中枢神经系统细菌性感染赵继宗.ppt

中枢神经系统细菌性 感染 赵继宗 首都医科大学附属 北京天坛医院神经外科学系 2008年1月11日 北京 中枢神经系统感染特点 l由细菌或真菌引起的中枢神经系统感 染大多属于重症 l病死率高，远期神经系统后遗症多 l存在血-脑屏障，治疗困难 急性细菌性脑膜炎 l又称“化脓性”脑膜炎 （流行性脑膜炎除外） l细菌感染途径有： 直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜 继发于邻近感染病灶（如中耳炎） 继发于远隔部位的感染（如肺炎） 发生于颅脑创伤或手术后 急性细菌性脑膜炎-病原体 l不同病原体引起脑膜炎临床表现相似，难以 凭症状、体征辨别何种病原菌 l 1个月以内新生儿，最常见病原菌是B族链球 菌，其次是大肠埃希菌和其他G-杆菌、李斯 特菌；很少有G+球菌 l从幼儿到成人，肺炎链球菌最多见，也有流 感嗜血杆菌；李斯特菌少见（免疫功能低下 除外） 中枢神经系统感染特点 l老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺 炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包 括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜 绿假单胞菌 l开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑脊液漏者 ）或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后 ，最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球 菌，但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆 菌和铜绿假单胞菌 急性细菌性脑膜炎-病原体 l闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏 者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起 l脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎， 常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类 白喉杆菌 细菌性脑脓肿 l主要来源： 四条途径 l邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎 、鼻旁窦感染 l远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓 胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高 l创伤感染，尤其是战时颅脑创伤 l手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下 引流管放置时间较长有关 脑脓肿致病菌种类 与感染来源密切相关 l总的来说链球菌最为常见，占60%70%，米 氏链球菌群尤其常见 l源自邻近部位感染脑脓肿常为G-肠道杆菌 l创伤或术后脑脓肿主要是金黄色葡萄球菌 l厌氧菌（主要是类杆菌）相当常见，且常与需 氧菌并存的混合感染 脑脓肿致病菌种类 与感染来源密切相关 l真菌性脑脓肿有增多倾向 l可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖 皮质激素和广谱抗生素有关 l念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染 部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神 经系统极少 l 偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性 颅脑损伤直接引起 硬脑膜下积脓 l脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体 征不同 l主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感 染 l主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能 是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽 胞杆菌、脆弱类杆菌 ） l成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感 染多见 硬脑膜外脓肿 l临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨 髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手 术后 l病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近 l 60%90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧 或厌氧链球菌，13%左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿 假单胞菌为主 l偶有真菌（念珠菌）感染 l 除抗菌药物治疗外应手术清创 化脓性颅内血栓性静脉炎 l主要来源于鼻旁窦（额窦，筛窦）、中耳、乳 突、面部和口咽部感染 l预后不良，总病死率约34%，若上矢状窦完全 闭塞病死率高达78% l静脉海绵窦、横窦和上矢状窦最易发生，可同 时引起硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓和脑膜炎 l最常见病原菌是金黄色葡萄球菌，较少见病原 菌有凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、G-杆菌、 厌氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌 无菌性脑膜炎 l又称急性无菌性脑膜炎综合征，分感染性和非 感染性 l感染性的病因是病毒，绝大部分是肠病毒 l非感染性由药物引起（非类固醇抗炎药、甲硝 唑、磺胺、卡马西平等 无菌性脑膜炎 l常见胆脂瘤开颅术后 l临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变 l脑脊液淋巴细胞计数升高，脑脊液常规涂片染色和培养 阴性，葡萄糖水平正常 l可伴发细菌性脑膜炎 l术后早期（34 d内）血和脑脊液C-反应蛋白水平较高 提示细菌感染的可能；脑脊液或粪便基因扩增技术 (PCR)也有参考价值 辅助检查 l影像学检查：CT和MRI显示脑膜炎和脑脓肿 l脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总 数多在1 000mm3以上，多核中性粒细0.8(可达 0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高 l脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌105ml，平均 每个油镜视野发现1个细菌 ；脑脊液培养90可获 明确诊断 l抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2) 乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验 抗菌药物与血脑屏障 根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类： l能通过正常血-脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶 ，复方新诺明，甲硝唑 l大剂量能部分通过血-脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌 药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美 罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素， 磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟 胞嘧啶 l不能通过血-脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类，多 粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 抗菌药物应用途径 鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题: l 不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想 l 毒性反应大 l 剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状 l 蛛网膜下腔粘连 l 甚至惊厥、昏迷、死亡 l 故不主张鞘内注射 抗菌药物应用途径 l特殊情况下，如G-肠道杆菌或金黄色葡萄 球菌脑膜炎，鞘内注射(尤其是脑室内注射) 仍有其适应证 l可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿 米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素 、多粘菌素B、多粘菌素E等 抗菌药物选择原则 l首选杀菌性和广谱抗菌药 （-内酰胺类 ） l药物进入脑脊液浓度要高，药量要足，半衰 期和抗菌后效应（PAE）要长 l一般宜静脉滴注，不选择口服给药 l疗程要够长，退热好转后再用药一段时间（ 一般2周） l-内酰胺类抗生素：尽可能缩短给药间隔， 增加给药次数（q8h，q6h） 抗菌药物选择原则 l碳青霉烯类有较长的抗菌后效应，可适当延长给药 间隔(23次/d) l氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素，推荐把一天总 量一次给药方案 l氟喹诺酮类为12次/d l联合用药：抗菌药物联合应用 抗菌药物与抗癫痫、降颅内压药物联合 l一旦作出临床诊断，应在采集标本后立即开始经验 治疗；或先用药，但必须在用药后30min之内获取 培养标本 抗菌药物经验治疗 l脑脊液涂片染色结果阴性的细菌性脑膜炎首选氨 苄西林加头孢曲松或头孢噻肟；重症也可选美罗 培南 l脑膜炎病人脑脊液涂片染色发现细菌 ： l G-双球菌（提示脑膜炎奈瑟菌）：按流行性脑 膜炎治疗，首选青霉素G l G+双球菌（提示肺炎链球菌）：鉴于对青霉素 耐药菌株日趋增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟 ；加万古霉素；疗程2周 抗菌药物经验治疗 lG-杆菌（提示流感杆菌、肠道杆菌，有时 是铜绿假单胞菌）：可选用的抗生素有头 孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢吡肟 ，头孢哌酮-舒巴坦；疗程4周 lG+杆菌（提示李斯特菌）：氨苄西林加一 种氨基糖苷类，如阿米卡星 l创伤或术后感染，宜用万古霉素加头孢吡 肟或头孢他啶 抗菌药物针对性治疗 l葡萄球菌脑膜炎：对MSSA可用苯唑西林、氯唑西林 ; 对MRSA，MRSE用万古霉素 l铜绿假单胞菌脑膜炎：头孢他啶+氨基糖苷类，效果 不好可选用美罗培南、环丙沙星等 l流感杆菌脑膜炎：头孢曲松 l李斯特菌脑膜炎：氨苄西林+氨基糖苷类 l厌氧菌感染：首选甲硝唑+广谱抗生素 l真菌感染可选用氟康唑、伏立康唑