《高血压指南和用药》PPT课件.ppt

高血压防治指南高血压防治指南 和合理用药和合理用药 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 美国有近 5000 万高血压患者 34%27%29%10%控制率 59%54%55%31%治疗率 70%68%73%51%知晓率 19992000 II (Phase 2) 199194 II (Phase 1) 198891 II 197680 全国健康和营养检测调研比例 美国预防、检测、评估与治疗高血压 全国联合委员会第七次报告(JNC 7) 6.1 24.7 30.2 约1.6亿18.8 2004年全国营养与健 康综合调查 18岁 居民 2.9 12.2 26.6 约9400万11.3 1991年全国抽样调查 (15岁) 控制率服药率知晓率全国患者患病率 我国高血压的控制率 血压水平的定义和分类 （2005中国） 类 别收缩压（ mm Hg） 舒张压（ mm Hg） 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 80 8089 90 9099 100109 110 90 非高血压标准（140 Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. SBP (mm Hg) MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险 ESRD相对风险 JNC 1 JNC 1 以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据 JNC 3JNC 3 舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要 JNC 5JNC 5 收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要 JNC 7JNC 7 收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素的心血管危险因素 JNCJNC指南的衍变看收缩压的重要性指南的衍变看收缩压的重要性 其他危险险 因素和病 史 正常血压压 120-129/ 89-84 正常高 值值130- 139/ 85- 89 I级级HT 140-159/ 90-99 2级级HT 160-179/ 100-109 3级级HT 180/ 110 无其他危险险 因素(RF) 平均危险险平均低危中危高危 1-2项项 RF 低危低中危中极高 3项项RF/ TOD/DM 中危高高危高极高 ACC高危极高极高危极高极高 ESH/ESC 2003危险分层 按危险分层，量化地估计预后（中国） 其他危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP 140-159或 DBP 90-99 2级级高血压压 SBP 160-179或 DBP 100-109 3级级高血压压 SBP180或 DBP110 无其他危险险因素 1-2个危险险因素 3个危险险因素或 靶器官损损害或糖尿病 并存的临临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 注：表3仍沿用1999年指南的分层，我国队列人群10年心血管发病的绝对 危险，若按低危患者15% 、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人 群的危险，尚待对上述标准进行评议 ，以最终确定适合我国的危险度分层标 准。 JNC 7强适应证及用药 利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O 高血压治疗的目的 最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官） 降压治疗对收缩压和/或舒张压升高 的高血压患者均有益处 降压治疗的益处 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7 收缩压降低收缩压降低 1010-12mmHg-12mmHg 或或 舒张压降低舒张压降低5 5 -6-6mmHgmmHg 随机对照试验显示的降压治疗的作用 T = treatment C = control Non-fatal events Fatal events T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 Numbers individuals 0 200 400 600 800 1000 1200 % reduction in odds Stroke 39% CHD 16% Vascular deaths 21% All other deaths 2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147. N=52,348, 随访5年 抗高血压治疗的临床益处主要 来源于血压降低本身 0.51.02.0 Relative Risk RR (95% CI)RR (95% CI) BP DifferenceBP Difference (mm Hg)(mm Hg) 有利于前者有利于前者有利于后者有利于后者 主要心血管事件主要心血管事件 心血管死亡率心血管死亡率 总死亡率总死亡率 1.02 (0.98, 1.07)1.02 (0.98, 1.07)2/02/0 ACEI ACEI vsvs D/BB D/BB 1.03 (0.95, 1.11)1.03 (0.95, 1.11)2/02/0 ACEI ACEI vsvs D/BB D/BB 1.00 (0.95, 1.05)1.00 (0.95, 1.05)2/02/0 ACEI ACEI vsvs D/BB D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1.04 (0.99, 1.08)1/01/0 CA CA vsvs D/BB D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1.05 (0.97, 1.13)1/01/0 CA CA vsvs D/BB D/BB 0.99 (0.95, 1.04)0.99 (0.95, 1.04)1/01/0 CA CA vsvs D/BB D/BB 0.97 (0.92, 1.03)0.97 (0.92, 1.03)1/11/1 ACEI ACEI vsvs CA CA 1.03 (0.94, 1.13)1.03 (0.94, 1.13)1/11/1 ACEI ACEI vsvs CA CA 1.04 (0.98, 1.10)1.04 (0.98, 1.10)1/11/1 ACEI ACEI vsvs CA CA Blood Pressure Lowering Treatment Blood Pressure Lowering Treatment TrialistsTrialists Collaboration. Collaboration. LancetLancet. 2003;362:1527-1535 2003;362:1527-1535. 降压治疗的临床试验 比较不同的降压治疗药物 Fatal/Non-fatal cardiac events Fatal/Non-fatal stroke All-cause death Myocardial infarction Heart failure hospitalisations 0.40.60.81.01.21.4 Controlled patients* (n = 10755) Non-controlled patients (n = 4490) Hazard Ratio 95% CI*SBP 149 Total RENAAL: 降压和ARB对 GFR 降低的作用 GFR=GFR=glomerularglomerular filtration rate. filtration rate. BakrisBakris et al. et al. Am J Kidney DisAm J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. . 2000;36:646-661; Brenner et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2001;345:861-869 2001;345:861-869. Rate of Decline in GFR (mL/min/y)Rate of Decline in GFR (mL/min/y) P P=.01=.01 Natural Natural HistoryHistory PlaceboPlaceboLosartanLosartan 56% 56% with with BP controlBP control 6% more 6% more with losartanwith losartan BenetosBenetos et al. et al. J J HypertensHypertens. 2003;21:1635-1640 2003;21:1635-1640. Follow-up (Years)Follow-up (Years) Survival (%)Survival (%) 1 1 0.960.96 0.920.92 0.880.88 0.840.84 0.80.8 1 1 3 3 5 5 7 7 9 9 1111 13131515 1717 1919 2121 2323 2525 P P=.03=.03 P P24小时平稳降压，提高顺从、 Qd 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联 合 制定具体的全面治疗方案 治疗原则（中国） ： （1）较小有效剂量可渐增至获最佳疗效、且不 良反应最小 （2）有效防靶器官损害，最好用一天一次给药 而持续24小时、T/P50%的药物 （3）为使疗效增大而不良反应不增， 可用两 种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压达标常需联合用药 Diuretics -blockers AT1-receptor blockers -blockers Calcium antagonists ACE inhibitors 合理的降压联合治疗方案 ESH/ESC 2003 常用良好耐受配方： ACEI/ARB BBBCCB利尿剂 降压药的联合应用（中国） : 利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。 受体阻滞剂和受体阻滞剂 必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2 受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将 ACEI与ARB联合应用） 合用药有二种方式：按需剂量配比 固定配比复方 高血压伴下列疾病时的用药选择 - 推荐药物 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA - 心衰 + + + + + 心梗后 + + + 冠心病 + + + + 糖尿病 + + + + + 慢性肾病 + + 预防卒中复发 + + - 合并用药的两种方式： 1、采取各药的按需剂量配比处方， 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂 量 2、采用固定配比处方，其优点是方 便，有利于提高病人的依从性。 降压治疗中患者的依从性: 一片VS 两片 Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005 ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性 患者的依从性 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 03691215182124 Months after start of therapy Percentage of patients B:分别服用两种药物 Non-adherentPartially adherentFully adherent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 03691215182124 Months after start of therapy Percentage of patients A: 固定复方制剂 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0369121518212427 Months after start of therapy 21% 17% Percentage of patients fully adherent 固定复方制剂 联用两种药物 患者的依从性 单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH） 6565岁以上人群收缩压控制率低，收缩压岁以上人群收缩压控制率低，收缩压 降压达标更有难度，但更应努力达标降压达标更有难度，但更应努力达标 5050岁以上的人群，治疗重点应放在收缩岁以上的人群，治疗重点应放在收缩 压达标上压达标上 老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study) 弗明翰研究中老年男性 (65-89 岁)高血压类型 弗明翰研究中老年女性 (65-89 岁)高血压类型 * 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg Lapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874 老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH 60岁组 : 68% 40-49岁组: 10% 50-59岁组: 18% StaessenStaessen JA, JA, GasowskiGasowski J, Wang JG, et al. J, Wang JG, et al. Lancet. Lancet. 2000;355:865-872.2000;355:865-872. 减少事件减少事件 (%)(%) 总死亡总死亡 4040 3030 2020 1010 0 0 -13%-13% ( (P P = 0.02)= 0.02) 心血管心血管 死亡死亡 -18%-18% ( (P P = 0.01)= 0.01) 心血管心血管 事件事件 -26%-26% ( (P P 0.0001) 0.0001) 卒中卒中 -30%-30% ( (P P 0.0001) 0.0001) 冠脉事件冠脉事件 -23% -23% ( (P P = 0.001)= 0.001) 老年单纯收缩期高血压荟萃分析 (三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人) 治疗ISH 的临床益处 CCBCCB和利尿剂和利尿剂对对ISHISH疗效最好疗效最好 0 5 10 15 A