乳房疾病病人的护理-1.ppt

第十二章 乳房疾病病人的护理 课堂目标： o 掌握 急性乳房炎的病因与身体状况的评估 、预防措施与护理要点；乳房癌病人的身体 状况评估、转移征象的观察、并发症的护理 以及术后康复指导；乳房良性肿瘤的鉴别。 o 熟悉 乳房癌的病理分型、术后并发症的观 察与护理、功能锻炼的方法。 o 了解 乳房疾病的不同致病因素、临床特点 、预后及治疗原则。 o第一节 急性乳房炎病人的护理 o第二节 乳房癌病人护理 o第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 第一节 急性乳房炎病人的护理 概述 急性乳房炎是指乳房的急性化脓性感染，多发 生于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇多见，好发于 产后34周。 病因 哺乳期妇女产后抵抗力下降 乳汁淤积 乳头破损和细菌侵入有密切关系 致病菌 金黄色葡萄球菌，少数为化脓性链球菌 临床主要表现 局部炎性肿块 病理 o 细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组织 及其间的结缔组织，或直接侵入乳管，上行 至腺小叶，从而引起急性化脓性感染。 o 早期为蜂窝织炎样表现，数天后可出现炎性 脓肿。表浅脓肿可向外溃破或破入乳管自乳 头溢出；深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的 疏松组织中，常形成乳房内脓肿、乳晕下脓 肿或乳房后脓肿，感染严重者，可并发脓毒 症。 主要临床表现 局部：红、肿、热、痛 硬块波动感（脓肿形成） 全身：中毒症状（寒战/高热、败血症、 WBC升高） 护理评估 o 健康史 o 身体状况 o 心理-社会状况 o 辅助检查 o 治疗要点与反应 治疗原则 o 控制感染、排空乳汁。 o 未形成脓肿之前：局部热敷、药物外敷或理 疗、应用抗菌药物。 o 脓肿形成后：行脓肿切开引流术。 护理诊断及合作性问题 o 急性疼痛 与乳房肿胀、感染、脓肿切开引 流有关。 o 体温过高 与炎症反应有关。 o 知识缺乏 缺乏哺乳期乳房保健知识。 护理措施 一般护理 进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足 量水分的摄入。 注意休息，适当运动、劳逸结合。 加强哺乳期乳房的清洁护理，提高抗感染和修复能力。 病情观察 定时监测生命体征，观察局部炎性肿块有无改变。 了解白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药敏试 验。 治疗配合 防止乳汁淤积 促进局部血液循环 控制感染 对症处理 切口护理 心理护理 解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因，消除病人 的思想顾虑，保持心情舒畅。 健康指导 指导产妇正确晡乳 保持乳头和乳晕清洁 纠正乳头内陷 处理乳头破损 预防或及时治疗婴儿口腔炎症 护理评价 o 病人乳房疼痛及高热是否缓解；切口引流是 否通畅；是否掌握了正确哺乳及排空乳汁的 方法；能否积极主动配合治疗及护理。 第二节 乳房癌病人护理 概述 乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。 发病率占全身各种恶性肿瘤的7%10。是女性 恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例 仅在1以下。 非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（ 癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性 癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。 早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间 质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始 向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润），小管癌（ 高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此 型分化一般较高，预后尚好。 浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大 量淋巴细胞浸润），单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型 差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期 等因素。 其他罕见癌 病理 直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周 围组织，严重时使癌块固定于胸壁。 淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散 。 血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在 晚期最常见的远处转移依次为肺、骨、 肝。 转移途径 护理评估 o 健康史 月经史及生育史：月经来潮较早或绝经期愈晚的妇女，乳癌的发生率较 高；不育或3035岁以后妊娠的妇女，乳癌的发生率较高。 家族遗传史：乳癌在家族中的多发性已被证实，母系有乳癌史的妇女，乳 癌的发生率较一般人群高1倍。 雌激素水平：雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在40 60岁绝经期前后的妇女，更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，致使垂体前叶 的活动增强，使肾上腺皮质产生雌激素雌酮（E1）具有明显致癌作用。 60岁以后，肾上腺皮质又可分泌较多的雄激素。这些激素的变化都可以引 起乳房腺体上皮细胞的过度增生。 不良饮食习惯：高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。 乳房肿块 特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑， 与周围组织分界不清，不易推动。 好发部位：乳房外上象限（45%50%）、乳头、乳 晕处（15%20%）或内上象限（12%15%） 增长：肿块增长速度较快，其变化不受月经周期的影响 ，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化，可突 出于乳房表面。癌块侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌 块固定于胸壁，不易推动。癌灶侵及皮肤，可延至背部 与对测皮肤，形成“铠甲胸”紧缩胸廓，引起呼吸困难 。肿块继续增大，使血供相对不足，皮肤溃破，溃疡面 易出血，流出恶臭分泌物。 o 身体状况 乳房外形改变 乳房“酒窝征”：累及乳房Cooper韧带，使其短缩而致癌肿 表面皮肤凹陷。 乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳 管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。 乳房皮肤呈现橘皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞引起 淋巴回流障碍，出现真皮水肿。 卫星结节或条索：晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出现多 数坚硬小结。 皮肤溃破而形成溃疡 转移征象 腋下淋巴转移：患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿 大，质硬，甚至融合成不规则团块。 肺转移：胸痛、气急。 骨转移：局部疼痛。 肝转移：肝肿大、黄疸等。 特殊类型乳房癌 炎性乳房癌：患侧皮肤红、肿、热且硬，癌肿迅速浸润 整个乳房，常累及对侧乳房。预后极差，病人常在发病 数月内死亡。 乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳 头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，进而形成溃疡；有 时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬，与周围分界 清楚。该型恶性程度低，淋巴转移较迟。 临床分期 采用国际抗癌协会（UICC）制定的TNM分期方法，将乳癌分为0期： T（原发癌肿）N（局部淋巴结）、M（远处转移） T0：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。 Tl：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm。T4 ：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺 癌亦属之。 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2： 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁 淋巴结转移。 M0：无远处转移：M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 0期：TisN0M0 I期：TlN0M0 期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0 期：T0-2N2M。，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0 期：包括M1的任何TN o 心理-社会状况 当一位女性因乳房癌需切除整个乳房时，对其身心 的打击是巨大的，加之病人对手术、内分泌疗法、化疗 及疗效的担忧，常出现焦虑或恐惧等心理状况，家属尤 其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的认知程度及心理 承受力亦可对病人心理产生较大的影响。 o 辅助检查 影像学检查 乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房癌 的最有效方法。 B型超声检查能提示乳房肿块形态和质地 ，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。 近红外线扫描可显示乳房肿块及其周围的 血管情况。 病理学检查 活组织检查是确定诊断的可靠方法。 细胞学检查80%90%病例可获得较肯 定的诊断。 o 治疗要点 手术治疗是乳房癌最根本的治疗方法。目前推崇的是以乳癌 根治术或改良根治术为主，结合放疗、内分泌疗法、化疗及中医 治疗的综合治疗方法。按临床分期，乳癌的治疗方案一般原则为 ： 第一期乳癌，以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主，无须 其它疗法。 第二期乳癌，以改良根治术或根治术为宜，癌肿位于内象或 中央，或腋淋巴结阳性转移者，应配合术后放疗。雌激素受体（ ER）阳性者，配合术后内分泌治疗。 第三期乳癌，以根治术为主，术后配合放疗、内分泌治疗及 化疗。内象及中央区癌肿且腋淋巴结（十）者，可考虑行扩大根 治术。 第四期乳癌，以姑息性单纯乳腺切除，配合放疗（术前及术后 ）、内分泌疗法及化疗为宜；已有全身转移者应以内分泌疗法、 化疗及中药治疗为主。 护理诊断及合作性问题 o 体象紊乱 与术后身体外观改变、化疗后脱 发等有关。 o 躯体移动障碍 与手术后疼痛、胸肌缺损及 瘢痕牵拉有关。 o 潜在并发症 皮瓣坏死、患侧上肢肿胀、感 染等。 o 知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知 识。 护理目标 o 病人情绪稳定，能配合治疗；手术后并发症 及治疗的副反应能得到及时预防与护理；患 侧上肢逐渐恢复正常活动。 护理措施 o 手术前护理 心理护理： 向病人和家属解释手术的重要性；介绍乳房癌治疗 成功的典型病例，说明乳房缺陷可戴成型胸罩弥补，头发脱落 在停止化疗后可重新长出或戴假发套等，帮助病人正视疾病， 树立信心，积极配合治疗与护理。 呼吸道准备： 加强口腔护理；训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽 、排痰。 皮肤准备： 按手术的范围准备皮肤，尤应注意腋窝部位皮肤准 备。对切除范围大，考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备 。乳房皮肤有溃疡者，术前每天换药；乳头凹陷者应清洁局部 。 特殊准备： 对于妊娠或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即 断乳，以抑制乳房癌发展。 一般护理 病情观察 生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情况。 对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难 。 观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、运动 、有无肿胀等，若皮肤发绀，肢端肿胀、皮温降低、脉搏不 清或肢端麻木，应协助医生及时调整绷带的松紧度。 观察并记录皮瓣的颜色，有无皮下积液。 o 手术后护理 防止皮瓣滑动： 加压包扎 患肩制动 维持有效引流： 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色、量、性质 更换引流瓶 拔管时机 预防患侧上肢肿胀：抬高患侧上肢 按摩患侧上肢或适当运动 勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉 或皮下注射等 化疗、放疗的护理（参照第九章肿瘤病人的护理 ） 治疗配合 功能锻炼 手术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等 锻炼。 术后13日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸 臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小 于30，后伸小于15）。 术后47日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进 食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免 上臂外展。 术后12周：开始肩关节锻炼，锻炼方法包括手指爬墙运动、转 绳运动、举杆运动、拉绳运动等。 心理护理 术后继续给予病人及家属心理上的支持。鼓 励夫妻双方坦诚相待，正确面对现状；鼓励病人表述手 术创伤对自己今后角色的影响，提供改善自我形象的措 施或方法。保护病人隐私，不过度暴露手术部位，必要 时用屏风遮挡。 健康指导 术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，坚持康复 训练。 术后五年内，应避免妊娠，以免促使乳房癌复发 。 介绍义乳或假体的作用和使用方法。 术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到医 院复查。 乳房检查方法 步骤 1步骤 2步骤 3步骤 4 面对镜 子，双手叉腰，观 察双乳房外形、轮廓有无异常 。 举起双臂，观察双乳房外 形、皮肤、乳头、轮廓有无异 常。 右手触摸左乳房上方有无 肿块 。 右手触摸左乳房内侧有无 肿块 。 步骤 5步骤 6步骤 7步骤 8 右手触摸左乳房下方有无 肿块 。 右手触摸左乳房外侧有无 肿块 。 仰卧平躺，肩部稍垫高， 举起右手臂，左手触摸右侧腋 下、乳房尾叶有无肿块 。 仰卧平躺，肩部稍垫高， 举起左手臂，右手触摸左侧腋 下、乳房尾叶有无肿块 。 乳房自检方法 护理评价 o 病人情绪是否稳定；患侧肢体有否出现肿胀 ，有无功能障碍；病人是否掌握患肢功能锻 炼的方法。 第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 o 乳房纤维腺瘤 好发年龄为2025岁，多发生于卵巢功能旺盛时期 病因：与雌激素的作用活跃密切相关。 临床表现：多为乳房外上象限单发的肿块，少数为多发。肿 块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，病 人常无明显自觉症状。月经周期对肿块大小无影响。乳房纤维瘤 虽属良性，但亦有恶变的可能。 治疗原则:手术切除是治疗该病唯一有效的方法。手术切除的 肿块必须常规作病理学检查。 护理措施 向病人解释纤维腺瘤的病因及治疗方法。 密切观察肿块的变化，指导病人学会自检的 方法。明显增大者应尽早手术切除。 行手术切除时，妥善保留切除的组织标本， 常规送病理学检查。术后保持切口敷料清洁 干燥，促进伤口愈合。 乳管内乳头状瘤 多见于经产妇，以4050岁为多。瘤体很 小，容易出血，恶变率为6%8%。 临床表现:主要为乳头溢血性液。肿块不易扪及，如 扪及肿块，多为位于乳晕区直径为数毫米的小结节，质 软，可推动，轻压此肿块，常可见乳头溢出血性液。 处理原则:手术治疗为主，可行肿块切除或单纯乳房 切除，并作病理学检查。 护理措施 向病人解释乳头溢液的病因、手术治疗的必 要性，减轻焦虑心理。 术后保持切口敷料清洁干燥。 定期复查。 乳腺囊性增生病 为乳腺导管及腺泡上皮增生和囊肿形成，是乳腺实 质的良性增生性疾病。多发生于3050岁的中年妇女 病因:与卵巢功能失调引起的激素分泌紊乱有关。 临床表现：乳房胀痛，具有周期性，表现为月经来潮前疼痛加 重，月经结束后减轻或消失，也可整个月经周期都有疼痛。 乳房肿块，一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈 结节状或片状，大小不一，质韧，与周