《高脂血症性胰腺炎》PPT课件.ppt

胰腺解剖 胰腺的解剖 n胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺 腺叶的动脉 ,缺乏交通支。 胰腺功能 n胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和 内分泌腺体两部分组成。 n内分泌功能 n外分泌功能 胰腺内分泌功能 胰腺外分泌功能 n它的外分泌主要成分 是胰液，内含碱性的 碳酸氢盐和各种消化 酶，蛋白水解酶（胰 蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶）、胰淀 粉酶、胰脂酶等，其 功能是中和胃酸，消 化糖、蛋白质和脂肪 。 胰腺炎常见病因 n胆石症与胆道疾病 胰腺炎常见病因 n大量饮酒和暴饮暴食 胰腺炎常见病因 n内分泌与代谢障碍 n药物 n手术与创伤 发病机制 胰腺炎临床诊断 n症状及体征 n实验室检查 n影像学检查 症状及体征 n临床症状 腹痛；恶性、呕吐及腹胀；发热； 低血压或休克； 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 n体征 腹胀、肠鸣音减少、腹肌紧张、压痛及反跳痛。 Grey-Turner征 胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下 ，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。 Cullen征 致脐周皮肤青紫。 实验室检查 n血常规 n血、尿淀粉酶 n血清脂肪酶 nCRP n生化检查 血糖、血钙、血脂 影像学检查 n腹部平片 n腹部B超 nCT显像 高脂血症性胰腺炎 n自从Klaskin(52年)报告1例原发性高脂血症导致胰腺炎 反复发作以后, 高脂血症与胰腺炎的相关性引起了人 们的重视. n临床资料也证明高脂血症是急性胰腺炎(AP)的危险因 素之一, 是继胆源性, 酒精性之后AP的常见病因 n急性胰腺炎与高脂血症的并存率约为12%-38%, n国外大样本资料表明, 高脂血症性急性胰腺炎(HLAP) 占AP病例1.3%-3.8%. n我国台湾地区的多中心临床流行病学研究认为, 急性 胰腺炎发病率升高, 且其中高脂血症占急性胰腺炎全 部病因的12.3%. 概述 高脂血症性胰腺炎的定义 n一般认为,胰腺炎病人的血TG值11.30mmol/L， 或血TG值虽为5.65-11.30mmol/L（500-1 000mg/dL），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎 的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎 nAP的发生与血清甘油三酯(TG)值密切相关,而与 血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎 (HLP)又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎. 高脂血症的病因分型 原发性（基因异常） 继发性（由其他疾病引起的） 混合性高脂血症（由以上两种原因共 同导致的）。 WHO 分型 高脂血症胰腺炎的发病机制 n目前 ,尚无法清楚地阐明高甘油三酯血症加 重急性胰腺炎的确切发病机制. n目前公认机制 游离脂肪酸(FFA) 胰腺微循环障碍 细胞内 Ca2+的上升 发病机制-游离脂肪酸(FFA) n1969年Havel 提出游离脂肪酸(FFA)导致AP 发病机制的假说。他认为胰腺及其周围高 浓度的TG被胰脂肪酶水解后,局部产生大量 FFA。正常时FFA与白蛋白结合,对细胞无毒 性。若FFA过多,超出白蛋白的结合能力,就 会产生组织毒性,损伤胰腺腺泡细胞和小血 管,导致AP的发生。 发病机制-游离脂肪酸(FFA) n动物实验显示 ,研究者从犬离体胰腺的肠系 膜上动脉和门静脉注入甘油三酯、游离脂 肪酸(FFA),发现其胰腺的水肿、出血加重 , 血淀粉酶也明显升高 ,支持高脂血症引起AP 和FFA对胰腺的损伤作用 发病机制-游离脂肪酸(FFA) n在Saharia 等研究中他们用TG,FFA灌注胰 腺组织，导致胰腺组织水肿，湿重增加， 淀粉酶升高。FFA导致的胰腺损伤与TG相似 ，但是更迅速。Domschke 等发现急性坏 死性胰腺炎患者血浆FFA水平较急性水肿性 胰腺炎患者有持续显著的升高,反映了胰腺 实质及胰周脂肪进行性坏死的过程,从临床 角度证实了FFA的作用 发病机制-游离脂肪酸(FFA) nTG分解产物对腺泡细胞的直接损伤在正常情况下 , FFA与白蛋白结合 ,这种结合物对细胞没有毒性 . 如FFA产生过多 ,超出白蛋白的结合能力 ,胰腺内 高浓度聚集的 FFA就会产生组织毒性,损伤胰腺腺 泡细胞和小血管 ,导致 AP发生 . FFA对胰腺腺泡细 胞损伤的机制可能存在 3种情况24: FFA增多诱发 酸中毒 ,激活胰蛋白酶原 ,导致腺泡细胞自身消化 ; 高浓度FFA可引起胰腺毛细血管内皮损伤 ,导致胰 腺微循环障碍 ; FFA通过细胞膜脂质过氧化反应对 细胞膜有毒性作用 ,损伤胰腺腺泡细胞. 发病机制-胰腺微循环障碍 n胰腺微循环障碍近年来,胰腺微循环障碍在AP的发 病及病程进展中的作用已成共识 n胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的 动脉 ,缺乏交通支 ,一旦供血动脉因各种因素导致 循环障碍 ,就可诱发相应部位的 AP发生 .当血清 TG2.15 mmol/L时,患者的血液黏滞度就增高 ,高 TG时,因子活性、血液和血浆黏滞度均上升 ,并 使纤溶酶原激活抑制物 (PAI21)活性增高干扰纤溶 ,易于形成血栓 发病机制-胰腺微循环障碍 n长期 HTG血症及高密度脂蛋白胆固醇(HDL -C)可致动脉粥样硬化以及 TG血症中大分子 的乳糜微栓作用于毛细血管,使原已狭窄的 血管发生栓塞 ,从而使胰腺缺血、坏死 发病机制-胰腺微循环障碍 n血清 TC、TG增高能诱发动脉粥样硬化,使内皮细 胞损伤 ,从而使内皮合成与分泌前列环素 (PGI2)减 少.高脂血症时可激活血小板,同时产生一种强烈的 缩血管物质-血栓素 A2(TXA2),继而导致胰腺血液 循环障碍 n国外有报道将动物模型进行胰腺缺血再灌注后观 察其血清淀粉酶与胰腺组织学改变,发现试验组毛 细血管与小血管内黏附的血小板数量显著增加,毛 细血管的血小板流动速率显著下降；再灌注后胰 腺组织显著水肿,发生炎症反应。 发病机制-细胞内 Ca2+的上升 n近年来有研究指出 ,高脂饮食可以导致细胞膜和细 胞器膜脂肪酸含量及其构成的比例发生变化 ,因此 影响信号传导过程 ,引起细胞内钙的异常增加 .而 钙离子是细胞内重要的第二信使,参与细胞内众多 的生理功能和代谢过程,包括酶原激活、细胞凋亡 。 n又有实验发现,分离高脂肪饮食的大鼠胰腺腺泡细 胞 ,再予 CCK刺激后 ,其细胞内 Ca2+的上升高于正 常细胞.细胞释放的淀粉酶、LDH也明显上升;当给 予不同浓度的棕榈酸刺激胰腺腺泡细胞 ,细胞内 Ca2+持续上升 (主要来自于内质网 ),而细胞内钙的 上升己经被认为是细胞酶原激活的重要途径之一 临床特点 n1.血TG值显著升高:基础血TG值(入院后空腹,且尚 未进行输液等治疗的血清TG值)11.30mmol/L是最 为重要的特征 n2.乳状血清:当血TG值11.3mmol/L,血清均为呈乳 状。血TG值在5.65 -11.30mmol/L之间但血清呈乳 状者,亦应诊断为高脂血症性胰腺炎 n3.血淀粉酶测定:约50%的高脂血症性胰腺炎病人 血淀粉酶测定值在正常范围,这是由于HLG病人血 液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。这种非脂 类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶 的活性 临床特点 n4.高脂血症类型:高脂血症胰腺炎见于型 ，型及型高脂血症(Frederickson分类 )，这三型的主要化学成分均为TG。 n5.有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，慢 性肾病，妊娠以及较长期服用利尿剂，- 2阻滞剂，雌激素，糖皮质激素，西咪替丁 等药物病史 妊娠期如何引起胰腺炎？ n 妊娠合并急性胰腺炎（APP）并不 见，据报道发生率为110，胆道疾病为其主 要病因，占67%100%，在非胆源性因素中，高脂血症引起的约占3%1。多发生在 妊娠末期。 n妊娠期由于受雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素等多 激素的影响，血清TG多升高。 此外，妊娠期常摄入高脂、高蛋白的饮食也是诱发APP的一大原因。妊娠合并高脂血症 性胰腺炎的临床特点为血TG值显著升高，乳状血清；血淀粉酶值常呈低水平升高或在 正常范围内，诊断标准除有胰腺炎的临床表现外，血TG值应11.30 mmol/L；若血TG 值在5.6511.30 mmol/L之间，但血清呈乳状者，在排除其他胰腺炎常见病因后亦可诊 断3。其治疗原则与非孕期一致，以非手术治疗为主，同时注意控制血TG水平（ 5.65 mmol/L），必要时行血液透析，预防复发。手术治疗主要用于非手术治疗不佳或 重症胰腺炎合并有感染坏死的，重点是腹腔引流及缓解腹腔内高压，去除腹腔内毒性 物质及术中、术后冲洗。此外，妊娠晚期患者在保守治疗过程中如病情恶化则应尽快 终止妊娠。本例患者血TG值显著增高，而MRI胰胆管成像排除了胆道结石所致胰腺炎 ，考虑为妊娠晚期高脂血症所致胰腺炎，在治疗过程中及时终止了妊娠，进行了有效 的血液透析使血脂迅速下降至正常水平，同时积极内科治疗，改善全身中毒症状及减 少并发症，从而有效地改善了患者的预后。 诊断 n首先是AP的诊断 n在实验室检查上，50%以上的HLP患者血、尿淀粉 酶在正常范围 n脂肪酶活性通常与淀粉酶活性平行，但是还没有 很多关于HLP脂肪酶的报道。 诊断 大多数HLP患者在起病后24-48小时内TG水平显著 下降。这是由于禁食使胃肠道来源的乳糜微粒数 量减少，同时低热量静脉补液开始后肝脏合成、 分泌VLDL也减少造成的。因此，如果怀疑是HLP, 腹痛后应尽快测TG水平 在AP 患者提示为HLP的最强的线索是出现乳糜状 血清。其他危险因素是服用已知导致HTG的药物和 有HTG家族史。 治疗 n一般治疗 n特殊治疗：血浆置换治疗 n 降脂药物 n 刺激LPL活性治疗 一般治疗 nHLP的基本处理原则与其他原因引起的胰腺 炎相似，包括禁食、营养支持、抑制胰酶 分泌、改善胰腺微循环等。 n治疗HLP的关键在于降低TG，血TG浓度若能 降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的进一 步发展。 特殊治疗血浆置换 n血浆置换：血浆置换治疗高脂血症引 起的急性胰腺炎目前尚缺乏大规模的 临床证据. n现有研究认为早期一或两次血浆置换 治疗是高脂血症性胰腺炎的有效而且 安全的治疗方法。 特殊治疗刺激LPL活性 n临床实践证实静脉用肝素和胰岛素能 通过刺激LPL活性，缓解高甘油三酯血 症，且治疗安全有效。 n LPL生理功能是催化CM和VLDL核心的TG 分解为脂肪酸和单酸甘油酯，以供组织氧 化供能和贮存 。 特殊治疗降脂药物 n贝特类调脂药，如吉非诺齐、安妥明，可 以降低血TG水平、同时升高HDL水平，是治 疗原发性高甘油三酯血症的一线用药。它 不仅能够直接升高LPL水平，而且能通过增 加肝脏对脂肪酸的摄取、加速LDL颗粒的清 除、刺激胆固醇的逆转运、减少HDL和VLDL 的转换来减少肝脏TG的合成、降低血浆TG 水平。 n他汀类调脂药，如氟伐他汀、氯伐他汀等 ，是HMG-CoA抑制剂，主要降低血胆