《ADA糖尿病指南》PPT课件.ppt

解读 2006年ADA/EASD共识 2007年ADA糖尿病治疗建议 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes2007 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007 MI Microvascular endpoints 80 Adjusted Incidence per 1000 Person-Years (%) Updated Mean A1C (%) 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412. UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glyceamia 达到并保持HbA1c达标 FPG和PPG的作用 贡献% A1C范围(%) 30% 40% 45% 50% 70% 空腹血糖（FPG） 70% 60% 55% 50% 30% 0 20 40 60 80 100 10.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3 餐后血糖（PPG） Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5 诊断 糖尿病诊断标准 临床症状（多饮、多尿、不明原因体重下降），随机血 糖 200mg/dl（11.1mmol/l）或 FPG（餐后8h） 126 mg/dL （7mmol/l） OR OGTT（75g无水糖） 2h 血糖 200 mg/dL （ 11.1mmol/l） 如果没有糖尿病的临床症状需要不同日复查血糖 FPG 是诊断的首选方法 糖尿病前期-IFG and IGT 空腹血糖受损（IFG）= FPG 100 mg/dl (5.6 mmol/l) to 125 mg/dl (6.9 mmol/l) 糖耐量低减（IGT）= 2h 血糖140 mg/dl (7.8 mmol/l) to 199 mg/dl (11.0mmol/l) OGTT 不推荐常规查OGTT IFG、可疑糖尿病 、GDM需要OGTT OGTT IFG OGTT OGTT 可疑GMGDM 糖尿病筛选 评价 自测血糖SMBG 应用RI患者，SMBG 3次以上/日（A） 不经常使用RI or 口服药物 or 饮食控制的患 者，进行SMBG是必要的（E） 餐后血糖的控制，SMBG是必要的（E） A1C 接近血糖控制目标并且血糖稳定的患者，应 该进行2次A1C/年（E） 没有达标或者改变治疗方案的患者应该每季 检查A1C（E） 血糖控制目标 低A1C水平可以降低糖尿病微血管和神经系 统并发症（A） 一般来讲，A1C目标为7%（B） 如果没有严重的低血糖，A1C目标为6% 重症患者、围手术期、心肌梗塞、孕妇，强 化胰岛素治疗可以降低死亡率 治疗路径 治疗路径 该治疗路径是ADA指南首次在控制高血糖的 策略中,推荐具体降糖药使用的前后顺序和路 径 该高血糖治疗路径的出现标志着在2型糖尿 病药物治疗学上,已经有了大量循证医学数据 来支持临床药物治疗路径的制定 该高血糖治疗路径中,HbA1C7%被作为血 糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分 界线 如果当前的治疗不能使HbA1C控制在7%以 内,则需要启动治疗路径中下一步的治疗措施 。 基础胰岛素治疗 主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或 中效胰岛素NPH 胰岛素强化治疗 是指在基础胰岛素治疗的基础上,根据餐前血糖的 控制水平依次在每餐前加用常规或速效胰岛素类 似物的治疗方案。该治疗方案血糖检测点为空腹 、三餐前和睡前。是否在餐前使用胰岛素应根据 下一餐前和睡前血糖的水平而定 指南明确推荐,患者被诊断为糖尿病后立即开始生活 方式干预和二甲双胍治疗 在此基础上,如果HbA1C7%则可分别加用基础胰 岛素、磺脲类药物、格列酮类药物。在以磺脲类药 物、格列酮类药物为二线治疗的路径上,在使用胰岛 素强化治疗之前,可进行3种口服药物的联合治疗。 各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍为主 的治疗,加或不加用格列酮类 生活方式干预+二甲双胍起始治疗 ADA指南突破了传统指南中2型糖尿病治疗 的流程,把二甲双胍推荐为与生活方式干预共 同开始的一线治疗药物,建议新确诊的糖尿病 患者应当在采取生活方式干预的同时应用二 甲双胍 这是因为指南的制定者已经认识到:生活方 式干预不能长期有效地控制血糖,绝大多数患 者需要药物联合治疗以维持良好的血糖控制 二甲双胍贯穿治疗全程 二甲双胍是经历了50多年的临床使用被证明具有良好降糖效 果且对体重无影响、安全的药物 明显的价格优势 荟萃分析及UKPDS研究均显示,二甲双胍能更有效地改善大 血管病变的发生危险 二甲双胍单药治疗不会导致低血糖的发生 二甲双胍导致的乳酸酸中毒非常罕见 因此二甲双胍是目前最理想的首选降糖药物 在ADA指南高血糖的各个治疗路径上,二甲双胍一直被保留 到最后。 二甲双胍贯穿治疗全程 磺脲类、噻唑烷二酮类(TZDs) 目前尚没有 明确改善大血管并发症的循证医学证据 磺脲类药物降糖效力虽与二甲双胍相似,但其 严重的副作用低血糖会在初诊的糖尿病 患者中表现的更为突出,特别是在老年人中 磺脲类治疗后常见体重增加,不利于已经处于 超重和肥胖状态的2型糖尿病患者的体重控制 。 基础胰岛素作为二线药物 在既往的治疗建议中,对生活方式和二甲双胍 联合治疗不能达标的患者,建议加用第2种降 糖药物,胰岛素往往被用作三线或四线药物 本指南中,基础胰岛素治疗方案被提高至与磺 脲类药物和胰岛素增敏剂相同地位的二线治 疗。 基础胰岛素作为二线药物 长效胰岛素类似物甘精胰岛素与中效胰岛素NPH导 致低血糖的副作用明显减少,在许多糖尿病患者中, 在没有明显低血糖发生的前提下可以使空腹血糖实 现正常化 尤其是在HbA1c超过8.5%的患者中,基础胰岛素治 疗往往比加用其他药物更能使血糖控制达标 因此,在共识中,对基础胰岛素治疗的评价是“最有效 ”。 强化胰岛素+二甲双胍格列酮类作为最终治疗 胰岛素与二甲双胍联合治疗,两者在作用机制上有协 同作用 首先,胰岛素直接补充外源性胰岛素,二甲双胍则通过改善 胰岛素敏感性、减少肝糖输出起作用 其次,二甲双胍与胰岛素的联合使用可以减少胰岛素导致 体重增加的趋势 此外二甲双胍还可降低心血管疾病发生危险,降低大血管 病变发生危险 对于一些有严重胰岛素抵抗而需要大量注射胰岛素 但血糖控制仍不满意的患者,可考虑加用胰岛素增敏 剂格列酮类药物 未出现格列奈类和糖苷酶抑制剂类 从指南中看到,在全部治疗过程中未出现格列 奈类和-糖苷酶抑制剂类,是综合考虑到这两 类药物 降糖效力相对较弱 临床支持证据少 价格相对较高等因素 流程图中的胰岛素强化治疗方案 流程图中的胰岛素治疗方案包括两个步骤,即 前述的基础胰岛素治疗和强化胰岛素治疗方 案 没有将预混胰岛素建议为主要的控制高血糖 的手段