《造血系统常见病》PPT课件.ppt

公司名称组织 造血系统常见病造血系统常见病 公司名称组织 造血细胞 包括红细胞系统、粒细胞 系统和巨核细胞血小板系统的 细胞。其他还包括单核-巨噬 细胞系统、淋巴细胞浆细胞系 统等 公司名称组织 造血组织 能够生成并支持造血细胞分化、 发育成熟的组织器官。包括骨髓、脾 、淋巴结及胸腺。 人体造血发生过程分为： 1、胚胎及胎儿造血期； 2、卵黄囊造血期，肝脏和骨髓造血 期； 3、出生后造血期 公司名称组织 血细胞的生成 造血干细胞 （hemopoietic stem cell） 多能或多向干细胞 (multipotent stem cell) 定向干细胞 (committed stem cell) 公司名称组织 公司名称组织 造血的调节 Commbe等证明造血受两套信 号装置的调节，一套是当前身细胞 与骨髓间质细胞密切接触相互作用 产生的，似由多种不同的受体-配基 结合所介导；另一套则是由多种细 胞因子产生。 公司名称组织 血液系统疾病分类血液系统疾病分类 缺铁性贫血 营养性巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血 红细胞疾病 遗传性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 真性红细胞增多症 继发性红细胞增多症 椭圆形红细胞增多症 口形红细胞增多症 血红蛋白病等 公司名称组织 血液系统疾病分类血液系统疾病分类 白细胞疾病白细胞疾病 急、慢性白血病 骨髓增生异常综合征 粒细胞缺乏 出血性疾病出血性疾病 血友病 过敏性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血 公司名称组织 第一节 缺铁性贫血用药 缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是指体内用来制造血 红蛋白的贮存铁缺乏，红细胞生成受 到障碍时所发生的一种小细胞低色素 性贫血。 公司名称组织 （一）病 因 摄入不足：婴幼儿，妊娠期或哺乳期妇女；不良偏食习惯 吸收障碍：胃肠道手术，胃肠道疾病。 慢性失血：老年男性和绝经期妇女贫血的主要原因。男性： 胃肠道溃疡、胃炎、肿瘤、钩虫感染；女性：月 经过多、子宫肌瘤、子宫癌、痔疮等。 其它因素：慢性血管内溶血，人造心脏瓣膜，血液透析。 （二）发病机制 Hb合成减少，全身组织器官缺氧。 含铁酶（细胞色素C、细胞色素氧化酶、过氧化氢酶、琥珀 酸脱氢酶等）或含铁蛋白（肌红蛋白）的活性降低。 RBC内含铁酶活性降低，寿命缩短。 一、病因和发病机制 公司名称组织 二、临床表现二、临床表现 （一）症状和体征 贫血的一般症状，含铁酶活 性降低引起的症状，特殊症状，原发病的症状。 （二）实验室检查 1. 血象 小细胞低色素，Hb，MCV80fl， MCH27fg，MCHC30%，WBC、PLT正常 或减少。 2. 骨髓象 红系增生，细胞外铁消失，内铁减少。 3.铁动力学检查 血清铁蛋白，总铁结合力，运 铁蛋白饱和度，血清铁蛋白。 4. 其它 红细胞游离原卟啉。 公司名称组织 三、药物治疗的原则三、药物治疗的原则 （一）一般治疗原则 了解情况，查明病因，预防补铁， 改善饮食，卧床休息，输血补充。 （二）药物治疗原则 尽量采用吸收好且胃肠道反应小的口服铁剂 若治疗无效，需了解用药情况，或进一步查找 病因 Hb恢复后，继续服铁剂36月，补足铁储备量 公司名称组织 公司名称组织 四、药物治疗四、药物治疗 （一）常用药物分类 1. 口服铁剂 硫酸亚铁，富马酸铁，枸橼酸铁 琥珀酸亚铁（速力菲），多糖铁复合物（力 蜚能），硫酸亚铁控释片（福乃得） 血红素铁（红桃K，朴雪） 副作用： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠 道反应；口腔金属味；便秘 公司名称组织 2. 注射铁剂 右旋糖酐铁，山梨醇铁 剂量计算:补铁总量(mg)=(150- Hb)0.0034体重65(5001000) 适应症:胃肠疾患不能耐受口服铁剂( 消化性溃疡)；吸收障碍（胃大部切除 和慢性腹泻）；需迅速获得疗效（晚期 妊娠，择期手术，严重贫血） 禁忌症:过敏体质，肝肾功能不全 副作用:局部疼痛及肿块；发热及 关节痛；过敏反应 3. 其它药物 加服VitC和稀盐酸有利于铁的吸收 公司名称组织 （二）药物作用机制 口服Fe3+变成Fe2+ 十二指肠 及空肠吸收 Fe3+运铁蛋白 细胞 的运铁蛋白受体 胞饮及溶酶体、 线粒体作用 RBC中与原卟啉结合 血红素 珠蛋白 Hb 与一些酶结合，参与生化代谢 公司名称组织 （三）药物用法 速力菲：100mg/粒，口服100mg ，bid或tid 右旋糖酐铁：50mg/支，深部肌注 100mg，每日或隔日 （四）疗效观察 口服铁剂后23天症状减轻，5天后网织红 细胞开始上升，7天后Hb上升，一月后Hb 达正常水平，46个月补充储存铁。 公司名称组织 （五）注意事项 铁剂治疗三周无效需注意病人 是否按医嘱服药；诊断是否有误； 出血是否控制；是否有感染、肿 瘤等因素影响铁的利用；是否腹泻 、肠蠕动过速影响铁吸收。 茶、咖啡、奶制品等影响铁的吸 收，服药期间禁服或少服此类饮料。 公司名称组织 第二节 营养性巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）系DNA合成的生物化学障碍及 DNA复制速度减缓所致的疾病，影响到骨髓造 血细胞而形成贫血，甚至全血细胞减少。其 细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不 同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态 、质和量、以及功能均异常的细胞，即细胞 的巨幼变。体内其它增殖快的细胞，如消化 道上皮细胞等也可受到影响。本病绝大多数 是由于叶酸或维生素B12的缺乏或两者均缺乏 所致 公司名称组织 一、病因和发病机制 （一）病因 1. 叶酸缺乏 （1）摄入不足 叶酸在人体内存量为 520mg，每日需量50100g，摄入缺乏需 经34月才可表现出来。膳食质量差，缺乏 新鲜蔬菜或肉蛋等，烹饪时间过长（损失 5070%），婴幼儿、妊娠哺乳期妇女，酗 酒等是造成叶酸缺乏的主要因素。 （2）吸收障碍 叶酸在空肠近端吸收，小肠 炎症及手术，抗癫痫药物等影响叶酸的吸收 。 （3）利用障碍 甲氨喋呤、苯妥英钠、口服 避孕药、先天酶缺陷 公司名称组织 2. VitB12缺乏 （1）摄入不足 B12不存在于植物中，动物性 食物含量丰富，人体内B12的储量为25mg， 由于存在肠肝循环，完全素食者需经1015 年才出现B12缺乏的表现。内因子完全缺乏者 （全胃切、恶性贫血）35年即可出现贫血 。 （2）吸收障碍 胃部疾病或手术，胃酸缺乏 ，B12不能从食物蛋白中释放出来，或不能与 内因子（胃壁细胞）结合，或胰腺炎、回肠 炎及手术均影响B12的吸收。 公司名称组织 （二）巨幼细胞性贫血发病机制 公司名称组织 （二）巨幼细胞性贫血发病机制 VitB12的神经病变：具体原因尚不清 楚，可能与影响脂肪酸或DNA的合成障碍 有关。 当叶酸或B12缺乏时，DNA合成受阻 ，而RNA合成受到的影响较少， RNA/DNA比值增大，细胞核与细胞浆成 熟不同步，形成巨幼样变和老浆幼核，这 种细胞寿命缩短，且在循环中易被破坏。 公司名称组织 二、临床表现 （一）症状和体征 贫血的常见表现：面色苍白，头昏乏力 ，易感染，出血。 RBC破坏的表现：黄疸。 消化道症状：食欲不振，恶心呕吐，腹 泻，“牛肉样舌”：舌乳头萎缩，舌面红 而光滑。 神经系统表现：主要是由于脊髓后、侧 索和周围神经受损所致，表现为乏力， 手足对称性麻木，感觉障碍，下肢步态 不稳，行走困难。 公司名称组织 （二）实验室检查 1. 血象 RBC大小不一，以大椭圆细胞为 主，MCV，MCH，MCHC正常； WBC可降低，中性粒细胞分叶过多，5 叶3%；PLT可减少，可见大血小板。 2. 骨髓 各系细胞均可见巨幼变，幼红细 胞可占30%60%。 3. 特殊检查 叶酸，B12测定：放射性同 位素法，叶酸316g/ml，B12 100700pg/ml；内因子及其抗体测定； VitB12吸收实验。 公司名称组织 三、治疗原则 （一）一般治疗原则 查明病因，纠正偏 食及烹调习惯，及时补充，卧床休息， 输血。 （二）药物治疗原则 由于用药后24小时巨幼变可消失，用 药前先行骨髓检查。 尽量区别叶酸或B12缺乏，针对性用药 。 确无条件明确叶酸或B12缺乏，可同时 用药。 公司名称组织 四、药物治疗 （一）常用药物分类 1. 叶酸 片剂：5mg/片；针剂：甲 酰四氢叶酸钙，3mg/支。 2. B12 片剂；少用 ，针剂：100g/ 支，弥可保，500g/支。 （二）药物作用机制 1. 叶酸 一碳基团的转运，DNA的 合成。 2. B12 甲基钴胺：参与四氢叶酸的 代谢。 腺苷钴胺：参与三羧酸循环 ，影响 髓鞘中脂蛋白合 成。 公司名称组织 （三）治疗药物的应用 1. 营养性巨细胞贫血 口服叶酸片，5mg/tid。 13d症状好转且网红上升，24hr骨髓中巨幼变 消失，34d可恢复正常，12周可见WBC和 PLT及中性粒细胞分叶过多等可恢复，46周贫 血可纠正。口服无效者可肌注甲酰四氢叶酸钙 69mg/d，贫血纠正后不需维持治疗。 2. B12缺乏 一般患者B12 100g/d，im，2周后 改为隔日1次，渐次延长间歇期可每月1次，全 胃切患者需终生维持，每月注射100g，一般 不采取口服措施。治疗后精神症状恢复快，神 经损伤恢复较慢或不能完全恢复。 公司名称组织 仍不能区别，两者可同时应用，或用复方制剂（ 叶酸5mg+B12 30g/支） 4. 恶性贫血 终生应用B12，B12不易通过血脑屏障 ，为纠正神经症状，可应用椎管内注射B12 30g/ 天，共6次。 5. 注意补铁 相对性缺铁，及时补铁；RBC恢复 迅速，K+进入细胞，出现低血钾，可适当补钾。 3 . 不能明确叶酸或B12缺乏，进行实验性治疗 公司名称组织 （四）治疗药物的相互作用 单纯B12缺乏不能单用叶酸治疗， 会加重神经系统症状。 维生素C可促进叶酸的利用，但 对B12缺乏无益。 注意抗叶酸、抗癫痫、避孕药物 对叶酸吸收和利用的影响。 公司名称组织 第三节 再生障碍性贫血用药 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是由多种病因引起 的骨髓造血功能衰竭，临床表现 为全血细胞减少的一组综合病症 。 公司名称组织 一、病因和发病机制 （一）病因 1.物理因素 射线 2.化学因素 药物，氯霉素，苯 3.生物因素 病毒，HBV，B19 （二）发病机制 1.造血干细胞缺陷-种子学说 2.造血微环境损伤-土壤学说 3.免疫机制异常-虫子学说 4.细胞因子异常-肥料学说 公司名称组织 二、临床表现 （一）症状和体征 贫血，出血，感染， 发热。 （二）实验室检查 1.血象 全血细胞减少，正细胞正色素贫血 ，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例 相对增多。 2.骨髓 至少一个部位增生减低，若增生活 跃须有巨核细胞明显减少。 3.骨髓活检 造血组织减少，脂肪细胞增多 。 公司名称组织 三、治疗原则 （一）一般治疗原则 1. 去除病因，卧床休息，避免 外伤； 2. 支持治疗，加强营养，补充 VC； 3. 注意卫生，口腔清洁，便后 坐浴； 4. 必要输血，血小板，给予止 血药； 5. 积极抗感染，寻找感染灶， 环境隔离。 （二）药物治疗原则 重型AA：异基因造血干细胞移 植（Allo-HSCT）/免疫抑制剂 轻型AA：雄激素 公司名称组织 四、药物治疗 （一）常用药物种类 1.免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白（ATG），抗淋巴细 胞球蛋白（ALG），环孢霉素A（CsA） ，肾上腺皮质激素 2.雄激素：长效睾丸酮，康力龙，大力补 ，达那唑，安雄 3.造血因子：G-CSF，GM-CSF，IL-3， EPO 4. 其它药物：大剂量丙种球蛋白 公司名称组织 （二）治疗药物作用机制 1.免疫抑制剂 l直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞 l抑制-干扰素的产生 l间接促进部分T细胞产生多种造血因子IL-3，GM-CSF l刺激干细胞对造血因子的反应 2.雄激素 n直接刺激干、祖细胞的增殖分化 n刺激肾脏产生EPO n加强造血细胞对EPO的反应 3.造血因子 直接刺激造血细胞的增殖分化 4.大剂量丙种球蛋白 u清除病毒 u杀伤淋巴细胞 u结合-干扰素 公司名称组织 （三）治疗药物的选用 1.重型AA有HLA相合供体：小于20岁首选Allo-HSCT，大 于20岁可选Allo-HSCT或免疫抑制剂。 2.重型AA无HLA相合供体：首选ATG/ALG，加CsA更有 效，可加细胞因子，单用雄激素无效。 3.大剂量丙球治疗重型AA。大剂量甲强龙治疗重型AA。 4.轻型AA首选雄激素，一般36个月显效，总疗程在2年以 上，36个月无效可停药。达那唑0.2，tid，安雄80mg， bid。 （四）治疗药物的副作用 ATG/ALG/细胞因子：过敏，感冒样症状，发热；CsA： 肾毒性，高血压；皮质激素/雄激素：水钠潴留，肝、肾功 能损害 （五）中医中药 公司名称组织 第四节 阵发性睡眠性血红 蛋白尿用药 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxys- mal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是 一种获得性造血干细胞疾病，病人的RBC 膜对激活的补体异常敏感，临床上表现为 慢性血管内溶血性和与睡眠有关的、间歇 发作的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减少 和血栓形成。 公司名称组织 一、病因和发病机制 （一）病因 睡眠时血流缓慢，组织器 官内酸度升高，易发病。 诱因： 感染尤其病毒感染，如病毒性感冒； 药物有铁剂、APC、鲁米那、氯丙嗪 、磺胺、呋喃坦丁等； 其它，如输血、手术、剧烈运动、精 神紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等 公司名称组织 （二）发病机制 糖化肌醇磷脂GPI 补体调节蛋白如膜蛋白 衰变加速因子（DAF， CD55）、反应性溶血 的膜抑制物（MIRL， CD59）、中性粒细胞 的Fc（CD16）等不 能连接在细胞膜表面， 失去对补体C3的控制， 导致C3大量激活，RBC 膜损伤而溶血。 GPI后天缺乏 GPI生成障碍 GPI基因突变 公司名称组织 二、临床表现 （一）症状和体征 贫血的一般表现 血红蛋白尿：少部分典型患者，晨起酱 油色或红葡萄酒色尿；大部分不典型患者， 无此症状及规律，仅尿潜血试验阳性 溶血的表现：黄疸，腰酸背痛，恶性呕 吐 其它：血栓形成，容易感染，皮肤粘膜出 血 公司名称组织 （二）实验室检查 血象：全血细胞减少，网红轻中度增高，正 细胞正色素贫血，频繁发作尿铁大量丢失，可 呈小细胞低色素贫血 骨髓：增生活跃，部分患者似再障表现，骨 髓铁减少或缺乏 尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验（Rouse试 验）阳性 特异血清学试验： 筛选试验糖水试验， 确诊试验酸化血清溶血试验（Ham试验） 辅助试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验 测定补体调节蛋白CD55、CD59，CD59- 5%为异常 公司名称组织 三、治疗原则 （一）一般治疗原则 避免诱因 （二）药物治疗原则 消除异常克隆Allo- BMT 刺激骨髓造血雄激 素，EPO，G-CSF，GM -CSF 防止溶血措施糖皮 质激素，右旋糖酐，大 剂量VE，NaHCO3 防止血栓形成肝素 ，双香豆素 改善贫血状态输 RBC悬液，补充叶酸、 铁剂 公司名称组织 四、药物治疗 （一）常用药物种类 1.雄激素或同化激素：丙睾，康力龙，达那唑 2.肾上腺皮质激素：强的松 3.其它药物：维生素E，6%低分子右旋糖酐， 5%NaHCO3 （二）治疗药物作用机制 1.雄激素刺激RBC生成，抑制溶血 2.肾上腺皮质激素抑制补体的产生和激活 ，稳定细胞膜 3.维生素E抗氧化，稳定细胞膜 公司名称组织 （三）治疗药物的选用 nAllo-BMT：重症患者，频繁发作，年龄80%，平均30 天 As2O3：静滴10mg，CR率65.673.3%，2870天 ，与ATRA无交叉耐药 （4）CNSL的防治 M4，M5同ALL 公司名称组织 3.难治和复发白血病的用药 晚期复发和无耐药复发：用原诱导方案 早期复发和原发耐药者：用二线药物或大剂量化疗 有条件者：尽早行Allo-HSCT或Auto-PBSCT 4.慢性白血病的用药 （1）慢性髓细胞白血病 羟基脲：26mg/d，根据WBC数调整剂量 -干扰素：300万U/支，抗瘤，免疫调节，皮下注射 ，用药半年以上，费用昂贵 （2）慢性淋巴细胞白血病 早期不治疗，定期观察 苯丁酸氮芥(CB1348)，46mg/d，调整剂量 并发自免溶时用CTX或强的松 （3）毛细胞白血病 -干扰素，脾切除 ，苯丁酸氮芥(CB1348)，氟达拉宾 （fludarabin） 公司名称组织 （四）治疗药物的毒副作用及处理 1.局部反应 氮芥，阿霉素，长春新碱，VP16-213等 静脉炎，局部红肿疼痛，严重者坏死 措施: a. 静注时小心，静脉通畅后再注射药物 b. 发生药物外渗后立即冷敷 c. 局部应用硫酸镁 d. 普鲁卡因局封 2.消化道反应 恶心、呕吐，用胃复安或5-