《肺癌的诊断与治疗》PPT课件.ppt

肺癌的诊断和治疗 利川市人民医院 赵 文 胜 肺癌的诊断和分期 肺癌的诊断包括肺内病变的定位 定性诊断和肿瘤的分期两大步骤。 肺癌的临床诊断必须依据临床表 现和各种影像学结果进行综合分析,但 最后 的确诊必须取得细胞学或病理组 织学的证据.任何没有细胞学或病理组 织学的证据的诊断,都不能视为最后的 诊断。 在综合选择使用各种诊断手段 时，应依据先简单到复杂、先无创到 有创的原则进行。 肺癌的基本诊断步骤 (一)肺癌的基本诊断措施 肺癌的基本诊断措施，包括病史和 体检胸部正侧位片、全血细胞检查和生 化检查。 . 年龄45岁，吸烟指数400的男性，为肺 癌的高危人群。职业环境、 家族史。 . 咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的 可能。 咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%） 、发热（32%）、气促（13%）是肺癌常见的五大 症状，其中最 常见的症状为咳嗽，最有诊断意义 的症状为血痰。 . 症状和体征取决于原发病灶的部位和大小 、转移灶的部位以及副癌征的出现等。 肺癌的症 状学没有特异性,凡是超过两周经久不愈的呼吸道 症状尤其是痰血、干咳,或原有的呼吸道症状发生 改变,要警惕肺癌存在的可能性 。 5 肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部 晚期的可能。 5-10的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合 征为首发症状。其它的肺癌局部外侵的症状包 括贺纳氏综合征、潘寇氏综合征，还有累及喉 返神经的声嘶。 6肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其 他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能 。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨 转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶 、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考 虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结 节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的 症状。 7确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻 指数。研究显示，治疗前半年内体重下降超过 5的病人，预后明显差于不超过5的病人。 （二）胸正侧位片 临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行 胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是 发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基 本方法。约有5-15的肺癌患者可无任何 症状，单凭x线检查发现肺部病灶。 （三）痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细 胞学检查。 痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单 方便的非创伤性诊断方法之一。其最大 优点是可在影像学发现病变以前便得到 细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性 、影像学和支气管纤维镜检查未发现病 变的肺癌称为隐性肺癌。 （四）纤维支气管镜检查 临床怀疑I -A期的肺癌病例，应 常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌 诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检 查可直接观察到气管和支气管中的病变 ，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理 组织学和细胞学的诊断。对位于更周边 的病变，还可利用支气管冲洗液进行细 胞学检查。经纤维镜行气管支气管纵隔 或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究 单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来 诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺 癌。 （五）针吸细胞学检查 对于肺部的病变，经常规的痰细胞 学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不 能确诊的例，可考虑行经胸针吸细胞学 检查(Transthoracic needle aspiration ，TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下 进行，所用的穿刺工具可为细针或为特 制的穿刺活检枪，但通常所用的为细针 穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创 伤性检查，有引起气胸、出血的可能， 特别是可引起针道种植转移，因此不主 张常规应用。TTNA应限干不愿意接受 外科手术或有手术禁忌症者。 （六）术中快速冰冻切片检查 肺部孤立的结节性病变，如果没 有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形 切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻 切片检查，诊断与治疗同步进行，而 不应做经胸肺穿刺活检检查。直径 45岁时，60以上的SPN为恶性， 当结节的直径lcm时，80以上的 SPN为恶性。 （七）怀疑为转移的结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下 结节，如果不能切除活检的，应先 行细针穿刺细胞学检查而不要做部 分切取的组织学检查。 肺癌的分期诊断 （一）经胸部正侧位片疑诊肺癌的病 例，常规进行胸部CT检查。 胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内 侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌 的分期上，更有其无可替代的作用。与x 线检查比较，胸部CT检查的优点在于能 发现小于1cm和常规胸片难干发现的位于 重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌 与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵 隔淋巴结的显示也比常规x线检查要好。 因肺底与肾上腺位置相邻近，而 肾上腺又为肺癌的常见转移部位，因此 在肺癌的胸部CT检查时，建议常规下 扫几层包括肾上腺部位，这样可减少医 疗资源的浪费。 其它部位包括脑、肝、肾上腺的 CT检查，主要的目的是排除肺癌的远 处转移，一般是在临床有怀疑转移时或 术前才进行检查。 （二）临床诊断为肺上沟瘤 ，建议行脊柱+胸廓入口的MRI 检查，以了解锁骨下动脉和椎动 脉与肿瘤的解剖关系。 （三）对影像学上最小径1cm的纵隔淋巴结，建 议行经颈纵隔镜检查 以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍 然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现， CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40 ，对于cN0-1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人 的完全性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除 率产生有意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗 策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确 分期决定治疗策略。 在肺癌的纵隔淋巴结分布图中，气管旁淋巴结(2 、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突 下淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否 转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋 巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔 淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。 （四）局部晚期非小细胞肺癌（non- small cell lung cancer,NSCLC）的影 像学分期检查项目，应常规包括胸部 CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨 核素扫描。 NSCLC最常见的4个转移部位是脑 、骨、肝和肾上腺，而且随着肺癌分期 的升高，这些部位转移的发生率也随着 增加。因此，局部晚期NSCLC的影像 学分期检查项目，应常规包括颅脑MRI 、上腹部CT或B超和骨核素扫描。 （五）临床B期肺癌，在其他检查未能 取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查 电视辅助胸腔镜外科(Videoassisted Thoracic Surgery VATS)是近年发展相当迅 速的微创外科技术之一，在肺癌的诊断、鉴 别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的 作用。其在诊断上的适应症主要是：胸膜病 变；恶性胸水；肺的弥漫性病变或肺外周孤 立小结节的切除活检等。需要指出的是，胸 腔镜检查属于一种创伤性检查，因此，对于 以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其 它非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例 才考虑应用。 （六）临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院 ，建议开展PET全身检查的临床研究 正电子发射体层扫描(Positron emission tomography，PET)检查是20世纪90年代发展起来的一 项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对 荧光脱氧葡萄糖(fluoro一2一deoxyDglucose)的代 谢不同而有不同的显像。属于基本既能定位又能定性的 检查，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适 合放化疗后肿瘤未控和疤痕组织的鉴别诊断。 目前的研究说明，PET诊断胸内纵隔淋巴结有否转移 的敏感性为84，特异性93，假阴性7，假阳性16 ；对远处转移诊断的敏感性为93，特异性88，假 阴性8，假阳性10。对远处转移发生率高的局部晚期 NSCLC，特别是临床A期NSCLC，PET检查可能会改 变治疗策略的制定，但该检查价格昂贵、普及程度小， 因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究 。 （七）有胸水的病例，可行胸腔穿刺 ，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀 物涂片找癌细胞。 （八）临床期肺癌，脑部的CT增强 扫描或磁共振成像术（Magnetic resonance imaging，MR）检查只在 怀疑有脑转移时才进行。 （九）临床期肺癌，骨的ECT检查 只在怀疑有骨转移时才进行。 （十）有条件的医院，可检测血CEA 水平作为估计疾病分期、预后以及对治 疗应答的肿瘤标志物。 到目前为止，尚没有发现一个特异 性好的肺癌肿瘤标记物。在肺癌患者中 ，30一70患者有异常高水平的癌胚 抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)，但主要是晚期肺癌患者，其中 又以肺腺癌患者特别常见；小细胞肺癌 患者亦有20一60出现异常升高。目 前血清中CEA的检测主要用于估计疾病 分期、预后以及对治疗的应答。 （十一）在开始治疗前，肺癌的诊断应 明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，同时 也应明确分期。 2004年世界卫生组织公布了WHO肺癌 组织学分类，其中最主要的4种类型肺癌的 发生率依次为：腺癌31.5、鳞癌29.4、 小细胞癌17.8、大细胞癌9.2。其中腺癌 在上升、鳞癌在下降。 1997年国际抗癌联盟公布了修订后的肺 癌国际分期，小细胞肺癌则继续分为局限期 和广泛期两期，对局限期小细胞肺癌应进一 步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地 对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。 肺癌的WHO病理学诊断和UICC分 期 肺癌的组织病理学诊断 （一）肺癌的组织病理学诊断 ，采用1999年世界卫生组织公布 的“肺及胸膜肿瘤组织学分类修订 方案” 侵袭前病变(Preinvasive lesions) 鳞状上皮异型增生（Squamous dysplasia）/ 原位 癌（Carcinoma in situ） 非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia） 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia） 鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma） 变异型（Variants） 乳头状（Papillary） 透明细胞（Clear cell） 小细胞（Small cell） 基底细胞样（Basaloid） 小细胞癌（Small cell carcinoma） 变异型（Variants） 复合性小细胞癌（Combined small cell carcinoma） 腺癌（Adenocarcinoma） 腺泡样（Acinar） 乳头状（Papillary） 细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma） 非粘液性（Non-mucinous） 粘液性（Mucinous） 混合性粘液及非粘液性（Mixed mucinous and non- mucinous）或中间细胞型（indeterminate） 实性腺癌伴有粘液（Solid adenocarcinoma with mucin） 腺癌伴混合性亚型（Adenocarcinoma with mixed subtypes） 变异型（Variants） 分化好的胎儿型腺癌（Well-differentiated fetal adenocarcinoma） 粘液性（“胶样”）腺癌Mucinous（“colloid”） adenocarcinoma 粘液性囊腺癌（Mucious cystadenocarcinoma） 印戒细胞腺癌（Signet ring adenocarcinoma） 透明细胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma） 大细胞癌（Large cell carcinoma） 变异型（Variants） 大细胞神经内分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma） 复合性大细胞神经内分泌癌（Combined large cell neuroendocrine carcinoma） 基底细胞样癌（Basaloid carcinoma） 淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma） 透明细胞癌（Clear cell carcinoma） 具有横纹肌样表型的大细胞癌（Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype） 腺鳞癌（Adenosquamouscarcinoma） 具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌（ Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elements ） 具有梭形和/或巨细胞的癌（Carcinoma with spindle and/or giant cells） 多形性癌（Pleomorphic carcinoma） 梭形细胞癌（Spindle cell carcinoma） 巨细胞癌（Giant cell carcinoma） 癌肉瘤（Carcinosarcoma） 肺母细胞瘤（Pulmonary blastoma） 其他（Others） 类癌（Carcinoid tumour） 典型类癌（Typical carcinoid） 不典型类癌（Atypical carcinoid） 唾液腺型癌（Carcinomas of salivary-gland type） 粘液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinoma） 腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma） 其他（Others） 不能分类的癌（Unclassified carcinoma） （二）肺癌的细胞学诊断采用3 级分类法 即未见癌细胞（阴性） ，可疑癌细胞及找到癌细胞（阳性 ）。 肺癌的UICC分期 （一）肺癌的分期，采用1997年国 际抗癌联盟公布的修订后的肺癌国际分 期 修订的肺癌国际分期中TNM的定义 原发肿瘤(T) TX： 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视 肿瘤 T0： 没有原发肿瘤的证据 Tis： 原位癌 T1： 肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 *(即没有累及主支气管) T2： 肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径3crn 累及主支气管，但距隆突2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T3： 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸 膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性 炎症。 T4： 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管 、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结 节。 区域淋巴结(N) Nx： 区域淋巴结不能评价 N0： 没有区域淋巴结转移 N1： 转移至同侧支气管周围淋巴结和或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋 巴结 N2： 转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结 N3： 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 远处转移(M) MX： 远处转移不能评价 M0： 没有远处转移 M1： 有远处转移 说明： *任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要 局限于支气管壁，即使累及主支气管， 也定义为T1 #大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引 起的，但如果胸水的多次细胞学检查未 能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗 出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关， 这种类型的胸水不影响分期。 同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出 现转移性结节定义为M1 1997修订的肺癌国际分期标准 分期 TNM 0 原位癌 A T1N0M0 B T2N0M0 A T1N1M0 B T2N1M0 T3N0M0 A T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 B T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 任何T任何N，M1 （二）小细胞肺癌的分期，采用美国 退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的 VA分期分为局限期和广泛期两期。 VA分期将小细胞肺癌分为局限期 (Limited disease)和广泛期(extensive disease)两期。局限期的特点是肿瘤局 限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜 角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局 限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进 行临床分期，以能更准确地对不同期别 的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期 的特点是病变超过局限型范围。 （三）肺癌的分期应包括临床分期、病理 分期和再治疗分期。 治疗前依据收集到的所有临床资料所做 出的分期称为临床分期，以c为前缀，标识为 cTNM- cstage。临床分期一但做出，在整个 疾病过程不应该改变。经过外科治疗，疾病 的信息来源于切除标本的病理学检查，其准 确性更高，此时做出的分期称为外科病理分 期，以p为前缀。在肺癌的多学科综合治疗中 ，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前， 进行再次的分划，有助于估计前一阶段的疗 效和制定下一步治疗计划并为终末疗效评价 提供参考，此称为再治疗分期，以r为前缀。 （四）有条件的医院，可探索肺癌的 分子分期。 分子分期是指应用分子生物学技术 检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本 中应用常规方法检测不到的微转移来判 断肺癌的分期，以m为前缀。分子分期 与临床分期、病理分期和再治疗分期结 合，可更准确地反映患者病期的早晚， 更个体化地制定治疗方案。但目前的方 法尚不成熟。 肺癌的治疗 肺癌的治疗，应“根据病人的身心 状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵 犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分 子生物学的改变，有计划地、合理地应 用现有的多学科各种有效治疗手段，以 最适当的经济费用取得最好的治疗效果 ，同时最大限度地改善病人的生活质量 。” 肺癌的外科治疗 （一）最适宜进行手术治疗的肺癌 最适宜进行手术治疗的肺癌，是I 、期的非小细胞肺癌和部分经过选 择的A期如T3N1M0肺癌。影像学上 已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人， 不宜马上进行手术切除。至于B、 期肺癌，手术不应列为主要的治疗手 段。 （二）根据手术的彻底程度和性质，肺癌 的手术可分为完全性切除、不完全性切除和 剖胸探查三种 。 完全性切除(completely resection)指 的是将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干 净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术；不完 全性切除(incompletely resection)指的是大 部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌 残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋 巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结受否 切除，这样的肺癌手术应列为不完全性切除 。剖胸探查术(explore thoractomy或open and close operation)指的是仅切开胸廓但 癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。 完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手 术为Rl，肉眼癌残留的手术为R2。 （三）肺癌患者的术前评价 1 肺癌患者的术前评价，应综合评 价其全身状态，包括体质，营养状况， 既往病史以及有无伴随其他系统性疾病 等。 2 围术期的并发症随病人年龄的增 加而增加。没有合并其他伴随病时，高 龄并非手术的禁忌症。70岁以上的I、 期肺癌病人、80岁以上的I期肺癌病人可 安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全 肺切除则要十分慎重。 3肺癌患者术前均应进行简单的肺功能 评价，第一秒钟用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1) 大于1.5L，可安全进行肺叶切除术、大于2L 可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率6小时，生存益处见于总剂量 69.6Gy剂量组，但更高的剂量生存率反而降低。 （五）常规分割照射 为每周照射5天，每天1次， 每次肿瘤量1.82.0Gy。原发灶 及临床可见肺门纵隔淋巴结总量 为6066 Gy。 这种连续放疗方式适于根治性 放疗的非小细胞肺癌病人，和化 疗联用，治疗后的中位生存期10 个月左右，5年生存率5左右， 胸腔内局控率30%40。 （六）非常规分割照射 每周超过5次的放射称为超分割 照射(hyperfractionation,H F)，照 射剂量每周超过l 0Gy称为加速分割 照射(accelerated fractionation)。 上述两种方法结合称为加速超分割照 射(hyperfractionated accelerated radiation therapy，HART)，如果周 末不停的连续照射称为连续加速超分 割照射(continnued hyperfractionated accelerated radiation therapy，CHART)。 （七）三维适形放射治疗 三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT) 最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形 状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致， 正常组织受量显著减少。调强适形放疗则 能更好的保护重要器官。多个临床期试 验已经证实3DCRT能提高放射 总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗 后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明 显增加。但是还没有临床期的随机对照 试验结果。 （八）照射野的临床靶区体积（clinical target volume, CTV） 包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及 其直接邻近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生 采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引 流区的预防性照射。 1期非小细胞肺癌的CTV为：原发灶位于上 叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门和双侧中上纵 隔淋巴引流区(射野下界到隆突下56cm)；原发灶 位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同 侧肺门和全纵隔；隆突下淋巴结阴性者包括原发灶 、同侧肺门和中上纵 隔引流区。在实施放疗时，计 划靶区应在CTV的基础上适当扩大为计划靶区体积 （planned target volume, PTV)，-股应包括临床灶 外1.52.0cm和亚临床灶外1.01.5cm的正常组织 。在小靶区照射的情况下，总剂量可超过60Gy，到 6466Gy。 2小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性 的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性 照射。 定位应在CT或MRI影像资料的基础上，结合三维放 疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模 拟验证。 （九）放射治疗的并发症 严重的放射治疗并发症包括严 重、威胁生命和致死性三个级别。 发生在放疗开始后90天内的毒副作 用为急性放射，往往呈自限性特点 。后期放射损伤多发生在放疗结束 后6到18个月，多为不可逆的组织 损害。 1急性放射性肺损伤发生率33，肺的后期放 射损伤82为肺的纤维化。 急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺 部大照射野、高剂量、快速照射有关。急性放射性 肺损伤的治疗主要是休息，使用肾上腺皮质激素和 扩张支气管的药物，必要时吸氧。有继发肺部感染 时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊 疗法，一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射 治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中 应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量，照射方 法和正确设计照射野。 2放射性食管炎的发生随剂量增高而增加。 放射性食管炎较为常见。照射剂量1020Gy时 出现进食疼痛主要是食管粘膜反应，3040Gy时出 现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。 疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解 ；疼痛较重者，可用粘膜表面麻醉剂，如1普鲁卡 因液口服，也可用抗生素；疼痛剧烈者应暂停放疗 。后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘 连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂 量70Gy时。 3放射治疗引起心脏损伤的发病率，随放疗剂 量的增加而增多。 心脏被照射体积超过60、剂量大于40Gy时， 约5的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维 化等合并症，剂量在60Gy以上，发生率50。在放 疗期间产生的急性放射性心脏损害常常是亚临床的 ，可发现心电图异常以STT改变最多见，其次为房 早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及 异常Q波少见。既往心电图异常者，放疗后均可加重 。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不 足或动脉硬化者，要降低心脏(主要是左心室的)照射 量。 4放射性脊髓炎 早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感，特别 是在病人低头时发生，一般发生在放射冶疗后110 个月，平均潜伏期34个月。应用大量维生素和神 经细胞营养药物，以及肾上腺皮质激素，病情可以 得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，表 现为横断性截瘫，发生于放疗后1年以上。只要把脊 髓的放射剂量控制在小于50Gy25次5周的安全范 围内， 一般不会产生此并发症。 肺癌的化学药物治疗 （一）肺癌化疗可分为全身化 疗、辅助化疗、局部化疗和放疗增 敏剂的化疗 1根治性化疗 主要用于SCLC的冶疗，其特点是足量足 程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存 或治愈的最终目的。 2姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发 展，少患者症状，提高生存质量、延长存活 时间。 3新辅助化疗 是术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转 变为可手术或放疗，同时期望通过减少微转 移而提高长期生存率。 4辅助化疗 是术后或放疗后 的化疗，期望通过减少微转移来提高 生存率，特别是提高无瘤生存时间。 5支气管动脉化疗 通过放射介 入法，在支气管动脉内直接注入化疗 药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓 度。 6胸腔及心包腔化疗 为控制胸 腔或心包恶性积液，在抽出胸腔及心 包积液后经胸腔及心包腔内直接注入 化疗药物的方法。 7作为放疗增敏剂的化疗 （二）KPS2的肺癌患 者不宜进行化疗 （三）白细胞少于3.0109/L,血小板 少于61010/L，红细胞少于21012/L 的肺癌患者不宜进行化疗 （四）肺癌患者伴有心肝肾功能严重 障碍或有严重并发症和感染发热，出血 倾向者不宜化疗 （五）在化疗中如出现以下情况 应考虑减药，停药或换药 1治疗2周期后病变仍进展， 或在化疗周期的休息期中再度恶化 者； 2化疗不良反应达4级，对患 者生命有明显威胁时； 3 出现严重的并发症 （六）化疗是小细胞肺癌的主要治 疗手段 对于局限期小细胞肺癌，目前最 佳的联合化疗方案的总缓解率可达80 90，完全缓解率40%50%，中位 生存期可达20个月。与无接受治疗的病 人相比，有效的联合化疗能提高病人的 中位生存期45倍。对于广泛期小细胞 肺癌，联合化疗方案的有效率大约60 ，中位生存期79个月，有效率和生存 期均低于局限期小细胞肺癌病人。 （七）非小细胞肺癌的化疗 化疗对非小细胞肺癌的治疗效果近年虽 有提高，但尚不能令人满意，目前是期非 小细胞肺癌主要的治疗手段。肺癌对化疗的 有效反应，即所谓的完全缓解和部分缓解， 但绝大部分患者所表现的仅是部分缓解，只 有1015的局部晚期患者、不到5的 期患者可达到临床完全缓解。 肿瘤的缓解并不等于生存期的延长，目 前顺铂是被公认为唯一可以提高B期非小 细胞肺癌10的1年生存率的化疗药物，铂 类是NSCLC有效联合化疗方案的基础。 （八）肺癌所致的胸腔积液除进行 全身化疗外，中等以上积液应考虑胸 腔内置管引流 成功的胸腔内化疗的前提是尽量引 流干净胸腔积液。常用的方法有胸腔 穿刺抽液，胸腔积液闭式或导管引流 术。 目前常用的胸腔内治疗药物包括化疗药 物、细胞因子、细菌制剂和中药制剂等。 常用方法是经胸腔穿刺排液后注入化疗 药物，必要时可相隔l周再次注入。可用单药 或多药联合应用。常用药物有顺铂60 80mg 次，同时仍需水化、利尿、止吐 ；也可用博莱霉素4560mg次，丝裂霉 素10mg次等。 细菌制剂有短小棒状杆菌菌苗(每次4 14mg注入胸腔，每周一次)、假单胞菌注射 液(每次26ml，菌体数120360亿，每周 一次)；中药制剂有榄香烯(200300mg( 次)、香菇多糖(24mg次)。生物制剂 的主要不良反应为胸痛及发热，少部分恶心 呕吐。 细胞因子如白介素2较适合老年人。 处理胸腔积液也可向胸腔内注入胸膜硬化 剂。临床常用的胸膜硬化剂有滑石粉、阿的 平及四环素等，它们共同的特点是可引起强 烈的化学性胸膜炎而产生相应部分胸膜发生 无菌性炎症，致使胸膜腔粘连闭锁。与胸腔 化疗一样，在注入胸膜硬化剂以前，应尽量 排净胸腔积液。 滑石粉多为一次性应用，剂量为25g。 近年来也有用电视胸腔镜技术(VAST)及喷粉 装置使滑石粉呈一片雾状均匀地覆盖于胸膜 表面，进一步提高控制胸腔积液的疗效。此 方法的不良反应有发热，胸痛，呼吸困难， 脓胸等。 （九）支持治疗 1急性呕吐和延迟呕吐 化疗所引起的恶心呕吐可分为急性呕吐和延 迟呕吐两大类，前者指的是发生在化疗后24 小时内的呕吐，后者指的是超过24小时的呕 吐。目前的药物对急性呕吐的控制较佳，但 对延迟呕吐的控制则不太理想。多个随机对 照研究均证实，皮质激素和5一羟色胺受体拮 抗剂联合应用能产生最强的预防急性呕吐的 作用。 对于铂类和其他强的致呕化疗药物所引 起的延迟性呕吐，可单用4到5天的皮质激素 或联合应用胃复安。对延迟性呕吐，5羟色 胺受体拈抗剂并不优于联合应用胃复安和皮 质激素。 2集落刺激因子 粒细胞计数绝对值2的NSCLC，以最好 的支持治疗为主要手段。 3T4,N0-1之非小细胞肺癌的治疗 (1) 如果T4是由卫星结节所决定的， 此类肺癌的首选冶疗为手术切除，也可 选择新辅助化疗模式。如为完全性切除 ，建议术后辅助化疗。 (2) 其它可切除之T4,N0-1 IIIB期非小 细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也 可选择手术切除。如为完全性切除，考 虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术 后放疗和含铂方案化疗。 (3) 不可切除之T4N0-1 IIIB期非 小细胞肺癌，目前标准的治疗模式 为含铂方案化疗和放射治疗联合的 模式。 (4) 胸腔积液之T4 IIIB非小细 胞肺癌，如多次胸腔积液检查阴性 ，则按TNM分期治疗；如阳性则按 期非小细胞肺癌治疗，必要时加 胸腔的局部治疗。 4 可供选择之局部晚期NSCLC化疗方案 (1) 局部晚期NSCLC可供选择的第二代含铂化疗 方案有EP、MVP、MIP等EP方案： 足叶乙甙(etoposide 100mg i.v. d13； 顺铂（cisplatin）60mg或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d MVP方案： 丝裂霉素（mitomycin）6 mg i.v. d1; 长春酰胺（Vindesine）3 mg i.v. d1,d8; 顺铂（cisplatin）60mgm2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d MIP方案： 丝裂霉素（mitomycin）6 mg i.v. d1; 异环磷酰胺（Ifosfamide）3 g（美斯纳解救） i.v（3h）d1; 顺铂（cisplatin）60mg 或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d (2) 局部晚期NSCLC可供选择的第三代含铂化疗方案有GP 、DP、TP、NP等 GP方案： 吉西他滨(Gemcitabine)1250mg i.v. d1,d8; 顺铂(cisplatin)60 mg 或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d DP方案： 多西紫杉醇（Taxotere）75 mg i.v. d1; 顺铂(cisplatin)60 mg 或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d TP方案： 紫杉醇(Taxol) 135175mg i.v. (3h) d1; 顺铂(cisplatin)60 mg或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d NP方案： 长春瑞宾（Vinorelbine）25mg i.v. d1,d8; 顺铂(cisplatin)60 mg 或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1;q21d 5 局部晚期NSCLC之放射治疗 方法 (1) 超分割放疗(HRT)仅提高有利 型NSCLC的局控率和生存率。 (2)加速超分割放射治疗(包括 HART和CHART)提高了NSCLC的局 控率和生存率，但急性放射性损伤增 加。 (3) 立体适形放疗(3DCRT)明显 提高NSCLC的放射剂量，改善局控率 ，合并化疗能提高生存率。 （四）IV期肺癌的治疗 所有出现远处转移者均为期(M1) 。临床初诊时有50的非小细胞癌有胸 外转移，且常为多处转移。期肺癌以 化疗为主要手段，治疗目的为延长生命 、提高生活质量。 1单一转移灶的期肺癌的治疗 (1) 伴有单一脑转移灶而肺部病变又 为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可 手术切除或采用立体定向放射治疗，胸 部原发病变则按分期治疗原则进行。 (2) 伴有单一肾上腺转移灶而肺部 病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上 腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变 则按分期治疗原则进行。如果肾上腺转 移瘤不拟切除，则按期肺癌进行化疗 。 (3) 对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立 结节，可分别按两个原发瘤各自的分期 进行治疗。有关这方面的资料极少，估 计长期生存率在1015。 2多转移灶的期肺癌的治疗 (1) 功能状态评分为PS=0一2的 期非小细胞肺癌应尽早开始全身化疗。 (2) 第三代化疗方案对期非小细胞 肺癌的疗效和毒副反应稍优于第二代方 案。 (3) 每化疗2个周期应评价肿瘤反应 ，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，总疗 程以46周期为宜。 (4) 化疗期间疗效评价如为进展， 但PS仍为0一2者，可考虑多西紫杉醇 或培美曲塞单药二线治疗。 (5) 化疗或放疗失败的非小细胞肺癌 ，可考虑gefitinib(Iressa)二线或三线 口服治疗 (6) 功能状态评分为PS2的期非 小细胞肺癌，可酌情采用最佳支持治疗 。 （五）治疗后复发和转移的再处 理 治疗后复发或转移的非小细胞肺 癌，应根据PS状态进一步分组。 功能状态良好的患者，应考虑给于 全身化疗；功能状态不佳的患者则 给于最佳支持治疗。在全身治疗基 础上针对具体的局部情况选择恰当 的局部治疗方法以求改善症状、提 高生活质量。 1 支气管阻塞的局部复发造成呼吸困难者，可考虑 的治疗方法包括激光支架手术；近距离放射治 疗；外照射放射治疗；光动力学治疗。 2 上腔静脉阻塞的局部复发，可考虑外照射放射治 疗或上腔静脉内置支架。 3 可切除的局部复发，可考虑再手术切除或外照射 。 4 局部复发引起的严重血痰，可考虑外照射放射治 疗；近距离放射治疗；激光治疗；光动力学治疗； 支气管动脉栓塞；手术治疗。 5 多发性脑转移可考虑姑息性全脑外照射治疗。 6 全身骨转移可考虑姑息性外照射治疗，必要时加 上整形外科固定。 7 远处转移伴局部症状可考虑局部的姑息性外照射 。 8 孤立转移灶可考虑手术切除或外照射。 小细胞肺癌的分期综合治疗 （一）局限期小细胞肺癌的治疗 1 临床分期为cTl-2N0 期的局限期小 细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术 ，术后仍为pN0的，推荐46周期的EP方案 化疗；如为pN+的，推荐全身化疗同时加纵 隔野的放射治疗。 临床上诊断为I期的局限期小细胞肺癌不 足10，术后化疗的5年生存率为3540 。如为术前化疗，5年生存率可达35一65 。陈东福等1260例SCLC的回顾性研究也 显示，手术+放疗+化疗组的效果明显好于其 他治疗组，多因素分析有统计学意义。 2不适于手术的cTl-2N0局限期小 细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗模 式。 3除了cTl-2N0以外的局限期小细 胞肺癌，如果PS2，推荐同期化放疗 的治疗模式；如果由于合并症而致 PS2的，首选化疗，必要时加上放射 治疗。 病例数达2103例的Meta分析显示 ，化疗加胸部放疗与单独化疗相比， 局部复发率减少2530，死亡率 下降14，2年总生存率提高57 。 4EP方案可为顺铂+足叶乙甙或 卡铂+足叶乙甙，如果与放射治疗同 时联用，建议使用顺铂+足叶乙甙。 EP方案的反应率达80一100 ，完全缓解率50一70，因而成为 最常用的局限期小细胞肺癌化疗方案 ，由于顺铂和足叶乙甙具有协同作用 ，同时几乎没有粘膜毒性，间质性肺 炎发生率低，血液毒性也仅为中度， 因此推荐与放射治疗联用。 5 同期化放疗模式优于序贯化放疗模式， 建议放射治疗于化疗的第l或第2周期开始。 有两个随机对照研究比较了同期化放疗中放 射治疗介入的时间问题，结果发现，在化疗的第 l或第2周期同期放射治疗，在减少局部复发率和 远处转移率、提高生存率上，要比化疗的第6周 期才使用放射治疗为好。 6 放射治疗剂量安排可为15Gy、每天