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临床生物化学实验室 基本知识 广医一附院检验科 教学内容与教学要求 w专业技术基本知识 n常用玻璃仪器 n常用基本仪器设备 n常用试剂及纯水 n临床生化检验样品 n临床生化检验实验方法 n临床生化检验质量控制 n实验数据的有效使用 w行政管理基本知识 实验用纯水 天然水含有许多杂质点 w悬浮物 n泥沙、藻类、植物遗体等 w胶体物质 n粘土胶粒、溶胶等 w溶解物质 nNa+/K+/Cl+/Ca+ nHCO3-/NH3 n有机物 w微生物 天然水的处理 w天然水 w简单的物理、化学方法处理， w除去悬浮物和部分无机盐。 w自来水 w蒸馏、电渗析等处理，除去杂质。 w实验用纯水 纯水的制备方法 w蒸馏法：经典方法。理论上为“纯水”，但难除 去挥发性物质和微滴。 w离子交换法：除去水中的阴、阳离子杂质。 w电渗透析法：除去水中的阴、阳离子杂质。 w炭吸附法：除去水中的有机物。 w超滤膜法：除去水中的悬浮物。 w混合纯水系统 纯水的纯度检查指标 w电导率或电阻率 n用电导仪或欧姆表测定； n电导单位为西门子（S），电导是电阻的倒 数； n1S=1-1 n每cm长的电导为电导率（S.CM-1） w可溶性硅检验 w细菌菌落计数 美国NCCLS等级纯水的规定 w 级别 级 级 级 w微生物含量（最大菌落/ml） 10 103 未定 wpH 未定 未定 5.0-8.0 w电阻率 （ M/cm,25 ） 10 2.0 1.0 w硅（mgSiO2,最大量） 0.05 0.1 1.0 w微粒 （m微孔膜滤过） 0.2 未定 未定 w有机物 活性炭过滤 未定 未定 NCCLS、CAP规定的等级纯水用途 w 级别 用途 wNCCLS 原子吸收、火焰光度、电解质、荧光、酶、 w 高灵敏度层析、电泳、参比液、缓冲液 w 一般实验检验、玻璃器皿冲洗 w 玻璃器皿洗涤、要求不高的定性试验 wCAP 原子吸收、火焰光度、电解质、血气、酶、 w 无机元素、参比液、缓冲液 w 一般实验检验、血液学、血清学、微生物学 w 普通定性、尿液检验、组织切片、寄生虫、 w 器皿洗涤 影响实验用纯水质量的环节 w制备 w贮存 w运输 w使用 w所有环节均应避免污染。 临床生物化学实验方法的 选择与评价 教学内容与教学安排 w实验方法选择与评价的流程 w实验方法的选择 w实验方法的评价 实验方法选择与评价的流程 w 方法选择 w w 方法评价方法发展 w w 常规分析前的准备 预防措施 w w 常规分析后的补充 w w诊断性能常规分析统计质控结果报告 临床生化实验方法的选择 教学内容与教学要求 w实验方法选择的目的 w实验方法的分级 w标准品的分级 w实验方法选择的原则 w实验方法选择步骤 实验方法选择的目的 w结合自身的条件，确定合适的、某项目 的检测方法； w保证拟使用的方法在正式使用前，已了 解方法分析性能及可能引入的误差。 实验方法的分级 w决定性方法（definitive method)： n准确度最高，系统误差最小，用于评价参考 方法和一级标准品。 w参考方法（reference method）： n准确度与精密度已充分证实的分析方法，干 扰，系统误差小，用于鉴定常规方法和二级 标准品。 w常规方法（routine method）： n性能指标符合临床需要，有适当分析范围， 经济实用，用于临床常规标本的检测。 常规方法 参考方法 决定性方法 加 围 增 范 用 应 加 增 度 确 准 三级实验方法的关系图 临床生化部分项目的三级方法 w 决定性方法 参考方法 常规方法 w钾 ID-MS 火焰光度法 离子选择电极 w钠 中子活化法 火焰光度法 离子选择电极 w总蛋白 凯氏定氮法 双缩脲法 w肌酐 ID-MS 离子交换层析 苦味酸比色法 w葡萄糖 ID-MS 己糖激酶法 G氧化酶法 wAST MDH-NADH法 赖氏法 wALT LDH-NADH法 赖氏法 用什么来评价和校正以上方法 w方法是干什么的？ w标准物质 标准试剂 w又称标准品，参考物（reference material ） n它是一种或几种物理或化学性质已经充 分确定，可用以校正仪器和某种测定方 法的物质。 w用途 n是进行方法学评价、仪器校正、常规分 析的质量控制等不可缺少的物质。 标准试剂的分级 w一级标准品（原级参考物）： n由决定性方法或高度准确的若干方法定值。杂质含 量确定，有证书；用于校正决定性方法，评价及校 正参考方法，为二级标准品定值。 w二级标准品（次级参考物） ： n由实验室自配或商品，以参考方法用一级标准品定 值。用于常规方法的标化或控制物定值。 w控制物： n以参考方法用一级或二级标准品定值，用于常规质 量控制，不用于标定仪器或方法。 各级分析方法和标准品的关系 w决定性方法 一级标准品 w参考方法 二级标准品 w常规方法 控制物 选择什么样的方法好？ w最好？ w较好？ w好？ w一般？ w差？ 实验方法选择的原则 w一切从实际出发，确定适当的方法。 w选择常规方法时，尽量选择国内外通用 方法或推荐方法。 w重点考虑的性能指标： n实用性：微量快速、方法简便、安全 可靠、经济实惠。 n可靠性：精密性准确度高，灵敏度高 ，线性好，干扰少。CVEA w随机误差 重复性 1.96STMUEA w比例误差 回收 |RU或L-100|U (XC /100)EA* w恒定误差 干扰 |d|+t(sd)/NUEA* w系统误差 对比 | (a+bXcW)-XC| UEA* w总误差 重复 (1.96STMU)2+W2 (1.96STML)2+W2 w 对比 +|a+bXc)-XC|EA# w *特例:当RU100RL,PEL=0 w *特例:当t(sd)/NL/偏差/,CEL=0 w *特例:当(a+bXc+W)XC (a+bXc-W),CEL=0 w # 特例:当SEL=0,TEL=REL 评价实验书面报告 w内容 n原理、试剂配制、所用器材、操作步骤等 w结论 n可接受或不被接受 w后期工作 n评价后实验和应用阶段。 常规分析前的准备 教学内容与教学要求 w制定参考值 w临床病例观察 w质量控制观察 制定参考值 w 参考个体（预定标准个体） w w 参考人群 w w 参考标本 w w 参考值（X） w 将病人 w 标本 参考分布（正态或偏态） w 的结果 w 与之 参考限（计算S） w 对照 w 参考区间（X2S） 临床病例观察（1） w常规标本的测定 w特殊标本的测定 n高低值 n溶血 n药物干扰 临床病例观察（2） w观察指标 n诊断特异性、灵敏度和准确度 w与疾病发生概率有关 n预示值 w一项诊断试验确定或排除某些疾病 存在与否的诊断概率。 w表示诊断与排除把握程度多少 质量控制观察 w质控物与日常工作测定，连续测定一个 月。 w观察常规实验中的准确性和精密性。 诊断试验的诊断性能评价 诊断性能评价与技术性能评估 w 采样 检测 w 机体标本信息 w（状态） （指标） （数据） w 判断、推断 n指标能否反映状态？ 数据是否真实？ n诊断准确性？ 检测准确性？ n疾病 样本 n临床试验 实验室实验 n流行病学调查 统计学分析 检验诊断性能评价两个层次 w非量化的临床意义解释（判断疾病及程度） n内容：参考值（健康状态健康或疾病） 医学决定水平（状态与要求程度与措施 ） n基础：病理生理、生化知识等医学知识 w量化的诊断性能评估（判断的可信度） n内容：诊断灵敏度、诊断特异性、诊断正确率 阳性预示值、阴性预示值、实验有效率 阳性似然比、阴性似然比 n基础：遵循EBM原则的临床随机对照试验 检验项目临床意义的解释 （判断有无疾病以及疾病的程度） 参考值 w1969年，Grasbeck首先提出，经IFCC认 可，“参考值”与“参考范围”概念： n规定人群中抽样进行测定，由此得到的均数 及分布范围，作为代表人群的判断参考 n参考个体指选择用于决定界点的个体，参考 总体指所有参加抽样的参考个体， n参考值指反映总体的观察值，参考值分布指 参考样本观察值的分布，参考限指参考分布 值上、下限 参考值确定 w确定参考值：将参考总体的结果，经 统计学处理求出X和S，通常参考值定 为X2S，非正态分布用百分位数表示 w参考值应着重考虑样本代表性和可用 性 正常人与病人的分布曲线图 建立、引用参考值注意事项 w正确选择受检对象，以受检对象的确对所反映 的总体具有代表性为原则； w合理规定参考人群的条件，如年龄、性别、民 族，以及标本采集的时间和地区因素等； w保证一定数量的受检人数，一般应有100例以 上，若指标分布呈偏态时应在120例以上，特 殊情况至少也应30例以上； w测定方法标准化，保证结果的可靠性和可比性 。 w根据专业知识确定单、双侧位界，严格按照统 计要求进行测定结果的处理。 医学决定水平 w医学决定水平指临床按照不同病情给予 不同处理的指标阈值 w一个诊断试验一般确定三个决定水平： 提示需要进一步检查的阈值 提示需要治疗措施的界点 提出预后或要紧急处理的界值 医学决定水平实例分析 w血清cTnI浓度 w 0.1g/L 0.8g/L w 正常 可疑 AMI 诊断试验诊断价值评估 评估指标与患病情况的关系 患病情况 流行率 有病无病 诊断 试验 结果 阳性真阳性假阳性 阳性预测 值 阴性假阴性真阴性 阴性预测 值 敏感性特异性阳性似然比 诊断试验准确性 w准确性（accuracy，AC） w又称真实性（validity） ， w是诊断试验测量值与实际值的符合程度 ，即判断受试者有病与无病的能力。 w常见指标 n灵敏度、特异性；漏诊率、误诊率 n一致性：诊断准确度、Kappa指数 灵敏度 w灵敏度（sensitivity, Sen）又称敏感性、真阳 性率（True positive rate，TPR）， w指在患病者中，应用该诊断试验检查得到阳性 结果的百分比。 w灵敏度反映诊断试验正确地识别患病者的能力, 该值愈大愈好。 w 真阳性 w灵敏度-100% w 真阳性假阴性 特异度 w特异度(specificity, Spe)又称特异性、真阴性率 （True negative rate，TNR）， w指在非某病者中，应用该试验获得阴性结果的 百分比。 w特异度反映诊断试验正确地鉴别非患者的能力 ，该值愈大愈好。 w 真阴性 w特异度-100% w 假阳性真阴性 漏诊率和误诊率 w漏诊率（），又称假阴性率（False negative rate， FNR）。 n反映将患者诊断错误的概率，该值愈小愈好。 n与灵敏度互补的指标,漏诊率（）1Sen w误诊率（），又称假阳性率（False positive rate， FPR）。 n反映将非患者诊断错误的概率，该值愈小愈好。 n与特异度互补的指标,误诊率（）1Spe 预测值 w预测值（predictive value,PV）也称预告 值或诊断价值， w包括阳性预测值和阴性预测值，分别表 示诊断试验结果确定或排除某种疾病存 在与否的诊断概率。 w预测值受流行率的影响。 阳性预测值 w阳性预测值(positive predictive value，PPV或 PV) w表示在诊断试验结果为阳性的人数中，真正患 病者所占的百分率，即试验结果阳性者属于真 病例的概率。 w也叫患病的试验后可能性。 w 真阳性 w阳性预测值-100% w 真阳性假阳性 阴性预测值 w阴性预测值(negative predictive value，NPV或 PV) w表示在诊断试验结果为阴性的人中，非患病者 所占的百分率，即试验结果阴性者属于非病例 的概率。 w也叫非患病的试验后可能性。 w 真阴性 w阴性预测值-100% w 真阴性假阴性 诊断试验的选择原则 w临床灵敏度 n指诊断试验检出阳性病人的百分率（TP率） w临床特异性 n指诊断试验检出阴性百分率（TN） w选择原则 n灵敏度高，漏诊率低，误诊率高；特异性高 ，漏诊率高，误诊率低 n临床多采用灵敏度与特异性相结合的方法 受试者工作特征曲线 ROC曲线的概念 w受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve, ROC 曲线）， w是根据一系列不同的二分类方式（分界 值或决定阈），以真阳性率（灵敏度） 为纵坐标，假阳性率（1特异度）为横 坐标绘制的曲线。 ROC曲线的主要作用 wROC曲线能很容易地查出任意界限值时的 对疾病的识别能力。 w选择最佳的诊断界限值。 w两种或两种以上不同诊断试验对疾病识 别能力的比较。 受试工作曲线（ROC） w不同分界值的阳性率、阴性率和假阳性率（CK为例 ） 分界值，血清CK水平（U/L） 百分率（%） 280 80 40 1 TP 42 93 99 100 TN 99 88 68 0 FP 1 12 32 100 将上表数据，以TP率对FP率作图，并将对于每对TP率 和FP率的点（代表不同分界值）连接起来就得一条 ROC曲线 阴性率 假阳性率 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 280 80 40 1 阳性率 图2-7，ROC曲线 ROC曲线 wROC曲线值得注意的性质,如图左上角代表一个 完美的诊断试验TP=1.00,FP=0.00,最靠近左上 角的ROC曲线上的点是犯错最少的最好分界值, 在这点,假阳性和假阴性最低 wROC曲线除了选择适合的分界值外,也可用于比 较诊断同种疾病的两个不同诊断试验。这时最 靠近左上角的一条ROC曲线所代表的诊断试验 最准确 THE END s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x- 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