H7N9诊治-2015-2视频会覃铁和.ppt

积极行动，应对积极行动，应对H7N9H7N9 覃铁和覃铁和 DD 广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所 广东省人民医院广东省人民医院 重症医学科（重症医学科（ICUICU） Date1覃铁和 QIN TIE HE 一般问题一般问题 Date2覃铁和 QIN TIE HE 定义定义 oo 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感 n n 由由H7N9H7N9亚型禽流感病毒引起亚型禽流感病毒引起 n n 急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病 国家卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版） Date3覃铁和 QIN TIE HE 目前的形势目前的形势 oo气温低、流感进入高发季节气温低、流感进入高发季节 n n 流感病例大多数是甲型流感流感病例大多数是甲型流感 n n H7N9H7N9禽流感是甲型流感的一个类型禽流感是甲型流感的一个类型 oo重症患者的比例较高重症患者的比例较高 oo诊治意识必须加强诊治意识必须加强 oo禽流感病毒普遍对热敏感禽流感病毒普遍对热敏感 n n 对低温抵抗力较强，对低温抵抗力较强，在在4 4水中可存活水中可存活1 1个月个月 n n 6565加热加热3030分钟或煮沸（分钟或煮沸（100100）2 2分钟以上可灭活分钟以上可灭活 Date4覃铁和 QIN TIE HE Date5覃铁和 QIN TIE HE 全省病例分布概况全省病例分布概况 Date6覃铁和 QIN TIE HE 主要诊断线索主要诊断线索 oo 流感样症状流感样症状 n n 头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏 n n 咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰 oo 全身症状全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适 oo 其他症状其他症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿 黄黄 oo 症状、体征都可以不典型症状、体征都可以不典型 n n 仅有发热及其伴随症状仅有发热及其伴随症状 n n 仅有发热、咳嗽而无明显气促仅有发热、咳嗽而无明显气促 Date7覃铁和 QIN TIE HE 详细询问病史详细询问病史 oo高危人群高危人群 n n 发病前发病前1 1周内接触过禽类者周内接触过禽类者 n n 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 oo有些病例并无明显流行病学暴露史有些病例并无明显流行病学暴露史 oo就诊前的情况就诊前的情况 n n 精神状态精神状态 n n 生活起居生活起居 n n 用药情况用药情况 n n 周围人群有无类似病人周围人群有无类似病人 Date8覃铁和 QIN TIE HE 实验室检查实验室检查 oo血常规血常规 n n 白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低 n n 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 n n 可有血小板降低可有血小板降低 oo血生化检查血生化检查 n n 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸 氨基转移酶升高氨基转移酶升高 n n C C反应蛋白、肌红蛋白升高反应蛋白、肌红蛋白升高 Date9覃铁和 QIN TIE HE 胸部影像学检查胸部影像学检查 oo肺部炎症性改变肺部炎症性改变 n n 影像学一般特征影像学一般特征 oo片状影像片状影像 oo严重程度与临床表现基本一致严重程度与临床表现基本一致 oo进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎 n n 病变早期病变早期 oo发病发病2 2天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像 oo多为小片状影，呈单发或多发多为小片状影，呈单发或多发 oo病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像 oo分布在双侧肺或主要位于一侧肺分布在双侧肺或主要位于一侧肺 Date10覃铁和 QIN TIE HE 影像学表现影像学表现 Date11覃铁和 QIN TIE HE 影像学表现影像学表现 2013-12-11 Date12覃铁和 QIN TIE HE 检测病毒检测病毒 oo 应做病毒相关检查的患者应做病毒相关检查的患者 n n 有明确流行病学史有明确流行病学史 n n 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者 n n 发生聚集性流感样病例发生聚集性流感样病例 n n 1 1周内接触过禽类的流感样症状者周内接触过禽类的流感样症状者 n n 有病毒性肺炎的典型特征有病毒性肺炎的典型特征 Date13覃铁和 QIN TIE HE 诊断诊断 oo 临床症状、体征临床症状、体征 oo 实验室检查实验室检查 oo 影像学影像学 Date14覃铁和 QIN TIE HE 早期识别早期识别 oo如何早期识别如何早期识别H7N9H7N9 n n 感冒发热病例感冒发热病例, ,应检查血常规应检查血常规 n n 必要时行胸部必要时行胸部线平片和线平片和/ /或或CTCT检查检查 n n 血常规白细胞不高或降低血常规白细胞不高或降低者者，应及早抗病毒治疗，应及早抗病毒治疗 n n 详问病史、高危人群应做筛查详问病史、高危人群应做筛查 oo重症线索重症线索 n n 年龄年龄6060岁岁 n n 既往有基础疾病既往有基础疾病 n n 影像学有肺炎表现影像学有肺炎表现 n n 症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势 Date15覃铁和 QIN TIE HE 主要处理原则主要处理原则 oo 切实落实就地救治原则切实落实就地救治原则 n n 首诊处方奥司他韦首诊处方奥司他韦 n n 转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可 oo 加强重症救治加强重症救治 Date16覃铁和 QIN TIE HE 主要诊治措施主要诊治措施 oo尽早使用抗病毒治疗尽早使用抗病毒治疗 n n 首诊使用奥司他韦首诊使用奥司他韦 oo完善相关检查完善相关检查 n n 血常规（必要时查肝肾功能、电解质和相关酶学）血常规（必要时查肝肾功能、电解质和相关酶学） n n 常规常规X X线照片，有条件的可行胸部线照片，有条件的可行胸部CTCT检查检查 n n 有条件者，建议做动脉血气分析和有条件者，建议做动脉血气分析和/ /或脉搏氧饱和度监测或脉搏氧饱和度监测 oo动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能）动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能） n n 平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系 n n 动态掌控治疗环节动态掌控治疗环节 Date17覃铁和 QIN TIE HE 神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 Date18覃铁和 QIN TIE HE 抗病毒用药抗病毒用药 oo 奥司他韦（奥司他韦（OseltamivirOseltamivir） n n 成人成人75mg Bid75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程，重症者剂量可加倍，疗程5-75-7天天 oo 扎那米韦（扎那米韦（ZanamivirZanamivir）（成人及）（成人及7 7岁以上）岁以上） n n 每日每日2 2次，间隔次，间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）（分两次吸入） oo 帕拉米韦（帕拉米韦（PeramivirPeramivir） n n 重症或无法口服者可用重症或无法口服者可用 n n 成人成人300-600mg300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次，疗程次，疗程1-51-5天天 n n 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 oo 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦 Date19覃铁和 QIN TIE HE 儿童抗病毒用药儿童抗病毒用药 oo奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液） n n 1 1岁及以上年龄儿童岁及以上年龄儿童 oo体重不足体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次次 oo体重体重15-23Kg15-23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次次 oo体重不足体重不足23-40Kg23-40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次次 oo体重大于体重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次次 n n 吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液 oo打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当 oo存在问题存在问题 n n 不能用：个别医院不采购儿童专用剂型不能用：个别医院不采购儿童专用剂型 n n 不给用：个别医院限制使用不给用：个别医院限制使用 n n 不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦 Date20覃铁和 QIN TIE HE 抗病毒用药抗病毒用药 oo 基本要求基本要求 n n 有药用：各医院必须备足药、配齐剂型有药用：各医院必须备足药、配齐剂型 n n 随时用：用药无任何限制随时用：用药无任何限制 n n 都会用：流感首选，越早越好都会用：流感首选，越早越好 oo 根据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程根据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程 n n 重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴 n n 咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性 Date21覃铁和 QIN TIE HE 抗菌药物的使用抗菌药物的使用 oo抗生素使用指征抗生素使用指征 n n 明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染 n n 有继发细菌感染的充分证据有继发细菌感染的充分证据 oo推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物 n n 既往病史、基础疾病既往病史、基础疾病 n n 发病后的治疗情况发病后的治疗情况 n n 临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果 oo根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素 oo不主张随意不主张随意“ “大包围大包围” ”式使用抗生素式使用抗生素 Date22覃铁和 QIN TIE HE 糖皮质激素糖皮质激素 oo总原则总原则 n n 不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法 n n 轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用 oo重症有以下状况可以考虑使用激素重症有以下状况可以考虑使用激素 n n 经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正 n n 肺部渗出多、进展快肺部渗出多、进展快 n n 患者原有需要使用激素的基础疾病患者原有需要使用激素的基础疾病 oo激素的用量（以甲基强的松龙为例）激素的用量（以甲基强的松龙为例） n n 1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d或按照或按照“ “感染性休克诊治指南感染性休克诊治指南” ”的推荐，总疗程一般不超过的推荐，总疗程一般不超过1 1周周 n n 既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整 oo用药期间要注意胃保护和其他相关并发症用药期间要注意胃保护和其他相关并发症 Date23覃铁和 QIN TIE HE 重视防护重视防护 oo采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施 oo防护用品应当符合国家有关标准防护用品应当符合国家有关标准 oo严格、及时、正确进行手卫生严格、及时、正确进行手卫生 n n 每次接触患者前后每次接触患者前后 n n 脱去手套或隔离服后脱去手套或隔离服后 oo防护用品防护用品 n n 正确穿戴和脱摘正确穿戴和脱摘 n n 被污被污染时应当及时更换染时应当及时更换 Date24覃铁和 QIN TIE HE 重视防护重视防护 oo应根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施应根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施 n n 接触患者时应戴清洁手套，脱手套后洗手接触患者时应戴清洁手套，脱手套后洗手 n n 佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣 oo 进行气管插管操作时进行气管插管操作时 oo 有喷溅风险时有喷溅风险时 n n 处理所有的锐器时应当防止被刺伤处理所有的锐器时应当防止被刺伤 n n 每个患者用后的医疗器械、器具应进行清洁与消毒每个患者用后的医疗器械、器具应进行清洁与消毒 Date25覃铁和 QIN TIE HE 轻症处理轻症处理 Date26覃铁和 QIN TIE HE 轻症处理轻症处理 oo首诊使用奥司他韦治疗首诊使用奥司他韦治疗 oo完善检查，做好评估完善检查，做好评估 n n 典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等 n n 胸部影像学检查（常规胸部影像学检查（常规X X线片，有条件者可行胸部线片，有条件者可行胸部CTCT检查）检查） n n 血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查）血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查） n n 有条件者，建议做动脉血气分析和有条件者，建议做动脉血气分析和/ /或脉搏氧饱和度监测或脉搏氧饱和度监测 oo抗菌药物抗菌药物 n n 应结合基础疾病和既往治疗情况应结合基础疾病和既往治疗情况 n n 明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用 Date27覃铁和 QIN TIE HE 轻症处理轻症处理 oo警惕轻症演变成重症警惕轻症演变成重症 n n 重症多在发病后重症多在发病后3 37 7天出现天出现 n n 重症重症体温大多持续在体温大多持续在3939以上，可伴有咯血痰以上，可伴有咯血痰 n n 动态观察呼吸和氧合情况的变化动态观察呼吸和氧合情况的变化 oo对症、支持治疗和预防并发症对症、支持治疗和预防并发症 n n 注意休息、多饮水以保持一定尿量注意休息、多饮水以保持一定尿量 n n 给予易消化的饮食以增加营养给予易消化的饮食以增加营养 n n 对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等 n n 密切观察，监测并预防并发症密切观察，监测并预防并发症 Date28覃铁和 QIN TIE HE 重症处理重症处理 Date29覃铁和 QIN TIE HE 注意原有基础疾病者注意原有基础疾病者 oo原有基础疾病原有基础疾病 n n 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 n n 心血管系统疾病心血管系统疾病 n n 内分泌疾病内分泌疾病 oo注意发现原有基础疾病上的流感注意发现原有基础疾病上的流感 n n 流感症状体征可能不典型流感症状体征可能不典型 n n 原有基础疾病的症状体征加重可能更突出原有基础疾病的症状体征加重可能更突出 n n 血常规白细胞可能正常或升高血常规白细胞可能正常或升高 oo应该常规检查应该常规检查X X线胸片线胸片 Date30覃铁和 QIN TIE HE 重症因素重症因素 oo 为何重症较多为何重症较多 n n 有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症 n n 有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊 n n 首诊未给予奥司他韦治疗首诊未给予奥司他韦治疗 n n 抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够 n n 滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情 n n 症状不典型和症状不典型和/ /或基础疾病掩盖或基础疾病掩盖 n n Date31覃铁和 QIN TIE HE 重症表现重症表现 oo 重症一般特征重症一般特征 n n 胸片显示肺炎胸片显示肺炎 n n 体温大多持续在体温大多持续在3939以上以上 n n 呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰 n n 可快速进展为可快速进展为ARDSARDS、脓毒症、感染性休克，甚至、脓毒症、感染性休克，甚至MODSMODS n n 可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等 Date32覃铁和 QIN TIE HE 重症病例救治场所重症病例救治场所 oo 具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（ICUICU）病房）病房 oo 如如ICUICU不具备隔离条件不具备隔离条件 n n 转到其他具备隔离条件的病房救治转到其他具备隔离条件的病房救治 n n 相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重 症救治相关设备的正常使用症救治相关设备的正常使用 Date33覃铁和 QIN TIE HE 重症救治基本设备重症救治基本设备 oo 卫生部卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）规规 定的基本设备定的基本设备 oo 可以随时调用设备可以随时调用设备 n n 血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪 n n 有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪 n n 床边床边X X线机和超声诊断仪等线机和超声诊断仪等 Date34覃铁和 QIN TIE HE 重症救治团队重症救治团队 oo 必须由重症医学专业的医护骨干具体负责必须由重症医学专业的医护骨干具体负责 oo 如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在 非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门 的医护骨干具体负责救治的医护骨干具体负责救治 Date35覃铁和 QIN TIE HE 重症的目标管理重症的目标管理 oo氧合目标：氧合目标：PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg n n 用最熟练的通气技术用最熟练的通气技术 oo关注关注FiOFiO 2 2 、PEEPPEEP oo不可频繁调整通气参数！不可频繁调整通气参数！ n n 其他其他 oo气道、液体管理气道、液体管理 oo镇静、组织氧输送镇静、组织氧输送 n n ECMO?ECMO?不是不是“ “仙丹仙丹” ”！ oo循环、液体平衡、器官功能维护循环、液体平衡、器官功能维护 oo Date36覃铁和 QIN TIE HE 积极行动积极行动 Date37覃铁和 QIN TIE HE 病例病例 oo患者，男，患者，男，3333岁，呼吸内科医生，因岁，呼吸内科医生，因“ “畏寒、发热畏寒、发热4 4天，咳嗽、咳痰天，咳嗽、咳痰1 1天天” ”于于 2 2月月4 4日日入住某院呼吸内科入住某院呼吸内科 n n 1 1月月3131日日无明显诱因出现畏寒、发热，体温达无明显诱因出现畏寒、发热，体温达39.539.5；伴有全身肌肉酸痛、头；伴有全身肌肉酸痛、头 晕、头痛；无胸闷、气促、腹痛、腹泻晕、头痛；无胸闷、气促、腹痛、腹泻 n n 自服自服“ “百服宁、布洛芬混悬液百服宁、布洛芬混悬液” ” 及及“ “可乐必妥可乐必妥” ” 治疗治疗3 3天天 n n 2 2月月3 3日日出现咳嗽、咳痰，咳铁锈色样痰，量中，伴有轻微胸闷不适，无胸痛，出现咳嗽、咳痰，咳铁锈色样痰，量中，伴有轻微胸闷不适，无胸痛， 无午后潮热，无夜间盗汗；门诊就诊，无午后潮热，无夜间盗汗；门诊就诊，胸透胸透提示右下肺大叶性肺炎提示右下肺大叶性肺炎 oo入院体查入院体查 n n T 37.7T 37.7，P 81P 81次次/ /分，分，R R 1818次次/ /分，分，BPBP 120/80 120/80mmHgmmHg，SpOSpO 2 2 97%97%，神清，精神，神清，精神 疲，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率疲，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率8181次次 / /分，律齐，听诊区未闻病理性杂音分，律齐，听诊区未闻病理性杂音 Date38覃铁和 QIN TIE HE 病例病例 oo入院后辅助检查入院后辅助检查 n n 胸部胸部CTCT：1 1、右下肺炎症；、右下肺炎症；2 2、拟右侧胸腔少量胸腔积液、拟右侧胸腔少量胸腔积液 n n 血常规：血常规：WBC 7.4810WBC 7.4810 9 9 /L/L，NE% 63.4%NE% 63.4%，RBC 5.2610RBC 5.261012 12/L /L，HGB 153g/LHGB 153g/L， ， PLT 13410PLT 13410 9 9 /L/L；生化：；生化：ALB 46g/LALB 46g/L，ALT 87U/LALT 87U/L，AST 41U/LAST 41U/L，超敏，超敏C C反应蛋反应蛋 白白 34.03mg/L34.03mg/L；未做血气分析（呼吸内科）未做血气分析（呼吸内科） oo入院诊断：社区获得性肺炎入院诊断：社区获得性肺炎 oo入院后处理入院后处理 n n 拜复乐拜复乐0.4g 0.4g qdqd （2 2月月4-64-6日日）等处理，无好转）等处理，无好转 n n 2 2月月7 7日日改为泰能（改为泰能（0.5g q8h0.5g q8h），下午出现寒战、胸闷，测体温最高达），下午出现寒战、胸闷，测体温最高达4141，测，测 SpOSpO 2 2 94%94%，面色苍白、大汗淋漓、呼吸稍促，血压偏低，予加强扩容等处理，面色苍白、大汗淋漓、呼吸稍促，血压偏低，予加强扩容等处理 后症状有所缓解，转后症状有所缓解，转ICUICU抢救抢救 Date39覃铁和 QIN TIE HE 病例病例 oo转入转入ICUICU体查体查 n n T 37.6T 37.6，HR90HR90次次/ /分，分，BpBp93/6193/61mmHgmmHg，R R2424次次/ /分，分，SpOSpO 2 2 94%94%；神志清，口唇及四；神志清，口唇及四 肢无明显发绀；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音；腹软，无压痛反跳痛肢无明显发绀；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音；腹软，无压痛反跳痛 ，肠鸣音，肠鸣音4 4次次/ /分分 ooICUICU处理处理 n n 泰能（泰能（0.5g q8h0.5g q8h改为改为q6hq6h ） n n 达菲（达菲（150mg q12h150mg q12h，病程已经病程已经7 7天天） n n 祛痰、保护脏器功能、维持内环境稳定等对症支持治疗祛痰、保护脏器功能、维持内环境稳定等对症支持治疗 n n 2 2月月8 8日日中午再次出现畏寒发热，伴气促、气喘，心率中午再次出现畏寒发热，伴气促、气喘，心率101-132101-132次次/ /分，血气分析：分，血气分析：PH7.48PH7.48， PCOPCO 2 2 2626mmHgmmHg，POPO 2 2 5858mmHgmmHg，HCOHCO 3 3 - - 22.8mmol/L22.8mmol/L，BE -2.6mmol/LBE -2.6mmol/L，氧合指数，氧合指数 141mmHg141mmHg，Lac0.8mmol/LLac0.8mmol/L ；复查胸片：双肺炎性渗出灶（右侧为主）；右侧少量胸腔；复查胸片：双肺炎性渗出灶（右侧为主）；右侧少量胸腔 积液。遂予面罩吸氧、应用琥珀酸氢化可的松、氨茶碱、丙种球蛋白等处理积液。遂予面罩吸氧、应用琥珀酸氢化可的松、氨茶碱、丙种球蛋白等处理 n n 送咽拭子至送咽拭子至CDCCDC检测人感染禽流感检测人感染禽流感H7N9H7N9病毒病毒 Date40覃铁和 QIN TIE HE 病例病例 oo2 2月月8 8日下午日下午，据院外专家会诊意见，抗感染调整为：，据院外专家会诊意见，抗感染调整为：1 1、泰能、泰能1g q8h + 1g q8h + 万古霉素万古霉素1g 1g q12h + q12h + 多西环素（第一天多西环素（第一天0.2g bid0.2g bid ，第二天改为，第二天改为0.2g 0.2g qdqd）；）；2 2、免疫支持：静脉丙种、免疫支持：静脉丙种 球蛋白球蛋白10g + 10g + 日达仙日达仙1.6mg 1.6mg 皮下皮下 q12hq12h；3 3、甲强龙、甲强龙40mg bid40mg bid oo患者呼吸急促持续无缓解，氧合差，双肺可闻及大量细湿啰音，胸片提示肺部渗出患者呼吸急促持续无缓解，氧合差，双肺可闻及大量细湿啰音，胸片提示肺部渗出 严重，遂予适当镇静、肌松后予床旁行严重，遂予适当镇静、肌松后予床旁行气管插管术气管插管术，术后接呼吸机辅助呼吸（，术后接呼吸机辅助呼吸（A/CA/C 模式模式+PEEP+PEEP） oo插管上机后反复出现肺水肿表现，经气管插管可吸出插管上机后反复出现肺水肿表现，经气管插管可吸出大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰；血气分析；血气分析 ：PH7.23PH7.23，PCOPCO 2 2 4747mmHgmmHg，POPO 2 2 5656mmHgmmHg，Lac4.5mmol/LLac4.5mmol/L，HCO3HCO3 - - 18.3mmol/L18.3mmol/L ，BE -7.9mmol/LBE -7.9mmol/L，氧合指数，氧合指数7070mmHgmmHg；复查胸片提示双肺渗出较前加重；复查胸片提示双肺渗出较前加重 oo予持续镇静（丙泊酚予持续镇静（丙泊酚+ +力月西力月西+ +吗啡）、利尿、强心、限制输入液量、物理降温、应吗啡）、利尿、强心、限制输入液量、物理降温、应 用去甲肾上腺素升压等。经上述处理后病情稳定、稍改善用去甲肾上腺素升压等。经上述处理后病情稳定、稍改善 Date41覃铁和 QIN TIE HE 病例病例 血气分析血气分析 日期日期PHPHPCOPCO 2 2 POPO 2 2 LacLacA-aOA-aO 2 2 SpOSpO 2 2 HCOHCO 3 3 - - BEBE氧合指数氧合指数 2015-2-8 11:002015-2-8 11:007.487.48262658580.80.819319392%92%19.419.4-2.6-2.6141141 2015-2-8 16:022015-2-8 16:027.517.51202059590.90.918618693%93%1616-5.2-5.2143143 2015-2-8 20:542015-2-8 20:547.377.37363667671.61.645545592%92%20.820.8-4.5-4.58383 2015-2-9 0:122015-2-9 0:127.237.23474756564.54.544044082%82%18.318.3-7.9-7.97070 2015-2-9 13:292015-2-9 13:297.387.383737117117 1 1 37837898%98%21.921.9-3.2-3.2146146 血常血常规规规规 日期日期WBCWBCNEUT#NEUT#LY#LY#NEUT%NEUT%LY%LY%HGBHGBPLTPLT 2 2月月2 2日日9.8109.810 9 9 /L/L7.3107.310 9 9 /L/L1.94101.9410 9 9 /L/L74.50%74.50%19.80%19.80%142.5g/L142.5g/L1271012710 9 9 /L/L 2 2月月5 5日日7.8107.810 9 9 /L/L4.95104.9510 9 9 /L/L2.02102.0210 9 9 /L/L63.40%63.40%25.90%25.90%138g/L138g/L1341013410 9 9 /L/L 2 2月月8 8日日6.5106.510 9 9 /L/L5.417105.41710 9 9 /L/L0.72100.7210 9 9 /L/L84.80%84.80%11.80%11.80%132g/L132g/L1441014410 9 9 /L/L 2 2月月8 8日日6.1106.110 9 9 /L/L5.43105.4310 9 9 /L/L0.66100.6610 9 9 /L/L83.60%83.60%10.10%10.10%138g/L138g/L1501015010 9 9 /L/L 2 2月月9 9日日7.8107.810 9 9 /L/L6.84106.8410 9 9 /L/L0.62100.6210 9 9 /L/L87.70%87.70%7.90%7.90%134g/L134g/L1511015110 9 9 /L/L Date42覃铁和 QIN TIE HE 病例启示病例启示 oo 不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题 oo 意识不高意识不高 oo 口头重视、落实不到位口头重视、落实不到位 oo Date43覃铁和 QIN TIE HE 全省病例概况分析全省病例概况分析 Date44覃铁和 QIN TIE HE 全省病例概况分析全省病例概况分析 死亡病例（死亡病例（16/4316/43）发病后的首诊时间分布）发病后的首诊时间分布 经核查，所有病例首诊当天都未使用奥司他韦经核查，所有病例首诊当天都未使用奥司他韦 Date45覃铁和 QIN TIE HE 全省医疗机构概况全省医疗机构概况 Date46覃铁和 QIN TIE HE 全省医疗机构概况全省医疗机构概况 Date47覃铁和