骨伤科 肋骨骨折中医诊疗方案（试行版）

肋骨骨折中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 参 照 中 华 人 民 共 和 国 中 医 药 行 业 标 准 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准（ 。 （ 1）有明确外伤史。 （ 2）局部肿痛，咳嗽、深呼吸及活动时疼痛加剧，受伤部位压痛明显，或触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。 （ 3） X 线摄片检查可明确骨折部位及类型，及了解是否合并气、血胸。 根据临床诊疗指南 中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009年）进行诊断。 （ 1）病史：可有外伤史。 （ 2）临床表现： 主诉：胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难； 体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（ +），典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸。 （ 3） X 线胸片检查或 观察骨折情况并了解胸内脏器有无损伤或其他病变，有助于明确诊断。 （二）骨折分类 2）肋骨一处骨折：骨折发生于少数肋骨。局部肿痛，压痛，胸廓挤压征阳性，少见并发气、血胸 者。 折发生于多根肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外，常出现呼吸困难等，严重者可并发气、血胸。 折发生于多根、多处肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外，表现为反常呼吸、呼吸困难等，严重者可并发气、血胸，常可出现连枷胸。 （三）骨折分期和证候分型 后 2 3 周内 气滞血瘀，阻遏胸胁证：损伤早期，胸胁部肿、痛并见，气促，呼吸困难。或胸胁满闷、胀痛，痛处不定；或胸胁刺痛，痛有定处，拒按拒动。舌淡红，苔薄白，脉弦或紧。 后 4 8 周 营卫失调，瘀血凝滞证：损伤中期，胸胁瘀血未尽，筋骨未坚，胸胁刺痛，夜间隐痛、胀痛，夜寐不安。舌暗红，苔薄，脉弦而涩。 后 8 周以上 气血不足，肝肾亏虚证：损伤后期，胸胁部隐隐作痛。或伴面色少华，头晕心悸，呼吸气短，舌淡，苔白，脉虚细；或腰膝酸软，失眠多梦。舌淡红，苔少，脉沉细。 二、治疗方法 肋骨一处骨折，无明显移位，一般不需整复；多数肋骨折，成角、移位较多者选择进行复位。肋骨骨折患者往往疼痛剧烈，病人呼吸困难，影响咳嗽排痰，易并发血气胸、肺部感染等。因此，肋骨骨折治疗重点在于固定制动、消肿止痛，预防血气胸并发症的发生。 （一）外固定 附图 1） 适用于少数肋骨一处骨折，皮肤过敏者禁用，此法不能敷贴伤药治疗。 常用半环式胶布固定术，患者正坐，两臂外展或上举，用宽约 6 7 厘米胶布数条，在呼气末即胸廓最小时，由后至前紧贴于骨折侧的胸壁上，胶布两端均超过中线约 10 厘米，第一条胶布贴在骨折下 2 肋，然后向上作叠瓦状式固定，互相重叠约 1/2，一直至跨越骨折部上、下各两肋骨为止，固定时间 3 4 周。 附图 2） 适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，皮肤过敏患者可用。 据肋骨骨折区域，准备长方形纸板，软硬度适中，高度超过骨折区上下 2肋，宽度超过胸部前后中线 5剪四角整齐并塑形，边缘粘贴胶布以保护皮肤，患者坐位，于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，再将纸板贴紧骨折区，用宽绷带环胸包扎固定，时间 3 4 周。 部支具固定法（见附图 3） 适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，包括普通多头带、弹力固定带、弹力钢片固定带等，具有操作简便、舒适有效和不易松动的特点。 患者坐位，于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，以骨折区为中心，多头带环胸包绕，各接头分别打结包扎固定。目前多选 择成品肋骨固定带，一般为搭扣式弹力固定带，对于多根肋骨骨折、损伤严重者，可选用带钢片支撑的弹力固定带，固定时间 3 4 周。 附图 4） 适用于多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，连枷胸患者。 多根多处肋骨骨折必须迅速固定胸壁，减少反常呼吸引起的生理障碍，此时可行胸壁牵引固定术。其方法是：在浮动胸壁中央，选择 1 2 根下陷严重的肋骨，在局麻下用布巾钳夹住下陷的肋骨，将软化胸壁提起，用牵引绳通过滑车进行重量持续牵引，从而消除胸壁浮动，牵引时间为 2 3 周。 附图 1：胶布固定法 附图 2：绷带纸板固定法 附图 3：肋骨固定带固定法 附图 4：胸壁牵引固定法 临床上只有多数肋骨骨折或肋骨多处骨折，移位明显、甚至造成浮动胸壁时，需予复位治疗。复位时应注意动作轻巧，切忌粗暴，避免增加损伤。 （二） 辨证选择口服中药汤剂、中成药 滞血瘀，阻遏胸胁证 治法：宽胸理气，逐瘀止痛。 推荐方药：伤气重者，复元活血汤加减。柴胡、瓜蒌根、川楝子、丹参、当归、红花、炮甲、大黄、桃仁、枳壳、青皮、甘草等。 伤血重者，血府逐瘀 汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、牛膝、款冬、杏仁、桔梗、甘草等。 中成药：接骨七厘片等。 卫失调，瘀血凝滞证 治法：调和营卫，化瘀和伤。 推荐方药：三棱和伤汤（中医伤科学讲义）加减。 三棱 、 莪术 、 青皮 、陈皮、 白术 、 枳壳 、 当归 、 白芍 、 党参 、 乳香 、 没药 、 甘草 等。 中成药：接骨紫金丹、大活络丸等。 血不足，肝肾亏虚证 治法：补益气血，滋补肝肾。 推荐方药：偏气血不足者，八珍汤合柴胡疏肝散加减。 川芎 、当归、熟地、芍药 、党参、白术、茯苓、柴胡、陈皮、香附、枳壳、桔梗、甘 草 等。 偏肝肾亏虚者，六味地黄汤加味。当归、 芍药 、熟地、川芎、杜仲、续断、香附、枳壳、甘 草 等。 中成药：六味地黄丸、人参养荣丸等。 （三） 中药外治 据骨折三期辨证，选择相应药膏外敷治疗。 折早期，可选用活血止痛类中成药涂擦患处，每日 1 次。 （四）其他疗法 折中后期，瘀血阻络，局部仍有疼痛者，可选用海桐皮汤等中药熏洗治疗。 用骨折中后期，如红外线照射、中频电疗法等。 液及胸腔闭式引流治疗。 （五）并发症及防治 骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破坏， 胸膜腔内积气则为气胸。轻者可无症状，重者呼吸困难，或见纵膈摆动（开放性气胸），或见纵膈偏移（张力性气胸）； X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液。 （ 1）闭合性气胸：如 胸腔积气较少者（肺萎陷 30%），对肺功能影响不大，不需特殊处理，积气往往能自行吸收；若积气较多（肺萎陷 50%），有胸闷、气急、呼吸困难，可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺，抽出积气。 （ 2）开放性气胸：先以凡士林油纱布等填塞伤口包扎，阻止胸腔与外界空气相通，变开放为闭合，待病情好转后，再进行清创术，注意内脏是否损伤。 （ 3）张力性气胸：紧急降低胸腔内压力，之后再行胸腔闭式流术治疗。 膜腔内积血则为血胸，常合并有气胸，称气血胸。可见胸闷、 气促、休克等低血容量表现； X 线可见液平面；胸膜腔穿刺可 明确诊断。 （ 1）非进行性血胸：小量血胸（ 无需特殊处理；伤后 1214 小时后复查，血胸达中量（ 上，则在腋后线第 7、 8 肋间隙进行胸膜腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，积极预防休克和感染治疗。 （ 2）进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定，或经闭式胸腔引流量每小时超过 200续 3 小时，或胸腔引流血液迅速凝固者，应考虑进行性血胸，应积极抢救、抗休克，进行开胸探查。 发性肋骨骨折多因肋骨骨折断端刺激肋间神经产生局部疼痛，呼吸受限，病人不敢咳嗽， 痰液储留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部感染，表现为胸闷、咳嗽、咯痰、呼吸困难、发热等症状，严重时引起呼吸和循环功能障碍。早期预防以加强止痛，预防并指导咳嗽、排痰练习；治疗以清热解毒、止咳祛痰为主，并合理运用抗生素治疗。 （六）健康指导 骨骨折患者多见疼痛剧烈、呼吸困难，患者多有焦虑、急躁，并对疾病预后有惊恐心理。故应详细了解病情、争取合理治疗措施，同时给予心理调摄，耐心细致安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。 咐患者卧床制动，定时翻身，并请家属定时按摩骶尾部，预防压伤和褥疮。只能健侧斜向翻身，注意保护胸肋部，以免加重损伤。 根肋骨骨折应绝对卧床 6 周左右方可下床活动。绷带和支具固定松紧要适宜，必要时给以调整；观察固定胶布有无脱落、过敏，过敏轻者给局部涂氟轻松软膏，起水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换绷带纸夹固定。强调患者即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨外固定，以免骨折断端刺伤肺脏。 （ 1）早期：饮食宜清淡，应以易消化的饮食或者半 流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤煎服泻热通便。 （ 2）中后期：饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。 （ 1）咳嗽、咯痰不爽：嘱多喝水，鼓励并指导咳嗽、排痰，在病情允许情况下，早期下床活动，减少呼吸系统并发症。 （ 2）腹胀、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为 2030 分钟，每日 3 次，可预防腹胀便秘。 （ 3）血、气胸以及肺部感染：维持有效的固定，半卧位有利于患者咳出痰液，注意患者面、唇颜色，注意呼吸情况变化。 （ 1）早期指导： 指导腹式呼吸； 指导咳嗽、排痰； 锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。 （ 2）中期指导： 深呼吸、吹气球训练，增加肺活量； 四肢关节屈伸功能锻炼，渐进式行扩胸运动； 少数肋骨单处骨折患者保护下可在按医嘱下床功能训练。 （ 3）后期指导：下床训练，扩胸运动