儿童霍奇金淋巴瘤34例临床研究.ppt

儿童霍奇金淋巴瘤34例临床研究 段彦龙 张永红* 金玲 杨菁 张蕊 首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心 背景 儿童HL是一组恶性程度相对低、可治愈的肿瘤 与西方国家比较，中国儿童HL的发病率较低， 仅占儿童淋巴瘤的15-20% 发达国家约95%早期HL及85%中、晚期HL患儿得 以长期存活，国际上儿童HL的治疗目标已经发 展为治愈疾病而尽量避免发生远期并发症 背景 国外报告16岁以下HL治疗结束随访30年 内第二肿瘤的累积发生率甚至达到了 26.3% 探讨我国儿童HL临床特征、提高疗效、 进一步减少其治疗相关毒性作用 应用根据患儿不同危险度分组以及治疗 反应采用分层治疗方案、同时减少应用 远期毒副作用大的药物 对象与方法 2003年1月2009年4月我院治疗的霍奇金淋巴瘤患儿 共39例； 其中HL2003方案（改良CCG5942）治疗儿童霍奇金淋 巴瘤共34例 全部病例行活检病理形态及免疫组化检查 参照WHO2001病理分型标准诊断分型 An arbor分期标准进行分期 根据患儿治疗前危险因素将患儿分成低危、中危、高 危三个治疗组 分组定义 低危所有A，A无其他危险因素患儿 中危期、期无危险因素患儿 高危所有期以及伴B组症状、有危险因素的各期患儿 危险因素定义 肺门区受累； 大于4个淋巴结区受累； 纵膈淋巴结直径胸廓直径的1/3 巨大瘤块(单个淋巴结或成团的淋巴结最大直径10cm)； B组症状 B组症状定义为至少有以下一项症状 体重减轻10%； 反复发热39、 严重盗汗 治疗方案 病理证实EBV阳性，治疗早期予更昔洛韦5mg/KgQ12h静点治疗12周 BCH-HL2003（改良的CCG5942）方案 根据不同分期、不同危险因素及对治疗反应结果进行46个疗程的联合化疗及伴 或不伴低剂量受累野放疗治疗，总疗程48个月 化疗前、中期以及化疗结束（放疗前）进行瘤灶评估并根据评估结果调整治疗方案 低危患儿及中危女性患儿中、后期评估完全缓解者不放疗； 男性以及女性未达完全缓解者、所有高危患儿进行20Gy 25Gy低剂量受累野放疗（ IFRT） IFRT于全部化疗结束、骨髓抑制恢复后进行。 低危（ COPP/ABV ） 环磷酰胺 600mg/m2 IV 第1天 长春新碱 1.4 mg/m2 IV推（无最大量） 第1 天 甲基苄肼 100mg/m2 PO 第1天第7 天 强的松 40mg/m2 PO BID 第1天第 14天 阿霉素 35mg/m2 IV 第8天 博来霉素 10u/m2 IV(5分钟) 第8天 长春花碱 6 mg/m2 IV推 第8天 （28天一个疗程）共4个疗程 中危 环磷酰胺 600mg/m2 IV 第1天 长春新碱 1.4 mg/m2 IV推（无最大量） 第1 天 甲基苄肼 100mg/m2 PO 第1天第7 天 强的松 40mg/m2 PO BID 第1天第 14天 阿霉素 35mg/m2 IV 第8天 博来霉素 10u/m2 IV(5分钟) 第8天 长春花碱 6 mg/m2 IV推 第8天 （ COPP/ABV 、21天一个疗程）共6个疗程 高危 Cycle A (Ara-C/VP16, 21天一个疗程) 阿糖胞苷(Ara-C) 3 g/m2 IV 3小时 Q12小时 共4次，第1、2 天 依托泊甙(VP16) 200 mg/m2 IV 1小时 Q12小时 共4次，第1、 2天 粒细胞集落刺激因子(G-CSF) Cycle B (即COPP/ABV,21天一个疗程) Cycle C (CHOP, 21天一个疗程) 环磷酰胺 1200mg/m2 IV 20分钟 QD 第1、2天 长春新碱 1.4 mg/m2 IV推（无最大量） 第1天 阿霉素 25mg/m2 IV 每日1次 第1、2、3天 甲基强的松龙 250 mg/m2IV Q6h x 4次 第1天 强的松 60mg/m2 PO TID 第1天第4天 粒细胞集落刺激因子(G-CSF) CycleA，B，C，A，B，C；共6个疗程 疗效判定与随访 判定方法：根据临床症状、体征、骨髓象（胸骨、髂骨涂片以及 髂后骨髓病理）以及影像学（X线平片、CT、MRI、B超、PET等 ）判定肿瘤受累部位以及肿瘤大小。 参照霍奇金淋巴瘤疗效标准判定疗效 随访及时间： 化疗期间住院治疗；化疗休疗期、放疗期间每周12次门诊 随诊，停药后第1年每2个月1次，第2年每3个月1次，2年后每4 6个月1次 统计学分析采用SPSS13.0软件 计数资料比较采用2检验，预后影响因素的单因素分析采用 Kaplan-Meier方法，生存率比较采用Log rank检验。 临床特点 34例中男28例，女6例，男:女=4.7:1；年龄4岁1个月14岁8个月 ，平均发病年龄8岁8个月； 确诊前病程1个月16个月，平均5.5个月 ； 分期：期0例、期7例（20.6%）、期12例（35.3%）、期 15例（44.1%） 病理分型：全部为经典型HL。 22例为混合细胞型（64.7%） 淋巴细胞为主型以及结节硬化型各6例（分别占17.6%） 无淋巴细胞消减型。 25例病理行LMP或EBER组化染色，25例（100%）阳性。 临床特点 肿瘤危险因素： 巨大瘤块 17例（50.0%）； 大于4个淋巴结区受累16例（47.1%）； B组症状14例（41.2%）： 发热12例（35.3%） 盗汗7例（20.6%） 体重减轻4例（11.8%） 纵膈瘤块直径胸廓直径的1/3- 1例（2.9% ） 低危组 0例；中危组10例；高危组24例 共26例接受IFRT 治疗结果 病例统计至2009年4月，全部患儿停化疗 ，随访至2009年10月 随访时间4个月59个月，中位追踪时间 （26.116.3）个月 治疗结果 至2009年10月底，总体生存率（OS）100%、无事件生存率（EFS） 94.1% 中危组 EFS 100%； 高危组 EFS 91.7%； 治疗首疗程后评估有效率100%； 中期评估有效率100%，CR率64.7%，PR率35.3% 6例化疗结束评估提示PD，调整治疗予IFRT后CR； 2例化疗结束后早期复发，均为HL2003高危组，复发后行自体干细胞移 植再次缓解。 治疗相关毒副作用 毒性反应参照美国国立癌症研究所（NCI）药物不良反应标准评价 中、高危患儿-度血液学不良反应累积发生率分别为40.0%(4例)和 70.8%（17例） 主要为高危患儿应用CycleA及CycleC后方案骨髓抑制，期间3例合并肺炎 、1例合并肛周感染，无败血症发生，1例合并静脉血栓，骨髓抑制均为 可复性，平均恢复时间为7天； 3例发生药物性肝损害（谷丙转氨酶均小于200IU/L），对症护肝治疗治 愈； 1例应用CycleC方案后出现一过性心脏扩大，无其他心脏严重不良反应报 告； 1例因治疗期间EBV活动，化疗结束后合并免疫性溶血，后转化为纯红细 胞再生障碍性贫血，予糖皮质激素治疗好转； 随访尚无第二肿瘤报告。 讨论 儿童时期HL4岁以下罕见，以10岁-14岁 青少年居多 而EBV相关HL10岁以下儿童HL比例较之 成人更高、而且以男孩居多 通常与贫困的经济状态相关 34例HL患儿确诊时年龄4岁15岁间， 平均发病年龄8岁8个月 提示我国HL以学龄期儿童多见，男 多于女， 患儿发病平均年龄小于10岁 ，EBV阳性率高，大部分为混合细胞型 、其次为淋巴细胞为主型以及结节硬化 型（各约占15%），无淋巴细胞消减型 患儿起病隐匿，进展相对缓慢，大部分（ 94.8%）以颈部淋巴结肿大起病，病史及确诊 时间相对较长，平均近半年，并且本组病例B 组症状多见，特别是发热病人多，约占本组病 人的44% 来我院时多已晚期，-期的患儿约占71.8% ，肿瘤浸润广泛，以多个淋巴结区以及纵隔、 脾脏受累居多，也有诸如肾脏、胃等少见部位 受累，也提示儿童HL诊断曲折，临床容易误诊 ，确诊时已广泛转移，因此临床医生应加强对 儿童HL的警惕和认识。 我们率先在国内采用BCH-HL2003（即改 良的CCG5942）方案 共34例治疗前即评估患儿危险因素，根 据危险度分层决定化疗方案 并于治疗早期、中期以及治疗结束前评 估疗效。 全部患儿早期治疗反应满意，化疗结束评估提 示28例CR；6例PD病人经调整治疗，继予IFRT 后CR，及早避免了疾病复发。 34例采用BCH-HL2003方案的病人EFS高达 94.1% 中危组预期5年EFS高达100%、高危组也达到 了91.7%，与传统治疗方法结果比较疗效显著 提高 本组BCH-HL2003较之以往治疗方案成功 应用COPP替换了MOPP方案，即应用环 磷酰胺替代氮芥，而且治疗中明显减少 了蒽环类抗生素的累积量，减少了心脏 毒性 治疗方案中还应用依托泊苷及阿糖胞苷 等强化治疗高危患儿以增强抗肿瘤作用 ，放疗也严格限制照射野以及放疗剂量 结论 儿童时期霍奇金淋巴瘤学龄儿童多见 男多于女 与EB病毒相关 病理类型以混合细胞型居多 多进展缓慢，肿瘤浸润广泛 预后相对较好 根据疾病危险度进行联合化疗及低剂量 受累野放疗方案的疗效可靠，但随访期 尚短。 谢谢! 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