《骨科医疗纠纷防范》PPT课件.ppt

骨科医疗纠纷防范与处理 刘 鑫 中国政法大学 目录 前言 骨科医疗纠纷特点 骨科医疗纠纷具体表现 骨科医疗纠纷防范 骨科医疗纠纷的特点（1） 骨科医疗纠纷发生率高 骨科医疗纠纷在时间上具有延续性 骨科医疗纠纷发生的环节多，防范与处理的 难度大 骨科医疗纠纷发生率高（2） 2005年省医学会医疗事故技术鉴定113例中， 69例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故 率最高，骨科医疗纠纷最多。 纠纷科室：骨科、妇产科、普外科为高发科 室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发 科室。 事故率：产科事故率最高，达70多； 医疗纠纷数量：骨科医疗纠纷最多； 发生事故的医疗机构：县级医疗机构最多， 企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例 。 骨科医疗纠纷发生率高（3） 哈市医学会于年月日受理了第 一例医疗事故鉴定。截至目前，共受理案件 例，其中投诉有关整骨、妇产科方面 的案例约占总数的三成。 医疗执业资格问题 医疗机构的资质 有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证 相关法律规定 医师的资质 执业医师证 特殊岗位证 医师外出会诊 vs. 医师走穴 医师外出会诊暂行规定 法律风险 患方律师“三步曲” 违规易被认定为医疗侵权而赔偿 因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿 非法行医 骨科执业资格纠纷案例 2006年初，时年49岁的北 大医学教授熊卓为因腰腿 疼痛，到北大医院门诊接 受保守治疗。1月18日， 其X光检查结果显示：腰 椎骨关节病、腰4-5椎间 盘病变、腰4椎体度滑 脱伴峡部裂。1月23日， 医院为其行腰椎管减压， 椎弓根钉内固定、植骨融 合术。手术很顺利。 1月 31日凌晨死亡。 骨科纠纷的具体表现（病史采集不充分 ） 问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息 询问到的情况要如实记载 不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规 范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 病历记录编造病史 涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史 编造病史的可能原因 骨科纠纷的具体表现（体检不仔细） 体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的 疾病体征 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到 的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相 应结果，才能予以记录 利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置 投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现 ，极易导致漏诊或误诊。 案例 某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易 累及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未 仔细检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常， 患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法 院最后认定医院应负一定责任。 骨科医疗纠纷的具体表现（诊断） 辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引 发纠纷 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 辅助检查相关费用的告知 辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症 告知 辅助检查存在的通病检查手段的局限性不注意告 知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳 性的风险 会诊存在的问题及法律风险 发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当 会诊 医学是一门思维科学 会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利， 对医师可以有效规避法律风险 骨科医疗纠纷的具体表现（诊断） 诊断结论武断，没有给自己留有必要的回旋 余地 初步诊断、印象诊断 医嘱一定要有随诊要求 北京协和医院朱令令铊中毒案 骨科误诊漏诊纠纷 误诊是结果，不能拿来判断医疗行为是否存在 过错及责任 “倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾” 从医疗过程来判断误诊的医方责任 骨科漏诊案例 某医疗机构接诊一摔伤老年患者，来院是主 诉“摔伤，左胯部疼痛”，接诊医师予以拍 摄左髋部X线片，左髋、左股骨上段均未见 异常，患者回家。3个月后患者家属将患者 带来医院，称患者回家后一直存在左腿部疼 痛，因医院说没事所以没有再就医，但一个 月前到其他医院拍片，发现做股骨下段粉碎 性骨折，要求首诊的某医院赔偿。 骨科漏诊案例讨论 在一些复合伤的病例中，常常因为患者损伤 较多尤其是接诊早期为了抢救患者生命而漏 诊骨折，或者是骨科收治患者后误诊其他科 疾病,或者对骨折引起的神经血管损伤漏诊 本例需要注意 患者是否在回家后再次发生骨折 处理 对患者重新拍片，对骨折时间进行鉴定 患者最初就诊的病历是重要的维权证据，其中 主诉、现病史、检查、离院医嘱等 骨科医疗纠纷的具体表现（术前准备） 术前准备不充分 术前检查是否到位 术前讨论、术前小结 术前谈话 术前麻醉访视 术前交代（禁食禁饮） 术前相关文件签字（手术同意书、医疗器械同 意书、麻醉同意书） 骨科医疗纠纷的具体表现（适应证） 不严格遵守手术适应证 就外科手术而言，适应证和禁忌证就是对这种 规律的理论表述。符合适应证而无禁忌证的手 术才能起到促进疾病恢复，从而达到治愈的目 的，给患者带来好处。 案例 患者沙某，在某医院诊断颈椎间盘突出、椎管 狭窄“行胶原酶溶解术”，术后发生高位截瘫 ，鉴定认为，患者颈椎间盘突出伴有椎管狭窄 ，同时合并重症肺结核，一侧肺损，医疗机构 对该例的手术适应证掌握不当，鉴定为事故。 骨科医疗纠纷的具体表现（手术时机） 选择手术时机直接决定手术效果，即使相同 部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条 件、全身情况不同，医生会选择不同时段手 术，自然就可能出现先入院者后手术、后入 院者先手术的情况，偶然有患者不理解而误 认为医生故意延误手术时间。 案例 刘某，男，56岁。因头面部拳击伤左眼视物 不清急诊来院。眼科 入院第二天CT提示鼻骨骨折。 于入院后第6天复位骨折，目前鼻外形仍有 侧偏 患方提出了，鼻骨骨折复位不及时，效果不 理想 骨科医疗纠纷的具体表现（手术操作） 治疗操作违反诊疗规范 患者，女，72岁，因“右肩部外伤后疼痛，不 敢活动2小时”就诊，拍片后诊断：右肩关节 脱位并肱骨大结节撕脱骨折。给予局麻足蹬法 复位，透视复位成功。予右上肢吊带固定回家 。20天后活动受限伴疼痛，复查，未行特殊检 查。1个月后再次就诊，诉右肩疼痛加重，活 动受限，X线示：右肱骨近端粉碎性骨折，肱 骨头脱位，成角，右肱骨大结节游离。3天后 到另一家医院检查：右肩、右上肢肿胀，右肩 部压痛，右肩关节活动障碍，可扪及骨擦感。 骨科医疗纠纷的具体表现（手术方式选择） 手术方式选择 中医骨伤手术方式PK西医骨科手术方式 案例 李因右前臂摔伤致骨折，到被告医院就诊 ，诊断为右前臂双骨折，并住院。X线片示： 右尺桡骨中段骨折，骨折线呈横行，断端重叠 移位，向掌侧成角。处理：即刻在病房透视下 行右侧尺桡骨骨折闭合复位，夹板外固定术。 5天后出院。10天后复查发现没有接上，遂转 至另一家医院，诊断为“陈旧性骨折”，已经 延误时间，不能手法复位，只能切开复位，进 行了手术。 案例分析意见 前臂尺桡骨双骨折后，在治疗上可以选择保守治 疗，但是如果效果不理想，最终还是可能要作切 开复位。也可以直接选择手术切开复位。 作为手法复位，要注意随时观察骨折的情况是否 有变化，有变化之后可以调整。 4月20日的片子情况较差。但是医师在这个时候不 立即调整复位的情况也是正确的。因为有软组织 水肿存在，此时复位只会适得其反。 引起骨折复位后移位的因素很多，可以是水肿组 织消肿后引起，也可以是儿童活动时引起 伤后23周后加垫整复是可行的，也符合医学常 规。“已经耽误治疗时机，不可能再作手法复位 ，只能作手术切开复位”的说法没有道理也没有 根据。 因后续纠纷引发的纠纷 诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷 创伤骨科患者大多伴有事故责任纠纷和保险理 赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依 据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、 是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时 间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写 ，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引 发纠纷。 患方经常要求写因果关系、造成残废、需专 人陪护、无法从事原工作等 开具诊断证明等医学文书的要求 执业医师法第23条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明 文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医 学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资 料。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类 别不相符的医学证明文件。 在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具 体，复合患者的诉讼要求。 注意重复赔偿问题 伤残赔偿金vs.后康复续治疗费 肇事方赔偿后又找医疗机构索赔 骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果） 术后指导功能锻炼不规范，出院后复查不及 时引发医疗纠纷 系统规范的功能锻炼是骨损伤患者医疗康复过 程中的一个重要环节。因医师没有实施科学规 范的指导，加之患者因惧怕疼痛往往不能很好 予以配合，而医务人员又督导不力，亦或患者 出院后没有严格按医师指导去做、复检又不及 时等原因出现功能障碍或骨折愈合不良时，患 者便以手术没做好为由向医方提出异议，引发 纠纷。 骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果） 手术效果不满意 案例 某男性患者，81岁，主因“双手麻木伴行走不 稳4年余，加重半月” ，诊断颈椎病，保守治 疗无改善，遂行手术治疗，在全麻下行“颈椎 后路C4-C6单开门椎管成形术”。但手术后患 者不能再站立。但医院的病历一直记载：四肢 肌力正常、肌张力正常。而患者出院后2个月 到另一家医院，病历记载：术后双下肢活动不 利加重，不能翻身、行走，二便失禁。 骨科医疗纠纷的具体表现 二次手术或取内固定时机把握不准确引发医 疗纠纷 因手术对神经的副损伤或组织粘连压迫周围神 经、血管引起肌肉萎缩而没有及时行松解术， 或取内固定时机把握不当，造成愈合不理想的 ，患者往往以延误治疗提出异议，引发纠纷。 骨科医疗纠纷的具体表现 不尽责任心发生的医疗纠纷 2009年11月11日某患者在家不慎摔伤右腿，次日被送 到了通城县某医院。经检查，患者被确诊为“右股骨 粗隆间骨折”。医院对患者做了牵引等前期治疗，最 后医患双方达成共识，为老人进行手术，在患部植入 钢板以作固定。17日上午10时30分，赵荣彬被推入手 术室，历经2个多小时的手术后回到病房。按照家属 事先与院方沟通的治疗方案，老人的右腿骨折处将被 植入一块5000多元的钛合金钢板以作固定。术后，赵 昌年感觉不对劲：父亲是右腿骨折进行手术，但右腿 没有任何进行过手术的迹象，反而是原本健康的左腿 被打上了厚厚的石膏绷带等物。 骨科并发症 参见的容易引起纠纷的骨科并发症 麻醉意外 深经脉血栓 骨折不愈合 术后感染 骨筋膜室综合征 并发症是否承担责任 强调难以避免的并发症不承担责任 侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的 法谚云：法律不强人所难 骨科并发症 骨筋膜室综合征案例 某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀 而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定 术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生 未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天 患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但 己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室 综合征被截肢。 作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小 腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而 本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨 筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察， 故构成了医疗过失。 并发症难以避免如何认定？ 由鉴定机构认定 鉴定认定的依据 病历+当事人陈述 该尽的义务尽到没有？ 术前是否预计到该并发症 术中是否采取措施避免该并发症的发生 出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时 救治 救治的医疗手段是否符合常规 骨科手术标本的处理纠纷（1） 骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这 些标本如何处理？ 案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷 某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到 某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者 家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医 院拒绝而发生纠纷 骨科手术标本的处理纠纷（2） 手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发 生： 手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果 患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由医疗 机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例 的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。 经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种 : (1)可由较大的手术标本可由患者自行处置；(2)患 者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定， 按医疗废弃物处理。 如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者 授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。 对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第种处置 方式。 患者死亡病例的处理 这类病例发生医疗纠纷的风险比较高 纠纷防范策略 及时书写相应的病历 告知及实施病历封存 告知患者家属尸体解剖事项 尸体解剖重要性的告知与记录（1） 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定 确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患 者死亡之间是否具有因果关系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁 在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论 （裁判）对其不利。 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优 势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知 家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机 构担责。 尸体解剖重要性的告知与记录（2） 第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对 死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷 医疗机构履行告知尸体解剖的义务 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸 体解剖告知书 尸体解剖重要性的告知与记录（3） 患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能 影响医疗鉴定的实施，如何补救？ 患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认 可死因诊断 强调医院诊断患者死亡原因的科学性 其他资料印证诊断，如病历 尸体解剖重要性的告知与记录（4） 第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没 有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠 纷，家属将患者尸体处理 死因不明的举证应当在患方 医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容 ，公开的法律应当视为患方知悉 少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判 断 应对策略 恢复或者修改死亡通知书 医院患者死亡通知书 患者家属： 患者于年月日时分 ，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。 根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议 患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊 断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。 特此告知 医院 年月日 尸体解剖重要性的告知与记录（5） 第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后 死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生 纠纷 患者家属须承担死因不明的责任 医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出 的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难 ，难以进行。 患方拒绝在病历上签字的处理 由医务人员如实记录，并由2名以上医务 人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是 否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规 定第70条：一方当事人提出的下列证据， 对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的 相反证据，法院应当确认其证明力：（ 1）书证原件及核对无误的复制件。 骨科医疗器械纠纷（1） 在过去的35年里，骨科己进入一个机械化的 时代。用各种内置物来治疗骨与软组织的损 伤及骨病己越来越普遍，这些产品使用惰性 材料以达到生物愈合，恢复组织功能。无疑 ，由于越来越多地使用内置产品，二次手术 的几率也相应增多。断裂、松动、不愈合、 磨损以及感染、栓塞是常见的并发症。因此 ，产品的质量就成了制约生产厂家发展的重 要因素，同时也深深地影响着参与设计和使 用该产品的医生们。 骨科医疗器械纠纷（2） 第59条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺 陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的 ，患者可以向生产者或者血液提供机构请求 赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向 医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有 权向负有责任的生产者或者血液提供机构追 偿。 案例 某男，16岁，踢球踩空摔伤后右膝关节肿痛 伴活动障碍21小时。诊断：右膝关节髌骨脱 位后关节内骨折，右膝关节创伤性滑膜炎。 关节镜手术：右膝关节镜检，骨折切开复位 螺丝钉内固定、关节囊修复术。清理游离碎 骨片、积血，将最大碎骨片植回股骨外侧髁 缺损处；用细克氏针固定（可吸收钉固定+2 枚外科螺钉固定）。关节冲洗26天出院。 关节腔内组织坏死导致膝关节纤维化，关节 僵直。 骨科医疗器械纠纷（3） 产品责任是一种严格责任（无过错责任） 医疗用品责任往往是产品责任与医疗损害 责任混合 本条制定的目的主要是解决“齐二药”事 件中当事人维权难的问题 医疗机构与厂家、商家承担连带责任 医疗物品缺陷谁来举证患方 骨科医疗器械纠纷（4） 医疗机构实施中注意 加强医疗用品管理，从采购、进出库房、临 床应用、事后处理，每一个环节加强管理 保留必要的文件和凭证 必要时对医疗用品予以保留、封存 参照条例第17条规定操作 诉讼中注意点 要求追加被告、第三人 摘清医疗过错 患者隐私权及维护 医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私 生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息 ，将可能面临“三维立体”责任 患者隐私权的立体保护 卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的 行政责任（执业医师法、护士条例 ） 侵第62条：医疗机构及其医务人员应当 对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经 患者同意公开其病历资料，造成患者损害的 ，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非 法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的 工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提 供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供 给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役， 并处或者单处罚金。 如何防止病人隐匿门诊病历 门诊病历两种形式并存 挂号：所有病人就诊须有病历 售出的门诊病历手册须加盖当日戳 分诊须盖分诊戳，并有时间和科别 医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开 药也不例外 门诊病历制度公开，接受社会监督 基础医院可以在“门诊病人登记本”上注 明“有关病情及诊疗情况见患者自带病历 手册” 骨科病房管理中的纠纷 患者行动不便，长期卧床引发的一系列问题 案例：某骨折迁延不愈患者被强奸案 某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接 受内固定术，术后出院，但不能如期愈合，后 与医院发生纠纷，家属将病人抛弃在医院不管 ，医院长期对其进行治疗和护理。但后来该病 人意外怀孕，提出在病房住院期间被其他病人 的陪床家属强奸。 医疗风险及纠纷防范策略 加强医患沟通 切实履行医疗风险告知 结合侵权责任法的新规定新要求讲解 执行医学文书书写规范 加强沟通构筑医患互信医疗模式 当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互 信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 一个临床医师与患者家属的故事 影响沟通的关键因素时间 特鲁多医生的墓志铭 To