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老年癌症抑郁症状与心理社会支持的相关性研究1前 言1.1背景及意义 老年人群是值得社会关注的一个弱势群体，【1】2003年我国有老齢人口1.3亿，2004年已达1.42亿，约占人口总数的11%。目前，我国已进入老年型社会。老年人随年龄增长，生理功能下降，易患各种疾病，尤其是癌症。【1】大多数癌症的发病都有随着年龄增长而上升的趋势。从20岁到60岁止，恶性肿瘤发病率每隔10岁上升2.7倍，60岁以上的患者，癌症发病率在50%以上。癌症及其治疗手段如手术、化疗、放射治疗均可引起不同程度的抑郁。癌症使老年人的心里变化十分复杂，受多种因素影响，这种变化常使老年人产生抑郁。【2】研究表明，Levine的调查也证实了癌症患者最常见的心理反应是抑郁。【3】老年癌症抑郁发生率由于采用不同量表及不同研究人群而不同，国外报道为16%58%，国内为25.8%58%，而正常人群为6%。癌症患者抑郁可加重治疗副作用的反应，影响治疗效果，加重病情，并能促进肿瘤的复发、转移、恶化、降低机体免疫力等，还会降低生活质量以及导致看病次数增加、住院时间延长、治疗依从性差及增加医疗费用等。【4】老年癌症抑郁情绪不会因癌症病情的缓解而自动好转，常以躯体形式表现，如头疼、头昏等，使医生忽略了患者的情绪障碍。老年癌症病人在诊断、治疗过程中，更是承受着躯体与精神的双重压力，这对病人的治疗和恢复有极大的危害，这种负性情绪反应使患者丧失治疗信心，郁闷、悲观失望、甚至自杀。从而对疾病的康复及预后产生不良影响。抑郁是指意志消沉的情绪，许多情况可用“抑郁”一词来表达。抑郁是人们在忧伤、苦恼或气馁时表现出的某种痛苦体验，其表现突出，持续时间长，它的产生是以未被克服的冲突为基础的。抑郁是一种负性情绪。应激是抑郁症状的一个发病因素。癌症是一种应激源，一个人一旦被确诊为癌症，难免会产生一些心里反应，但如果反应过于消极或时间过长，严重时则易发展为抑郁症。【5】1983年Wallstondeng等认为社会支持是个体通过正式、非正式的途径与他人或群体接触并获得信息、安慰及保证。应激缓冲模型认为，社会支持本身对健康无直接影响，而是通过个体对生活事件的应对能力和顺应能力起到对健康的保护作用。【6】社会支持从性质上分为两类：一类是客观的、可见的或实际的支持，包括物质上的直接援助和团体关系及家庭婚姻等；另一类是主观的、体验到的或情感上的支持，指个体在社会被支持、理解、尊重的情感体验和满意程度，与个体主观感受密切相关。同社会支持还包含一个维度，即个体对支持的利用情况。个体对支持的利用存在差异，有些人虽可获得支持，却拒绝别人的帮助。然而社会支持可以对应激状态下个体提供保护，也对应激起缓冲作用。老年人肿瘤患病率较高，生活变化较大，多数已退休或不能继续劳动，经济收入减少，他们的儿女长大成人并外出工作，另择居所，许多人经历过亲人亡故，老年人群经历的心理应激较多。因此，老年癌症病人需要得到更多的心理护理和社会支持。在老年癌症综合治疗中，心理社会支持对促进病人心身全面康复具有十分重要的意义。早在70年代，许多先进国家的社会学及心理学专家就已加入到对癌症病人的整体治疗及支持中，对癌症病人的心理社会支持已成为临床治疗及护理的重要组成部分，越来越被专业人员重视。80年代，精神科专家Dr Jimmie Holland 在纽约的Memorial sloan-kettering癌症中心开始用精神心理服务去帮助癌症病人应对抑郁等痛苦及改善癌症病人生存质量。随着专业人员对癌症病人在情感、精神上存在痛苦的认识的不断增加，对癌症病人的心理社会支持已形成一个多专业相互支持与合作的团队。在国外对于癌症病人宗教及精神信仰的作用及需求的研究也正式被列入心理社会支持研究中。我国对于癌症病人临床中出现的抑郁等相关心理社会问题的研究起步较晚，缺乏专业化干预。目前我国的心理社会支持系统尚不完善，缺少专业人员，绝大多数肿瘤医院没有专门的心里治疗师及社会工作者，在抑郁等心理社会问题上缺乏应对机制。在我国人们更愿意把社会支持理解为来自社会各组织包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等个人或组织所给予的精神和物质上的帮助和支援。而将这一理论引入医学领域也只不过十余年。鉴于中国的传统观念，家庭支持仍是社会支持中一种最基本的支持形式，良好的家庭支持可以影响病人的行为。当家庭成员提供照护时，可以增强病人的自尊和被爱的感觉，起到相互协调，共同面对疾病的作用。本研究对陕西省肿瘤医院和西安市肿瘤医院自2008年1月至7月期间住院的480例老年癌症病人进行了调查。采用老年抑郁量表和社会支持评定量表，发放给病人自愿填写，后即收回统计。发放量表480份，收回460份。回收率95.83%。抑郁情况调查结果为：460例病人中，有162例抑郁占35.21%，（GDS10分）GDS平均值8.61分，高于一般人群5%10%的患病率。和Brink等报告的正常人GDS平均值5分。癌症抑郁情况较为严重。社会支持情况调查结果为：460例病人中，152例病人SSRS分值27.50分，10例19.17分，明显低于总均值39.66分。本研究建议，针对老年癌症抑郁患者这一特殊人群，家庭及临床医务人员支持的这一基本形式受到挑战，这就需要社会支持系统中其他成员及机构发挥越来越重要的作用，需要专职心理医生或心理指导师进行心理教育干预，需要社会的后期支持，需要建立一个完整的心理社会支持模型，形成一个多专业相互支持合作的管理机制，其成员包括肿瘤科医生、护士、家庭、单位及社会团体、专业心理治疗师、社会工作者、志愿者等，体现综合性整体医疗理念，逐步建立、发展和推广这种模式，同时提高病人的社会支持利用度，在癌症康复中发挥重要作用。1.2目的及目标1.2.1探讨老年癌症患者抑郁与心理社会支持的相关关系。1.2.2调查老年癌症抑郁状况及社会支持的现状,分析老年癌症抑郁社会支持研究中的不足；提出对老年癌症抑郁社会支持的建议。从而作好病人的心理护理，促进病人身心的全面康复。1.3关键词及定义抑郁：是指意志消沉的情绪，许多情况可用“抑郁”一词来表达。抑郁是人们在忧伤、苦恼或气馁时表现出的某种痛苦体验，其表现突出，持续时间长，它的产生是以未被克服的冲突为基础的。【7】心理护理:肿瘤病人的心理护理，是运用心理治疗的某些方法，如通过医护人员的言语、表情、行为或通过某些仪器以及一定的训练程序对病人心理行为进行干预，目的是增强病人对疾病应对能力，有效缓解病人在诊断、治疗、康复中出现的心理问题。【8】社会支持:1983年Wallstondeng等认为社会支持是个体通过正式、非正式的途径与他人或群体接触并获得信息、安慰及保证。【7】应激缓冲模型认为，社会支持本身对健康无直接影响，而是通过个体对生活事件的应对能力和顺应能力起到对健康的保护作用。2研究方法2.1研究设计: 为描述性研究。2.2研究对象采用随机取样选取西安市两所综合性肿瘤医院2008年1月至7月间住院的480名老年癌症病人作为研究对象。2.2.1纳入标准：5080岁，男女不限，有能力参加此次活动者。无口齿障碍，能用汉语进行有效交流者。2.2.2排除标准：年龄小于50岁或大于80岁，有口齿障碍，汉语交流有障碍者。 2.3研究工具及方法2.3.1老年抑郁量表【9】（The Geriatric Depression Scale GDS)美国Brink等人1982年创制，专用于老年人的抑郁筛查。共30个条目，代表了老年抑郁的核心，包含情绪低落、活动减少、易激惹、退缩、痛苦及对过去、现在、将来的消极评价。大于10分为抑郁，大于20分为中重度抑郁。2.3.2社会支持评定量表【9】（SSRS)湖南肖水源于1986年设计，1990年修订，共10个条目，其量表包含三个维度，即客观支持、主观支持、和支持利用度。分值越高社会支持越高。2.4研究步骤由护士长统一发放问卷调查表，病人自愿填写，填写后专人立即收回统计。收回有效问卷460份均纳入统计分析。 2.5分析方法所测数据在SPSS统计软件包上进行统计分析。采用多元线性相关与回归分析的统计方法。3结 果3.1研究对象基本情况 本次研究发放量表480份，收回有效量表460份，有效回收率95.83%。其中男性345例，女性115例，平均年龄62.531.07岁（5080岁）。疾病类型：肺癌88例，胃癌及食道癌64例，肾癌40例，恶性淋巴瘤60例，白血56例，乳腺癌40例，肝癌16例，结肠癌32例，直肠癌16例 ，鼻咽癌16例 ，前列腺癌16例，皮肤癌8例 ，恶性纤维肉瘤8例。人均月收入1502700元，平均581.6元。文化程度：初中以下210人（45.65%），高中158人(34.35%)，大专以上92人（20%）。职业：干部102人（22.17%），工人156人（33.91%），个体54人（11.74%），农民5人（1.08%），其他143人（31.08%）。3.2抑郁筛查表（表1） 表1 460例病人的GDS分值 分值例数百分率0513228.70%61016636.08%111915233.04%20102.17%本组460例病人中，有162例抑郁占35.21%，（GDS大于10分）GDS平均值8.61分。3.3社会支持评定表（表2）表2 460例病人的SSRS分值SSRS均值 总分 客观分 主观分 利用分GDS10分病人 46.55 12.20 23.15 11.2010GDS20分病人 19.17 5.53 9.14 4.47460例病人总均值 39.66 10.62 21.36 7.68本组460例病人中，152例病人SSRS分值27.50分，10例病人19.17分，明显低于总均值39.66分。3.4抑郁与社会支持相关分析表（表3）表3 460例病人SSRS分值及GDS相关分析 总分 客观分 主观分 利用分SSRS均值 39.66 10.62 21.36 7.68GDS均值 8.61 r -0.27 -0.19 -0.26 -0.19 p 0.041) 0.14 0.05 0.141)p0.05本组病人GDS平均8.61分，社会支持平均39.66分，相关分析显示：老年癌症抑郁与社会支持呈负相关。4讨 论癌症是一种严重威胁人类健康的疾病，来自社会的期望值是个体将接受诊断，寻求治疗看护及实现从精神及心理上能应对癌症。然而，对个人是确实存在的危机。病因不清、不能完全治愈、疾病造成痛苦大、治疗的副作用明显，焦虑抑郁、悲观失望随之产生。这一切对老年癌症病人的心理是巨大的冲击，因此对癌症病人的社会支持及心理护理有其特殊意义。4.1加强病人的心理护理，减轻抑郁症状 本研究表1提示：本组162例病人抑郁者占35.21%。高于一般人群的5%10%的患病率【10】和Brink等报告的正常人GDS平均值5分。也高于长期在老人院生活的老年人10%15%的患病率【10】。老年癌症抑郁症状发生率较高。说明身患癌症作为一种应激源对病人产生了一种极大的负性影响。祖国医学早有记载指出：“郁能伤脾，肌肉消薄，与外邪相持而成内疾”抑郁使病人正常生活功能下降，情绪低落、食欲降低和睡眠障碍，导致免疫功能减弱，治疗依从性差，这种负性心理反应直接影响病人的治疗和康复。 针对以上结果，肿瘤科医生和护士对老年癌症病人除积极采取治疗措施外，心理护理干预十分必要。健康教育 向患者讲解肿瘤的发病原因、治疗措施及自我护理等知识，加强精神健康保健及应对技能的教育，教育老年人面对疾病不要紧张、悲观，采取积极有效的治疗措施，是可以治愈或控制病情发展的。同时，保持平静、乐观的情绪是取得良好预后的重要因素。沟通 根据每个患者产生抑郁的原因进行有针对性的心理干预，护士采取各种沟通技巧和患者进行交谈，对其提出的疑问耐心听取，鼓励其叙述对疾病的看法等内心的真实感受，让患者把引起抑郁的原因表达出来，理解、同情和分担患者的痛苦，帮助患者分析原因，应用松弛、暗示、疏导等方式进行个别心理干预，提供心理上的支持和同情，减轻心理压力，消除患者自卑心理，逐渐达到精神解脱。分散注意力 指导患者担任一些力所能及的活动，鼓励多参加喜爱的活动，指导老年人开展有益的文娱活动，如下棋、打牌等，以分散其注意力，减轻抑郁情绪，改善患者的心理状态。自我调节 指导患者应用心理学知识调整心态，控制不愉快的情绪，减少患者的负性情绪，促进其早日康复；遇到某些不愉快的情绪，应客观地加以分析处理，必要时与亲朋好友一起讨论，找出解决问题的方法，以提高其心理安全感。4.2加强老年癌症抑郁病人的社会支持工作本调查表2及表3结果提示，社会支持工作十分不足，社会支持与老年癌症病人产生抑郁呈负相关（p0.05),分析原因主要有以下方面：癌症知识宣传缺乏 随着对癌症病因的研究，癌症治疗单一手术扩展到化学药物、放射治疗、热疗、中药、生物和基因治疗等。其疗效也由1年、2年、3年生产存活率，延长到5年、10年甚至治愈。但是，许多人对癌症的治疗进展了解甚少，对癌症的认识还停留在无药可救的阶段。其原因，一级医疗机构没有癌症门诊，二级医疗机构也是近几年才有的，其治疗也仅局限外科手术、化疗。农民和城镇居民看病主要场所是一二级医疗机构，从事癌症防治工作的医务人员又在专科医院或三级医疗机构，下基层宣传甚少，使癌症信息宣传中断，从而造成农民和城镇居民的癌症知识盲点。 经济状况 本研究结果提示，经济状况是影响患者的抑郁症状的因素。经济状况差的患者抑郁症状程度重。“自费”治疗患者抑郁得分高于“公费”患者；不少患者对自己给家庭带来的经济负担感到格外担忧；这些结论与本研究结果相符。病人经济收入不高，而且目前国内医疗保险制度规定，住院费用主要由医疗保险公司和个人共同支付。另外，的药物费用相对较高，而且又是一种慢性疾病，患者需要反复住院、长期药物治疗，这些因素均可对个人或家庭经济构成冲击，导致思想负担加重而产生抑郁。当前城市居民和农民虽然温饱问题已解决，但经济储蓄甚少，影响病人治疗，加之健康保险意识差，有相当一部分没有参加医疗保险的人群，因此面对癌症治疗的昂贵费用，已倾家荡产，造成因经济状况影响了对癌症病人的心理社会支持程度。癌症个体的人际关系及亲友的道德和法律意识 癌症病人与家人及亲友人际关系差，家人及亲友不愿出钱或不愿看望陪伴病人，给予相应的经济支持或情感支持。由此可见病人的人际关系与病人的心理社会支持程度有关。另外，有少数独生子女面对突发困难不能应对，道德和法律的责任，采取逃避方式，给病人造成身体和心理的双重打击，同时给医院也带来了一定的困难。病人单位及社会团体的支持比较少 本调查发现，在癌症病人各类支持当中来自家庭的占主要部分，配偶是第一位支持者，其次是子女和兄弟姐妹，以及朋友和同事。但是，研究也发现病人得到来自单位的主观支持比较少；来自社会团体及半官方团体的主观支持和客观支持都非常少；研究也显示病人很少能得到相关社会团体的有效关注。针对以上结果，应该补充癌症抑郁社会支持的不足，逐步完善社会支持工作。首先要扩大癌症知识的宣传，讲解防治肿瘤的相关知识，提高病人正确认识疾病的自我护理及康复能力，澄清错误的观念和思维方式，帮助病人克服无助感和绝望感。经过积极的治疗护理是可以治愈或控制缓解的。激发起对生活更美好的渴望和责任感，从而提高患者的生活质量。其次要建立完善的社会保障体系，减轻患者经济负担 随着医疗体制改革的深入，寻求一种既能有效解决住院患者就医问题，又能充分考虑患者经济负担能力的切实可行的社会保障制度是非常必要的。在临床工作中，医护人员应尽可能地考虑到患者的经济承受能力，选择适宜的诊疗方案，以避免经济负担过重而促使患者产生抑郁等不良情绪反应。改善患者人际关系，充分调动家人及亲朋好友的支持力 调节病人与家人及亲人的人际关系，是提高社会支持的一个重要途径。提高家庭人员及亲友的道德法律意识，加强与患者家庭人员的沟通，鼓励家人多与病人相处，珍惜相处的每一刻。详细了解病人的家庭成员特别是配偶的情况，不仅要护理好病人，同时对病人家属给予安慰，减轻家属的心理压力。绝大多数病人经过住院治疗后，需要回到家中休养。家属是癌症患者最亲近者，也是患者力量的源泉和强大的精神之柱。家庭具有影响和调节动力，缺乏家庭支持的患者往往难以适应癌症，支持性的家庭环境可增强患者抗病能力，为此，建立温馨的家庭环境有利于患者提高生活质量，早日康复。增加病人单位及社会团体的支持力 癌症病人大多有自身无助，被抛弃和无保障感。很多病人得病后随着社会功能的减退，各方面能力下降，工作能力丧失，这时更需其所在单位的关怀，需要党政工团的支持，出现一些新的社会工作者、志愿者等有效关注癌症病人，给予物质或心理精神上的支持，共同促进病人的康复。病人病情稳定出院后可以鼓励其参加非正式组织如“癌症俱乐部”等，参加各种抗癌活动，有利于疾病康复。4.3增加老年癌症抑郁病人社会支持利用度本调查表2显示各类癌症病人情绪低落、消沉，甚至有的拒绝别人的帮助。在本来社会支持不足的情况下不能充分调动和利用现有的支持力量，更加重了疾病康复的难度。为减少病人的孤独体验感，让其有心理归属感，应依靠组织或团体并求得帮助。要为病人创造交流机会，动员亲属及社会力量给予病人精神和生活上的大力支持。指导病人要积极寻求支持，参加癌症病人恳谈会，宣泄不良情绪等。组织患者参加工娱活动。加强病人之间的相互支持，增加病人战胜疾病的信心。追踪康复病人或康复较好病人的资料，利用他们的作用，在可能的情况下，邀请他们直接为病人介绍康复经验，现身说法。充分利用现有的支持力量，促进疾病康复。同时要认真观察病人情绪反应，及时发现病人沮丧抑郁、反抗治疗的心理，了解心理阻抗原因并防止意外发生。4.4建立老年癌症抑郁专业化干预及综合整体性应对机制本调查中发现，目前我国的心理社会支持系统尚不完善，缺少专业人员，绝大多数肿瘤医院没有专门的心理治疗师及社会工作者，在抑郁等心理社会问题上缺乏应对机制。在老年癌症抑郁病人短短的住院期间，医生、护士既要承担大量的治疗、护理工作，又要做健康教育和心理护理，这样很难维持长期的心理支持效果。鉴于中国的传统观念，家庭支持仍是社会支持中一种最基本的支持形式，良好的家庭支持可以影响病人的行为。当家庭成员提供照护时，可以增强病人的自尊和被爱的感觉，起到相互协调，共同面对疾病的作用。在我国人们更愿意把社会支持理解为来自社会各组织包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等个人或组织所给予的精神和物质上的帮助和支援，而将这一理论引入医学领域也只不过十余年。 针对以上结果，老年癌症抑郁的心理支持应由受过心理学专业训练的人员进行，在现有研究中由于躯体疾病治疗的需要，主要由临床医生或护士进行，癌症抑郁患者这一特殊群体作为干预对象，对干预人员提出了更高的要求，很多患者的抑郁问题均源自于对自身疾病的担心和恐惧，或者是对病情的猜测，所以干预人员不仅要掌握专业的心理学知识及心理咨询和治疗方法，而且还要掌握大量的医学知识，还要与临床医生密切配合，高度掌握患者病情的发展趋向，在干预过程中自如运用所掌握的知识，才能使心理干预取得良好的效果。希望各肿瘤医院设立专业心理治疗师及社会工作者，希望心理学专家寻找最好的途径改善癌症抑郁病人的生存质量，确定适合的应对机制，改变病人的生活形态，促进病人的康复。本研究建议，随着“生物-心理-社会”医学模式的建立，针对老年癌症抑郁患者这一特殊人群，家庭及临床医务人员支持的这一基本形式受到挑战，这就需要社会支持系统中其他成员及机构发挥越来越重要的作用，需要专职心理医生或心理指导师进行心理教育干预，需要社会的后期支持，需要建立一个完整的心理社会支持模型，形成一个多专业相互支持合作的管理机制，其成员包括肿瘤科医生、护士、家庭、单位及社会团体、专业心理治疗师、社会工作者、志愿者等，体现综合性整体医疗理念，逐步建立、发展和推广这种模式，同时提高病人的社会支持利用度，在癌症康复中发挥重要作用。5 结论及展望老年癌症病人中有较高的抑郁发生率，抑郁与社会支持存在负相关。护士需要提高认识癌症与抑郁的关系及抑郁的癌症病人的抑郁状况，认识社会支持的状况，从而提高对病人的心理护理水平。本研究展望在将来的癌症护理工作中，在“生物-心理-社会”这种新医学模式指导下，老年癌症抑郁的心理护理及社会支持工作会建立一个多专业相互支持合作的管理机制，建立一个完整的心理社会干预模型，其成员有肿瘤科医生、护士、专业心理治疗师、社会工作者、单位及社会团体、家庭、志愿者等，逐步发展普及这种模式，体现综合性整体医疗理念，同时提高病人的自我社会支持利用度，共同促进病人的康复。可以说有组织的心理护理及社会支持能为癌症抑郁病人提供最大可能的心理帮助,因为癌症抑郁患者不能很好地去应对应激情绪。倘若给予患者有组织的心理护理及社会支持,可能会使病人少一些打上绝症的烙印,多一些被人理解的接受。当然,心理护理及社会学支持的治疗方法在中国起步较晚,有关的研究报道不多,医务人员和病人对此了解甚少,所以在我国开展这项工作有很大的现实意义,使更多的癌症病人得到帮助,达到更好的康复。参考文献【1】中国发展门户网.www.China 2005年10月11日0（5）：201-203.7【2】季建林，癌症康复病人的心里社会治疗干预.中国心理卫生杂志，1999，13（2）：83【3】陆敏等，癌症患者焦虑抑郁情绪调查.中国心理卫生杂志，1999，13（3）：187【4】昂秋育，王祖.肿瘤与抑郁症【J】.国外医学精神病学分册，2000，27（3）：136【5】杨风池，不良心里是肿瘤的“导火索”（J）.抗癌之窗，2006，（01）.【7】Tolle.R著，王希林译.实用精神病学.北京：人民卫生出版社，1997，2-3.【8】刘暁虹，护理心理学【M】上海。上海科技技术出版社，2005:277【9】【6】汪向东编.心里卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志增刊，1993，42-46，183-186.【10】白燕，许秀峰，综合医院伴焦虑抑郁症状患者的处境及改善措施.中国心理卫生杂志，1998，12（5）：299-301.附 录附录1老年抑郁筛查表（GDS)老年抑郁筛查表（GDS) 30个条目序号 问题 是 否1你对生活基本上满意吗？2你是否已放弃了许多活动和兴趣？3你是否觉得生活空虚？4你是否常感到厌倦？5你觉得未来有希望吗？6你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？7你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？8你是否害怕会有不幸的事落在你的头上？9你是否大部分时间感到幸福？10你是否常感到孤立无援？11你是否经常作立不安，心烦意乱？12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事？13你是否常常担心将来？14你是否觉得记忆力比以前差？15你觉得现在活得很惬意吗？16你是否常感到心情沉重？17你是否觉得象现在这样活着毫无意义？18你是否总为过去的事烦恼？19你觉得生活很令人兴奋吗？20你开始一件新的工作很困难吗？21你觉得生活充满活力吗？22你是否觉得你的处境已毫无希望？23你是否觉得大多数人比你强得多？24你是否常为些小事伤心？25你是否常觉得想哭？2627你集中精力有困难吗？你早晨起来很快活吗？282930你希望避开聚会吗？你做决定很容易吗？你的头脑象往常一样清晰吗？简介及记分方法：主要应用于老年抑郁的筛查。共30个条目，每个条目都是一句话，要求应试者以“是”或“否”作答，20个条目正向记分，10个条目反向记分。评分采用二级评分分别为0分和1分。附录2社会支持评定量表（SS