ilon骨折的诊治现状与进展.ppt

Pilon骨折的诊治现状 与进展 Pilon骨折的定义 是指累及胫骨下 关节面的胫骨下 段骨折,可能伴有 内踝、外踝或后 踝骨折 Pilon骨折的由来 n法国放射学家 Destot在1911年 用药店碾药用的 杵（Pilon）来形 容胫骨远端的形 状 Pilon骨折的显著特征 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定 Pilon骨折发病情况 p占胫骨骨折的 p 为开放骨折 p 并发有腓骨 骨折 损伤机制 l胫骨Pilon骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚 前摔 l胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴 力是胫骨远端关节面骨折的主 要原因 损伤机制 l两种不同的损伤机制导致Pilon 骨折，其预后亦不同 l受伤时踝关节的位置与骨折类 型密切相关 损伤机制 u引起Pilon骨折的轴向作用力是 高能量暴力，造成关节面内陷 、破碎分离，干骺端骨质粉碎 ，软组织损伤，大部分同时有 腓骨骨折，预后不佳，主要见 于高处坠落、车祸。 损伤机制 u低能量的扭转暴力使胫骨远端 骨折呈螺旋形，关节面破坏较 轻，干骺端粉碎性骨折及软组 织损伤较小，腓骨骨折不一定 发生，多见于滑雪或绊脚前摔 ，预后较好 返回 损伤机制 跖屈时为胫骨后方 骨折块较大 中立中立位时，垂直轴 向暴力使整个关节 面破坏或前、后踝 为大游离骨块的“Y” 型骨折 损伤机制 背伸位时距骨宽大的前 部刚好进入踝穴内，使 胫骨前部和胫骨骨折;外 翻位时，扭转暴力可使 胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨 折 损伤机制 当轴向暴力和扭转暴 力联合作用，踝关节 可脱位，关节面嵌插 ，同时，伴有干骺端 粉碎性骨折，关节变 得极不稳定 骨折分类 u主要目的是在于指导治疗及提示 预后情况 uRuedi-Allgower分类系统 uAO分类系统 Ruedi-Allgower分类系统 型为累及关节面无移位的劈裂骨 折 型为累及关节面并有移位的劈裂 骨折，但骨折粉碎度较轻 型为累及干骺端及关节面的严重 粉碎性骨折 n 返回 AO分类系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外 骨折 B型骨折是指部分关节内骨折， 一部分关节面仍与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之 间的完全性骨折 A型亚型 A1型:单纯的胫 骨远端骨折 A2型:粉碎性胫 骨远端骨折 A3型:严重的粉 碎性胫骨远端 骨折 B型亚型 B1型:单纯的经关节面 劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨 折，伴有轻微的压缩骨 折 B3型:经关节冠状面劈 骨折，后踝有大的游离 骨折块 C型亚型 C1型:单纯关节面 和干骺端骨折 C2型:单纯关节面 骨折伴有干骺端粉 碎性骨折 C3型:关节面和干 骺端粉碎性骨折 诊断要点 u外伤后踝部肿胀、畸形、不 能负重，追问受伤时的情况 来判断是否有轴向暴力发生 作用 u结合X线片或CT检查， Pilon骨折的诊断并不困难 诊断要点 uX线片包括:（1）踝关节正、 侧位像;（2）外旋斜位像，可 很好地显示胫骨前内侧和后外 侧关节面骨折情况;（3）对侧 踝关节X线片，既可以排除骨 折的存在又可以作为复位的模 特。 诊断要点 uCT片能够很好的显示骨折的形态 、骨折块的数量以及移位的程度， 矢状位和冠状位重建图像能够显示 出事实上更为复杂的骨折情况。在 评价骨折的移位程度、术前制定的 治疗方案以及指导手术治疗方面， CT较普通X线片有明显的优势 治疗原则 修复关节面 有效维持骨折复位稳定 早期关节活动 恢复关节功能 预防并发症 治疗方法 n 非手术治疗 n手术治疗 手术治疗 切开复位内固定术（ORIF） 有限内固定结合外固定支架 分步延期ORIF（两步法） 踝关节融合术 截肢术 切开复位内固定术 u切开复位腓骨并做内固定 u重建胫骨下关节面 u干骺端骨质缺损处植骨 u连接胫骨干骺端和骨干 有限内固定结合外固定支架 u先用外固定架使骨折间接复位 ，可同时固定腓骨折 u软组织恢复后，有限切开复位 ，拉力螺钉或小支持钢板稳定 骨折块 分步延期ORIF（两步法） u第一步是稳定软组织，在创伤后就 应行外固定支架安置及腓骨骨折切 开复位内固定术或跟骨牵引，抬高 患肢 u第二步是对胫骨远端骨折行内固定 治疗（一般在伤后514天） 并发症及其防治 皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合 皮肤坏死 n原因是创伤和（或）手术 n手术因素:手术时机选择不当; 剥离软组织过多、粗暴以及内 、外侧手术切口间的皮桥过窄 n预防方法 皮肤坏死的预防方法 u创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所 致，810h内可以手术 u以后则转变为软组织肿胀，须延迟 710天待肿胀消退后再手术 u术中操作轻柔，不要过多剥离软组 织 皮肤坏死的预防方法 u内、外侧手术切口间皮桥的距离至 少相距7cm，以保证皮肤获得足够 的血液供应 u对于严重软组织损伤或粉碎性 Pilon骨折，主张分步延期ORIF（ 两步法）治疗，可降低低发生皮肤 坏死的几率 伤口闭合困难 n原因是创伤致组织受到严重损 伤，局部软组织张力太高 n预防方法 伤口闭合困难的预防方法 u保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用 腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植 皮覆盖 u还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移 植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、 神经血管外露，还可提供健康的软组 织床增强局部抗感染的能力和促进骨 折愈合。 感染 n感染的发生与创伤导致的软组 织和骨的损伤程度及性质、手 术时机、内固定方式以及术者 的手术操作技巧均有关系 n预防方法 感染的预防方法 u急诊手术时应反复清创，去除所有 坏死组织，尽量少的剥离软组织 u感染已形成者，须彻底切除坏死骨 块，应用抗生素及外固定支架制动 u深部感染严重者需切除胫骨远端或 全部关节，用骨移植重建关节面或 做关节融合术，尽量避免行膝下截 肢术。 关节僵硬 n可继发于关节周围软组织的损 伤，但主要是关节固定时间过 长造成 n预防方法 关节僵硬的预防方法 u无论是手术 治疗还是保守 治疗，早期就 开始功能锻炼 创伤性关节炎 n常继发于创伤所致关节软骨破 坏或坏死，术后残留的关节面 塌陷及对合不良也是重要的原 因 n对策：症状严重时，采用踝关 节融合术 畸形愈合 n常见的是胫骨内 侧或前内侧骨缺 损伤时发生踝内 翻 n预防方法 畸形愈合的预防方法 u手术内固定时在胫骨前内侧放置支 持钢板则可避免 u若发生畸形愈合，踝关节面的解剖 关系正常时，可行踝上截骨矫正术 u若关节面的解剖关系紊乱，则采用 踝关节融合 骨不愈合 n严重软组织损伤或粉碎性Pilon 骨折，骨质缺损较大，早期手 术切开复位内固定时，未行植 骨填充，常发生骨折延迟愈合 或不愈合 n对策：行植骨、内固定 结语 p胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战 性的骨科难题之一 p如何达到满意的复位，恢复踝关节 面的正常解剖关系，采用可靠稳固 的固定