脑病科 目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行版）

目偏视（眼肌麻痹）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病 证 诊断疗效标准（ 94） 。 （ 1）眼位偏斜。 （ 2）眼球活动障碍。 （ 3）复视、双眼视一为二。 （ 4）头晕目眩，或有恶心呕吐。 2 西医诊断：参照普通高等教育 “ 十五 ” 国家级规划教材神经病学第5 版（ 王维治主编 北京：人民卫生出版社， 2004） 。 （ 1）眼位偏斜。 （ 2）眼球运动障碍。 （ 3）共同偏视或复视。 （二）临床分型 1 核上性眼肌麻痹：皮质侧视中枢（额中回后部 8 区）病变引起的向病灶对侧（偏瘫侧）凝视麻痹，表现向病灶侧共同偏视。 2 核间性眼肌麻痹：是眼球协同运动中枢桥脑旁正中网状结构与其联系纤维内侧纵束病变所致，引起眼球协同运动障碍。 3 核性眼肌麻痹：眼运动神经核病变，使部分眼肌受累或眼外肌与缩瞳肌损害分离。 4 周围性眼肌麻痹 （ 1） 动眼神经麻痹：眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内及向下运动受限，出现复视；眼内肌麻痹瞳孔散大，光反射及调节反射消失。 （ 2） 滑车神经麻痹：表现眼球向外下方运动受限，有复视。 （ 3） 外展神经麻痹：眼球不能向外转动，呈内斜视，有复视。 （三）证候诊断： 1 风阳上扰证： 目偏斜，复视，头晕目眩，手足心热，口燥咽干，急躁易怒，舌质红苔黄，脉弦。 2 瘀血阻络证： 目偏 斜 ，眼疼，活动受限，视一为二，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。 3 肝肾亏 虚证： 目偏斜，复视，手足心热，盗汗，口燥咽干，腰膝酸软，舌质红少苔或无苔，脉细数。 二、治疗方案 （一）针刺治疗 1 推 荐方法： （ 1）头穴丛刺 【选穴】于氏头针顶前区、枕区、项区 。 顶前区：从前顶至囟会 （ 或囟会至前顶 ） 及其向左、右各 1 寸及 2 寸的平行线。 枕区：从强间至脑户，及其向左右旁开各 1 寸的平行线。 项区：风府、风池及其二穴之间，共 5 穴。 【操作】 推荐采用长时间留针（ 6 小时），配合电针。用 0针，严格执行无菌操作。顶前区和枕区以 15角斜刺进针至帽状腱膜下，深约 30得气后 接 电麻仪，顶前区、枕区、项区各连接一组导线，连续波，刺激强度以病人耐受为度，通电 30 分钟，每天 1 2 次， 21 天为 1 个疗程。 （ 2）焦氏头针 【选穴】焦氏头针运动区、视区 。 前后正中线：从两眉中点至枕外粗隆下缘的头部正中连线。 眉枕线：从眉毛中点上缘至枕外粗隆尖端的头侧面的连线。 运动区：上点在前后正中线中点往后移 米处；下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处，上下两点之间的连线即为运动区。将运动区划分为五等分，上 1 5 是下肢运动区、躯干运动区，中 2 5 是上肢运动区，下 2 5 是头面部运动区，也称言语一区。 视区 ：从枕外粗隆顶端旁开 l 厘米处，向上引平行于前后正中线的 4 厘米长的直线。 【操作】 用 0针，严格执行无菌操作。进针时针体与皮肤呈 15角至帽状腱膜下，深约 30得气后接电麻仪，双侧运动区接一组导线，双侧视区接一组导线，连续波，刺激强度以病人耐受为度，通电 30 分钟，每天 1 次， 21 天为 1 个疗程。 （ 3）头针（国际标准化方案） 【选穴】顶颞前斜线、枕上旁线 。 顶颞前斜线：前神聪透悬厘 。 枕上旁线：枕上正中线（枕外粗隆上方正中的垂直线）旁开 。 【操作】 用 0针，局部常规消毒后，针尖与头皮呈 15角，快速将针刺入头皮帽状腱膜下，深约 30气后接电麻仪，双侧顶颞前斜线接一组导线，双侧枕上旁线接一组导线，连续波，刺激强度以病人耐受为度，通电 30 分钟，每天 1 次， 21 天为 1 个疗程。 （ 4）眼针法 【选穴】采用眼周穴位治疗，常用穴位有：上明、印堂、攒竹、鱼腰、阳白、丝竹空、睛明、承泣、球后、四白、瞳子髎、太阳。 根据麻痹肌选穴 ： 外直肌麻痹：瞳子髎、太阳 。 内直肌麻痹：睛明、攒竹、印堂 。 上直肌麻痹：上明、攒竹、鱼腰 。 下直肌麻痹：承泣、球后、四白 。 上 斜肌麻痹：承泣、球后、四白 。 下斜肌麻痹：丝竹空、上明 。 提上睑肌麻痹：攒竹、丝竹空、阳白、鱼腰 。 【操作】 由于眼周腧穴易出血，故在针刺前要取得病人同意，在其积极配合的情况下进行治疗。 针刺睛明穴时，嘱患者仰卧位，可令患者闭目，选用 5针，严格执行无菌操作，医者将其眼球轻推向外固定，沿目眶鼻骨边缘缓缓刺入，约15 20，以局部酸胀或扩散至眼后及周围为度，不宜捻转和提插，得气后留针 30此穴易出血，出针后应按压局部 2 3 针刺球后穴时，嘱 患者仰卧位，可令患者闭目，选用 5针，严格执行无菌操作，于眶下缘外侧 1/4 处 ， 即下睑板下缘外下方与眶缘之间，押手手指固定眼球稍向上方，直刺，快速进针破皮后，刺手握住针柄，将针体朝内上方即视神经孔方向缓慢刺入 15 20眼球酸胀或突出感为宜，切勿提插捻转，得气后留针 30针时要立即压迫局部 2 3防止出血。 其他眼周腧穴进针时，亦取仰卧位，用 5针，严格执行无菌操作，得气后留针 30日 1 次， 21 天为 1 个疗程。 【注意事项】 针刺眶内穴位时一定 先将眼球推向一侧，以免刺伤眼球； 眶内穴位起针后应马上按压以防眼内出血； 按压时间应大于 2 若有皮下瘀血，嘱患者当日冷敷，次日方可热敷。 （ 5）靳三针（眼三针） 【选穴】眼针 、眼针 、眼针 。 眼针 ：睛明穴上 2 分，向眼底进针 ； 眼针 ：眶下缘中点，向眼底进针 ，将眼球向上推； 眼针 ：眶上缘中点，向眼底进针 ，将眼球向下推。 【操作】 要深刺达眼底，不提插，不捻转，不用电针，只可向上刮针。留针 30日 1 次， 21 天为 1 个疗程。 （ 6）循经远取法 【选穴】外关、光明、后溪、内庭、足三里、三阴交 。 外直肌麻痹：外关、光明 。 内直肌麻痹：后溪 。 下直肌、上斜肌麻痹：内庭 。 上直肌、提上睑肌、下斜肌麻痹：足三里、三阴交 。 【操作】 用 0针，局部常规消毒后针刺，刺入深度约为 20 30提插、捻转，以有针感为宜，留针 30天 2 次， 21 天为 1 个疗程。 2 治疗方案： （ 1）核上性眼肌麻痹： 治法：头针法。 选穴：于氏头针顶前区、项区；或焦氏头针运动区、视区；或国际标准化方案顶颞前斜线、枕上旁线。 （ 2）核间性眼肌麻痹 治法：头针为主，结合眼针法。 选 穴 ： 于氏头针枕区、项区；或焦氏头针视区；或国际标准化方案枕上旁线。 眼针法（根据麻痹肌选穴）；或靳三针（眼三针）。 （ 3）核性眼肌麻痹 治法：头针、眼针法为主，结合循经远取法。 选穴： 于氏头针枕区、项区；或焦氏头针视区；或国际标准化方案枕上旁线。 眼针法（根据麻痹肌选穴）；或靳三针（眼三针）。 循经远取法 （ 4）周围型眼肌麻痹 治法：眼针法为主，结合循经远取法。 选穴： 眼针法（根据麻痹肌选穴）；或靳三针（眼三针）。 循经远取法 。 （二）眼球运动功能训练 嘱 患者头部不动 ， 两眼 分别向 鼻侧、颞侧、颞上方、颞下方、鼻上方、鼻下方等 6 个方向 运动，每次 3 5 分钟，每日 3 次。 （三） 辨证选择 中药汤剂、中成药 或 中药注射剂治疗 1 风阳上扰证 治法： 平肝潜阳， 熄风通络 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻 、 钩藤 、 生石决 、 杜仲 、 牛膝 、 桑寄生 、栀子 、 黄芩等。 中成药：天麻钩藤颗粒、天智颗粒等 中药注射剂：天麻素注射液等 2 瘀血阻络证 治法： 活血化瘀，通经活络 推荐方药：通窍活血汤加减。 赤芍 、 川芎 、 桃仁 、 红花 、 生姜 、 大枣等。 中成药：逐瘀通脉胶囊、血府逐瘀 口服液等 中药注射剂：丹参粉针、红花黄色素注射液等 3 肝肾亏虚证 治法：滋补肝肾，养精益目 推荐方药：地黄饮子加减。熟地 、 巴戟天 、 山茱萸 、 石斛 、 肉苁蓉 、 五味子 、茯苓 、 麦门冬 、 石菖蒲 、 远志等。 中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸等 中药注射剂：参芪扶正注射液、参麦注射液等 （四） 其他疗法 1 超短波治疗 方法：采用五官超短波治疗机，频率 50率 150W。中型圆电极，直径4隙 1患眼外侧并置。无热量， 15， 1 次天， 21 天为 1 个疗程。 2 电脑脑功能治疗仪 采用电脑脑功能治疗仪，选用多 步程序电流处方 8，将两个电极板加湿垫，置于患侧并置用沙袋固定，电流强度以患者能耐受为宜， 20， 1 次天。21 天为 1 个疗程。 3 低频电治疗 采用低频电子治疗仪，主电极为 状点电极，置所需治疗的眼外肌止点跟眼睑最近端皮肤上，副电极所需 100极通电，电流波形选择三角波， 50202000机已设置好），电流强度以能引起病肌收缩而患者又能耐受的电流量为宜，一般 1 3次治疗时肌收缩 15 20次，休息 35 20次，如此反复 3 4次， 2次 /天，21天为一个疗程。 （五）内科基础治疗 如合并 脑卒中 、糖尿病等基础病，治疗方法参考其诊疗常规。 （六）护理 调摄 1 一般护理： （ 1）病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。 （ 2）根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，介绍病区环境及设施，介绍作息时间及相关制度，介绍主管医师、护士，按医嘱执行分级护理。 （ 3）作健康卫生宣教，使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解，以积极配合。新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日 2 次，连测 3 日，改为每日 1 次，若体温 以上者，每日 3 次，体温 38 以上每日 4 次。每日记录二便次数一次，每周测体重一次，询问有无过敏史，做好记录。 （ 4）及时了解病情，书写护理病历，准确、按时完成各项记录。 （ 5） 24 小时 之内 留取血、尿、便标本送检。 （ 6）重症患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划认真实施，做好特护记录，并床头交接班。 （ 7）经常巡视病房，及时了解患者情况，发现生活起居、饮食、睡眠，情感等方面的护理问题，及时实施护理措施。 （ 8）做好卫生宣教和指导合理饮食。 （ 9）出院健康指导，并征求意见。 2 对症护理：眼部保护及眼部清洁护理 三、疗效评价 （一）评价标准 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ 94） 。 治愈：眼位正，眼球运动自如，复视消失。 好转：患眼偏斜度减轻，复视象距离缩小，眼球运动受限部分恢复。 未愈：眼位仍偏斜，程度无好转，症状未减轻。 （二）评价方法： 1 评价时间：分别于入院第 1 天、第 11 天和出院进行评价。 2 评价方法： （ 1）眼球运动度 ： 先让患者头部不动 ， 两眼注视并跟随检查者移动着的手指 ， 向鼻侧、颞侧、颞 上方、颞下方、鼻上方、鼻下方 等 6 个方向运动 （ 一般两眼同时检查 ， 必要时才分别检查 ）， 然后 查 两眼的 集 合 运动 。指标测定以瞳孔中央为起点 ， 目内眦