临床微生物检验在抗菌药物合理应用中的作用(邹明祥.ppt

邹明祥教授 感染病学博士。临床检验诊断学（微生物 学专业）硕士生导师，中华医学会感染病 学分会细菌与真菌病学组委员，中华医学 会微生物学与免疫学分会临床微生物学组 委员。 主要从事临床微生物学检验工作，具有 亚太感染控制学会（APSIC）“医院感染控 制培训” 学习经历，作为“卫生部全国细 菌耐药监测网(MOHNARIN)” 等多中心监测 网的主要成员,参与和组织了多年的细菌耐 药监测工作，在细菌耐药监测、耐药特征 和感染性疾病的循证诊疗方面具有丰富的 经验。主要研究方向为“细菌耐药监测和 耐药机制”，“耐药菌的实验诊断、分子 流行病学和抗菌药物合理应用”等 2 2 临床微生物学检验 在抗菌药物合理应用中的作用 中南大学湘雅医院检验科 邹明祥 3 3 1.提供流行病学数据。 2.指导标本的采集与运送。 3.负责病原学诊断。 4.参与临床会诊。 5.结果解释及沟通。 4 4 目录目录 5 5 JCM, 2010,48(4): 13661377 全球念珠菌的监测数据 1997-2007年间41个国家142个医学中心收集的来自患者 各部位的256,882株念珠菌 6 6 全球念珠菌体外药药敏监测监测 数据(1997-2007) Pfaller MA, JCM, 2010,48(4): 13661377 院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同 Pfaller MA et al. Crit Rev Microbiol. 2010;36(1):1-53. 普通病房 血液恶性 肿瘤 骨髓移植HIV 新生儿监 护病房 实体器官 移植 实体肿瘤 外科 (非移植) 合计合计 (n =3,640) (n =1,010) (n =377)(n =263)(n =54)(n=886)(n =863)(n =1,906) (n =6031) 念珠菌属 81.742.631.632.796.357.289.291.275.0 曲霉菌属 8.333.826.04.93.412.3 隐球菌属 4.02.10.048.70.04.5 其它酵母菌* 3.40.01.0 接合菌 0.00.61.4 其它霉菌* 1.50.02.7 地方性真菌 1.60.01.6 2004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%) * 其它酵母包括6例马拉色菌属 ，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌 * 其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例 白色簇孢霉 念珠菌是院内深部真菌感染最主要病原体 8 总株数：556株 8 9 总株数：218株 9 10 总株数：161株 10 1111 与对照孔相比，观察每个孔的生长情况， 给每孔打分 判读唑类结果 氟康唑, 伊曲康唑, 伏立康唑: MIC值为得分为“2, 1 或0”的最小浓度 ATB FUNGUS 3 ATB FUNGUS 3 法法 1212 1313 “ “正确的微生物学检验始自正确的标正确的微生物学检验始自正确的标 本采取。临床医师、护师及检验医本采取。临床医师、护师及检验医 师都必须通晓其要领。师都必须通晓其要领。” ” Manual of Clinical MicrobiologyManual of Clinical Microbiology 垃圾的标本，垃圾的结果！ 1414 基本原则基本原则 1.1.及时及时采集微生物标本作病原学检查采集微生物标本作病原学检查 2.2.在在抗菌药物使用前抗菌药物使用前采集标本采集标本 3.3.采样时严格执行采样时严格执行无菌操作无菌操作 4.4.采样后采样后立即送检立即送检 5.5. 送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的 1515 Grady Memorial HospitalGrady Memorial Hospital 格蕾笛纪念医院格蕾笛纪念医院 BacteriologyBacteriology200620062007200720082008 blood cultureblood culture30,03530,03533,77833,77841,54641,546 urine cultureurine culture31,76031,76031,15231,15229,95629,956 sens special panelsens special panel15,61615,61615,07215,07214,38414,384 Gram stainGram stain5,8975,8978,6838,6839,2349,234 exudate cultureexudate culture4,3114,3114,4164,4163,7683,768 throat culturethroat culture4,3084,3084,2754,2754,9664,966 genital culturegenital culture3,5633,5633,7443,7442,9382,938 sputumn culturesputumn culture2,8422,8422,9592,9593,4343,434 stool culturestool culture2,1682,1682,0642,0641,8261,826 fluid/tissue cultfluid/tissue cult1,6301,6301,8931,8932,0902,090 CSF cultureCSF culture1,7161,7161,6261,6261,8781,878 血液 痰液 1616 采集血培养的最佳时间采集血培养的最佳时间 寒战时或体温高峰到来之前寒战时或体温高峰到来之前0.5-1h0.5-1h是采血的最佳时期是采血的最佳时期 时间 寒战体温峰值 1717 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能， 在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培 养标本。 上海地区血培养指导原则 广东省血培养指导原则 采集血培养的最佳时间采集血培养的最佳时间 n n 尽可能在抗菌药物使用前尽可能在抗菌药物使用前 n n 尽可能在寒颤和发热初起时尽可能在寒颤和发热初起时 1818 采血注意事项采血注意事项 如没有佩戴无菌手套，不允许如没有佩戴无菌手套，不允许 按压消毒后的静脉按压消毒后的静脉! ! 标本的保存及运送基本原则 l需进行细菌学检测的所有标本，标本采集后 应该立即送检。 l量少标本在采集后的1530分钟内送检。 l若有延迟也应2小时内送到实验室。 n若不能及时送检，标本应置于一定环境中保存，如支气管 洗液、痰、尿等标本应保存在4环境中，。 n通常用于细菌学检验的标本在下存放不要超过24小时 。 n厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直 接用抽取标本的注射器运送。 应室温保存，不能冷藏或冷 冻。 标本的保存及运送基本原则 特别注意 1. 若怀疑标本中有对环境敏感的微生物，如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检。 2.脑脊液、血液、生殖道、眼、内耳分泌物标本绝不可冷藏。 2222 科学解读微生物检验报告科学解读微生物检验报告 2323 1. 别把定植菌或污染菌当致病菌 24 细菌培养结果的解读一定要注意： 2525 2. 别把细菌检验结果当“教条” 2626 3. 注意药敏结果的“时效性” 2727 CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗 3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗 2828 4. 应注意特殊病原菌 2929 病原学信息不明确常导致抗菌药物的 不正确使用。 正确的病原学信息是抗菌药物合理使 用的重要保证！ 3030 5. 应考虑细菌的特殊形态 3131 6. 正确理解MIC值与敏感性的关系 3232 药物的最小抑菌浓度（MIC） 1.1.感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MICMIC越小，效果越好。越小，效果越好。 2.2.不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MICMIC无可比性。无可比性。 3.3.不同种类细菌之间不同种类细菌之间MICMIC也无可比性。也无可比性。 3333 铜绿假单胞菌判断折点（ MIC g/ml)MIC g/ml) S I R 某病人MIC 哌拉西林=1281616 环丙沙星=4 4 4 3434 7. 应重视直接涂片的价值 3535 8.泛耐药菌株的处理 36 PK / PD parameters （ （g/mLg/mL） ） CmaxCmax MICMIC Time above MICTime above MIC BCBC MICMIC升高：升高： TMIC明显缩短 AUC/MICAUC/MIC明显降低明显降低 Cmax/MICCmax/MIC明显降低明显降低 AUCAUC 37 Time （hours） 0481 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 （g/mL） 40 0 0.1 10 0 2 5 6.25 0.39 MIC Serum Concentration 1.56 内酰胺类3g q24h及1g q8h给药后药时曲线 1g,q