人工关节置换术后处理.ppt

人工关节置换 术后的处理 北京大学关节病研究所 术后的处理 抗生素的应用：广谱，术后7天内，查血相 术后7-10d皮下注射低分子肝素预防DVT及PE 及时输血： 自体或异体，最好全血 生命体征的监测：及时补充液体 危重病人应在术后不拔除气管插管送ICU监测 保护胃粘膜: 用甲氰米呱或雷尼替丁 凝血情况的监测：查凝血全套等 术后DVT的监测,彩色多普勒超声(7-10)(高危) 人工关节置换术并发症防治 人工关节置换术（TJR）是人 体矫形外科中较大的重建手术。术 后容易发生许多局部和全身的并发 症，影响手术效果。因此，术后重 点应是如何预防、减少并发症的发 生，及一旦发生如何处理。 常 见 并 发 症 术后感染 血肿 出血 疼痛 脱位 下肢静脉血栓形成 神经损伤 其他 术 后 感 染 术后感染是TJR术后最严重的并发 症，后果是灾难性的，一旦发生，常 导致TJR术彻底失败。 术后感染原因 致病菌：有氧（G+或G-），厌氧 高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免 疫抑制剂治疗、激素、抗凝制剂 易感因素：牙龈炎、足癣、局部皮 肤、生殖系炎症、肺炎 术后感染的分类 近期感染 进入关节 不进入关节 远期感染 血行传播 低毒力感染 诊 断 急性感染易于诊断 实验室检查：WBC、CRP、ESR升高 尿常规、尿培养 放射学检查：假体松动、骨膜反应 、局限性骨溶解、骨透亮线 核素扫描：111In特异性、准确性 关节穿刺、局部组织培养 治 疗 单纯抗生素：老年病人、拒绝手术者 最近取得共识，一般用药6周 保留假体的关节腔切开、清创引流术 关节切开成形术 一期关节再置换术：适用于老年患者 ，且无窦道形成、严重感染、骨髓炎 、骨缺损、细菌培养不明者 二期关节成形术：治疗深部感染最常用 ，步骤 ： 1 去除关节假体、清创炎症坏死 组织、关节骨水泥间隔垫(spacer) 2 非肠道途径使用抗生素6周 3 植入新的假体 截肢术 预防感染的方法 防止褥疮 预防伤口血肿形成 防止血源性感染：使用抗生素3-7天 伤口引流管末端作细菌培养、药敏 试验 神 经 损 伤 THR术后神经损伤 坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换 术中最易损伤的外周神经，报道的损伤 率在0.5-2.0。 腓总神经损伤主因术后下肢安放不当及 下肢延长引起，造成感觉、运动障碍。 坐骨神经损伤可由臀下血肿压迫所致， 其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。 股神经损伤可由骨水泥、拉钩、血 肿压迫造成，对于迟发损伤，应考 虑股动脉病变。 闭孔神经引起腹股沟区疼痛，闭孔 神经切断术可缓解疼痛。 TKR术后神经损伤 腓总神经损伤多出现于术后1-3天， 应解除所有敷料，膝关节屈曲20-30 度，减少牵拉 保持踝中立位，进行踝关节被动背 伸练习，避免继发性马蹄内翻足 持续3月以上无恢复者，行腓总神经 减压术 血 肿 血肿可造成骨质愈合障碍和增加 感染机会,多出现在老年病人和术 后48-72h内，关节活动较多的病人 。 血肿的治疗 n较小者保守治疗 n血肿持续增大、皮肤张力增高 、局部剧痛，须切开引流和血 管结扎 出 血 人工髋关节置换术中出血量 400ml-800ml左右，膝关节为400- 2000ml，大部分依靠自体血和引流 血回输技术能安全渡过围手术期， 无需输入异体血。 出血的治疗 n术前应仔细询问有无家族出血倾向、既 往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物 、激素、抗凝药物的应用情况 。 n密切观察生命体征及尿量的变化。 n密切观察引流量，术后1-2h内应在200- 400ml以内，如术后10-12h内持续出血 量超过1000ml，则需引起重视。 疼 痛 疼痛是术后最常见的症状，除造成病 人痛苦不安外，重者还影响各器官的生 理功能及术后髋关节功能的正常恢复， 必须予以有效的解决。 疼痛的治疗 评估疼痛的性质。 术后镇痛的应用。 对于术后1-2d内疼痛严重者 可适当加大止痛剂药物的剂 量或使用强效止痛剂。 n镇痛药的应用 n病人自控镇痛泵(PCA) n麻醉师放在硬膜外的自控镇 痛泵 疼痛的治疗疼痛的治疗 脱 位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常 见的并发症之一。 并发症发生率为0.5-3。 北京9个医院，在145个全髋置换术后 ，有9个髋脱位，占6.3。 对1973-1987文献的综合分析，在 35894例全髋置换术中，脱位率3.2 。 临床表现及诊断 活动性疼痛，主被动活动受限，下 肢异常内旋、外旋或短缩 早期脱位发生术后3周内，后脱位 多见 X线易于诊断 脱位的防治 避免过度的内收屈髋，保持患肢 外展中立位 观察双下肢是否等长 指导病人正确翻身 指导病人正确取物 指导病人自助下床 下肢静脉血栓形成 深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见 的并发症，发生率在40-70，DVT继 发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，如 不采取积极的防治措施，0.5-2的肺 栓塞病人有致死的危险。 临床表现及诊断 下肢肿胀，表浅静脉充盈， 皮肤颜色、温度改变 Homman征阳性 静脉造影 超声多普勒检查 下肢静脉血栓形成的预防 术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克 赛等） 应用足底静脉泵：能使THR术后DVT发生率从45-50 下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年 心脏功能不全者 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 穿有压力阶差的弹力袜 抬高患肢 术中不用止血带 肺栓塞 肺栓塞是TJR术后猝死的主要原因 可无临床症状，突发性胸膜炎、呼 吸短促、青紫、痰中带血，低热 选择性肺动脉造影及肺灌注造影有 助于提高诊断 气管切开、插管，大量抗凝剂、溶 栓治疗 肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断 呼吸困难，胸闷，呼吸短促，青紫 典型的心电图表现：Q III、T III 动脉血气分析：氧分压持续低于正常 凝血检查：D二聚体1000-2000ng/ml 或呈持续上升 不能用药物维持的持续低血压 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 吸氧甚至是正压吸氧 选择性肺动脉造影及肺灌注造影 碎栓术 局部用溶栓药如尿激酶或链激酶 预防感染 术后骨折 髋关节多发生在股骨柄远端，应 考虑假体稳定性是否受影响 治疗方法：牵引、切开复位、保 留假体的骨折内固定、