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靶控输注技术和静脉麻醉 昆明医学院第一附属医院：汪 珺 2010-07-04 静脉给药方法：单次和重复静脉注射 效应室浓度血浆浓度 治疗窗（Therapeutic Window） 不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大； 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 静脉给药方法：持续静脉注射 单次+ 持续静脉给药 治疗窗(Therapeutic Window) 持续静脉给药 达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药 浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节 血药浓度 静脉麻醉的理想给药方式 n起效快、维持平稳、恢复迅速 n使用简便 、给药精确、可控性好 n实现个体化给药 n目标：达到预期和满意的药物作用和时 间过程 静脉给药方法：靶控输注 1. 靶控输注：Target Controlled Infusion, TCI 2. 以药代动力学和药效动力学原理为基础 3. 以血浆和效应室的药物浓度为指标 4. 由计算机控制给药输注速率的变化 5. 按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度 静脉给药方法：靶控输注（TCI） 1.迅速达到稳定的目标浓度 2.根据需要随意调节，简便，精确，可控 3.保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗 靶控输注的优、缺点 n优点： p不再以剂量为调整指标，而是直接调整靶浓度 p复杂的数学运算由计算机来完成 p停药时的靶浓度可以用来预计清醒时间 n缺点： p群体药代参数 vs 个体药代参数 p围术期生理条件的改变 p药物的多态性 p不能实现血药浓度的实时监测 全凭静脉麻醉 （Total intravenous anesthesia, TIVA) nTIVA：仅以静脉麻醉药物完成的麻醉 n静脉麻醉药 + 麻醉性镇痛药 + 肌松 药 nTIVA靶控输注尤其适用于手术时间短 ，而手术刺激强度大且变化迅速的手术 ，例如腹腔镜手术、支撑喉镜下手术、 门诊日间手术等 The central compartment (V1 ) represents a distribution volume and includes the rapidly mixing portion of the blood and first-pass pulmonary uptake. The peripheral compartments are composed of tissues and organs that show a time course and extent of drug accumulation (or dissipation) different from that of the central compartment. In the three-compartment model, the two peripheral compartments may correspond roughly to splanchnic and muscle tissue (rapidly equilibrating) and fat stores (slowly equilibrating). 效应室 effect keo V1 V2 V3 k12 k21 k13 k31 DOSIS k10 几个有用的药代-药效学概念 n ke0与t1/2ke0 药物的ke0 越大，其t1/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快 n T1/2cs：持续输注后半衰期，时-量相关半衰期 反映效应室药物的清除速率，用于预测麻醉后的恢复时间 T1/2cs越小，停药后苏醒越快 n 平均有效时间（mean effect time）： 说明药物浓度与药物效应的相关概率，用于预测麻醉后的恢复时间 n Cp50 与Ce50 反映药物作用相对强度的指标，相当于吸入麻醉药的MAC t1/2cs静脉麻醉药 t1/2cs麻醉性镇痛药 哪些药物适合用于TIVA靶控输注 nt1/2keo和t1/2cs短的药物，起效快，苏醒快，最适合 用于靶控输注 n异丙酚和瑞芬太尼最为适合靶控输注 n肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切，且 其药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使 用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式 为最佳 血浆靶控？效应室靶控？ n血浆靶控：以药物的血浆浓度为靶控目标 p存在效应室浓度延迟的问题 p负荷量较小而使循环波动较小 p适合于t1/2keo小的药物，而t1/2keo大的药物由于平衡时间长，会导致诱导 慢 p适合于年老体弱、循环不稳定的患者 n效应室靶控：以药物的效应室浓度为靶控目标 p诱导快 p负荷量较大而使循环波动较大 p适合于t1/2keo大的药物以及年轻体健的患者 p适合于年轻体健的患者 实现合理用药方案的原则 n掌握药物的Cp50、Cp90 及Ce50和Ce90有效浓度范围，否则最好从低浓 度开始给药 n根据药物的达峰时间，合理确定药物输注的先后顺序 ut1/2keo 小的药物，起效快 n协同用药，减少单一药物的剂量 u尽量选择t1/2keo小的药物联合，有利于术后苏醒 n联合用药时，选择合理的药物间配伍浓度 u满足术中要求的最低有效浓度，兼顾术后迅速苏醒 u瑞芬太尼浓度 5-7ng/ml；异丙酚浓度 3-5g/ml时恢复最快 实现合理用药方案的原则 n选择合理的阿片类有效浓度 u瑞芬太尼的t1/2cs 最短，在其到达封顶效应以前，可优 先考虑增加其靶控浓度 n了解何种药物限制恢复的速度 u停药前的靶浓度离开恢复浓度的差数 u以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉 n根据手术刺激强度和病人的反应，及时调节靶浓度 开环靶控？闭环靶控？ n开环靶控：无反馈装置，仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体 征的变化来设定和调节靶浓度 n闭环靶控：有反馈装置，通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根 据反馈指标如(BIS、听觉诱发电位、EEG频率中位数)的变化自动调整 输注剂量和速度 n靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度，最大程度地做到了 按需给药，从而避免了药物过量或不足以及观察者的偏倚 n在使用闭合环