有病位、病性等本质性要 素，不可漏判、误判。 2、证名要精炼规范 ：应包括病位、病性或相关病 理连词，一般为四字，亦有用三字者，病理连词要准确 ，如闭、扰不同，而亡、说亦有别。 3、症变证名亦变 ：辨证是一个动态的过程，随着 病情的变化，证候诊断结论亦应随之而变。 4、不受证型的拘泥 ：常见而典型的证，称为证型 ，这是临床辨证时应首先考虑的。但临床所见并都是典 型的、常见的，当出现非典型的，不常见的证候表现时 ，就不要受证型的拘泥，知常达变，根据实际情况，概 括出正确的证名。 第五节第五节 疾病诊断思路疾病诊断思路 病是对疾病全过程的特点（如病因、病机 、临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋 势、转归预后）所作的病理性概括。病证症是 中医诊断学中最基本的概念，症是临床表现， 是诊病和辨证的主要依据；证揭示疾病当前的 主要矛盾，病体现疾病全过程的根本矛盾。病 的本质规定了症的表现和证的变化规律，任一 个病在其过程中可有不同的证，而同一个证又 可见于不同的疾病中，既有同病异证，又有异 病同证。临床既要辨病，又要辨证。 一、疾病诊断的意义 1、把握病变规律 每一种病都有自身的本质和规律（ 一定的病因、病机、变化规律、治法、 以及预后），明确疾病诊断，便可根据 该病演变发展的一般规律，把握该病的 全局，依据该病的常见证型进行辨证， 有利于对该病本质的认识和辨证论治， 从而掌握诊疗的主动权。 2、针对疾病治疗 专病专法、专方、专药，是中医治疗学 的一个重要内容。 专法：如枯痔钉、结扎治内痔；灯火灸 角孙治痄腮；针拨白内障等。 专方：炙甘草汤治心动悸；大黄牡丹皮 汤及薏苡附子败酱散治肠痈；消遥散治郁病； 乌梅丸治蛔厥等。 专药：如茵陈退黄，常山青蒿治疟，黄 连鸦胆子治痢，海藻昆布治瘿，水银硫磺疗疥 等。 同病异证者，辨证用方加专药；异病同 证者，大法虽同，但亦应加专药。 二、疾病诊断的一般途径 1、主要根据发病特点辨病：患者年龄、性别、 发病情况（如起病快慢）不同，常可提示所患病种。 2、主要根据病因病史辨病：某些疾病发病有特 殊病因，了解其病因，有利于疾病诊断。疾病常常有 较特殊的发展演变趋势，这也是临床诊断的思路之一 。 3、主要根据主症或特征症辨病：主症和特征症 是许多疾病诊断的主要线索和根据。 4、主要根据特发人群辨病：如妇女之经带胎产 ，男女之生殖功能障碍，老年人有其特殊的疾病谱， 小儿又有其常见病多发病，此外还有各种地方病等。 三、疾病分类的诊断意义 在逻辑学上，分类是根据对象的本质属性或显著 特征将对象分为若干个类，使每个类相对于其他类都 具有确定的地位。划分是分类的基础，其规则是：划 分必须是相称的（即不能遗漏或超过被分类的对象） ；划分的子项应是相互排斥的（子项不相容，但又是 相对的）；划分的依据必须同一（否则会“混淆根据”） 。疾病诊断即是对疾病的一种划分。 1、病性分类法 2、病状分类法 3、病位分类法 4、按科分类法 四、疾病命名的诊断意义 （一）、中医疾病命名的形式 1、本质属性式：指以症状、体征、病因、病理 性质及时令气候来命名者。 2、形象寓意式：根据症状特征进行比喻命名（ 狐臭、雀目等），或有的疾病病名含有特殊寓意（花 柳病、疟疾等）。 3、特征组合式：将几种本质属性相结合而命名 。或病位加病理（胸痹），或病因加病理（湿温、蛔 厥），或病因加病位（脐风），或病因加体征（湿疹 ），或病位加主症（胁痛），或病位加体征（脐疝） ，或病理加体征（红丝疔），或病理加形象比喻（羊 痫风）等。 4、附加条件式：或突出其传染性（天行赤眼） ，或提示病之新久（休息痢、走马牙疳），或阐发发 病条件（子嗽）。 （二）、正确运用中医病名 1、继承：有很多病名是非常科学的，如白喉、 湿疹、破伤风等，有的病名为中西医所共用，如麻风 、子痫、感冒等。 2、发掘：古代有不少好的具有中医特色的病名 ，如脏躁、狐惑等，应加以采用。 3、整理：病、证、症不分，有以症状命名者（ 如咳嗽、水肿、泄泻），有分化不够者（如痹、厥、 风温），或一病多名（如鼻渊，又名脑漏、脑渗、脑 崩、控脑砂、脑砂等），病名定义不确，其内涵、外 延不清。 4、临床运用：允许多个病名同时存在；也允许 不确定性诊断（“XX待查？”） 第十二章第十二章 病历书写与要求病历书写与要求 病历是医务人员在医疗活动中所形 成的所有资料的总和。主要有门诊病历 和住院病历。 1、病历的内容和要求 2、中医病历书写格式 中医病历沿革 最早记录：殷商时代的甲骨文。 最早的医案记录：汉代名医淳于意的“诊籍”，25案 ，包括姓名、身份、病史、症状、诊法及疗效等。 第一部病案专著：宋代许叔微伤寒九十论。 病案最丰的时期：明、清两代， 近代亦有不少医 案。 新中国有关中医病历书写大事记： 1953年卫生部将诊籍、医案、病历等定名为病案 ； 1982年拟定“中医病历书写格式和要求”； 1991年国家中医药管理局制定了“中医病案书写规 范（试行）”； 2002年卫生部、国家中医药管理局发布“中医、中 西医结合病历书写基本规范（试行）”，并将病案定名 为“病历”。 病历的意义 1、促进医疗质量的提高。病历是 医务人员对病人进行诊治的科学记录， 不仅能反映疾病的发生、发展、变化、 转归及诊治的全过程，也反映了医务人 员在诊治过程中的思维活动，因此它是 保证病人得到正确诊治的先决条件之一 ；是复诊、转诊、会诊的重要资料；是 考察医务人员工作质量、工作态度和业 务水平，以及医院管理水平的重要依据 。 2、是医学教育的重要环节。能促进理 论与临床实践的联系，不仅能强化学生 专业理论知识，还有利于培养学生独立 思考和解决实际问题的能力，是学生临 床实习的重要步骤之一。 3、是临床科研的重要资料。 4、是解决医疗纠纷、判定法律责任、 医疗保险等的重要资料和法律依据。 病历书写是每一个临床医生必要的基 本功，它反映了医生的医疗技术、科学 作风和文化修养水平。 病历书写的基本要求 1、严肃认真，实事求是。记录收集病情应客观、 真实、准确、及时、完整。 2、突出中医特色，使用中医术语。体现中医整体 观念、辨证论治及理法方药完整统一的原则。 3、内容完整，语言精炼，语句通顺，字迹清楚， 文字标点正确，书写整洁。 4、按病历书写规范及要求逐项详细记录。 5、中医病证名称按国家标准如“中医临床诊疗术 语” “中医病证分类与代码”等书写；西医病名及手术 记录参看“国际疾