2012危重症病人营养选择.ppt

危重症患者肠内营养的 临床应用,徐州市中心医院 重症医学科 史载祥,营养不良问题,营养不良现状 40%以上的住院患者存在营养不良 营养不良现状没有被充分认识，甚至住院期间营养不良仍在进行性加重 营养不良原因 营养物质摄入不足，不能满足代谢需要 营养需求增加而摄入减少 营养物质不能吸收和利用,营养不良后果,病情康复延迟，切口难以愈合 发生难以控制的严重感染 外科患者术后并发症明显增加，多器官功能损害 出现淡漠、抑郁、乏力、士气低落 1950s美国对健康志愿者研究 健康男性志愿者通过半饥饿24周使体重下降25% 出现抑郁、焦虑、淡漠、肌肉乏力等表现,it is related to increased: 增加感染性并发症的发生率 增加死亡率 延长住院时间（los） 增加医疗费用（costs）,malnutrition in icu,营养支持现状,临床医务人员未充分认识营养支持重要性 片面强调肠外营养支持 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注 肠内营养支持存在误区 鱼汤、鸽子汤 牛奶、匀浆饮食,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期 ( 30 天) or 期限未定,长期 (30 天),鼻肠管,peg 经皮内窥镜胃造口术,ncj 空肠细针穿刺造口术,肠外营养（tpn）,内窥镜可能,需要剖腹手术 or 内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,营养途径选择,对于需要营养支持治疗的危重患者， 应当优先选择en而非pn. (c级证据， espen),所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（en）。（c级证据，espen） 并无数据表明早期en可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（c级证据，espen） 肠内营养应该在住院24-48小时内开始(c级证据，同ccpg），48-72小时达目标值（ e级证据，aspen ）。,中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006,推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（b级） 推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（b级） 推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（b级）,en:early initiation,研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，可能缩短住院时间（2项研究） 早期en可能会增加手术病人呕吐发生的几率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率 仍需要高质量的研究支持。,早期肠内营养对机械通气患者预后影响,机械通气48h内科icu 早期肠内营养：48h内开始肠内营养 延迟肠内营养：48h后开始肠内营养 4049例患者入选 2537例入选早期肠内营养组 1512例入选延迟肠内营养组,是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（b级） 30-70% 的icu患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，galt数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循icu的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（aspen，2009）,pn：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（c级证据，espen）。 pn+en：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（c级证据，espen）。,既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行en则不予营养支持，7天后如仍不能en则予pn（ e级，aspen）。 如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行en，在入院后并充分复苏条件下尽快开始pn（c级，aspen）。 如果en7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用pn （ e级，aspen） 。对于已经en的患者7-10天内加用pn，并不改善预后，而且可能有害,中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006,推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（pn,pn+en)（c级） 推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（d级）,早期或晚期肠外营养干预的比较,多中心、随机对照研究 早期肠外营养(8d) 2312例患者为早期肠外营养组 2328例患者为延迟肠外营养,结果,相对于较早期组，晚期组患者存活出icu和出院时间缩短的可能性增加6.3% ； 两组icu和医院内死亡率及90天生存率相似 ； 晚期组的患者感染率降低（22.8% vs. 26.2%，p=0.008）； 晚期组的胆汁淤积的发生率降低（p0.001）；,结果,晚期组机械通气时间超过2天的患者较早期组减少了9.7%（p=0.006）； 肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了3天（p=0.008）； 治疗成本平均降低1,110欧元（大约1,600美元）（p=0.04）。,routine,en en+pn pn,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养因子经门静脉进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,化学屏障,机械屏障,生物屏障,免疫屏障,肠内 营养,维持肠黏膜细胞的正常结构,有助于肠道细胞正常分泌iga,刺激胃酸及蛋白酶分泌,维持肠道固有菌丛的正常生长,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质-腔内营养 组织特异性营养因子-gln & diet fiber,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的目的 重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用,feeding the gut, not the patients.,肠内营养途径,经口进食 鼻胃管 鼻肠管 内镜引导下经皮穿刺胃造口术 内镜引导下经皮穿刺空肠造口术 颈部咽造口术/食道造口术 外科手术胃/空肠造口术 x线引导下经皮穿刺胃造口术,经口进食,肠内营养支持的最佳途径,鼻胃管,方便、安全 不影响经口进食 适用于管饲营养小于一月患者 注意事项 导管移位到气管、支气管引起误吸 导管内径过粗导致鼻炎、食管炎和食管狭窄 应由经过训练的专业人员放置 通过听诊左上腹气过水生、测定抽出液体ph值、x线检查判断导管是否在位 避免导管阻塞,鼻肠管,主要适用于 胃壁张力减退、胃动力消失所致返流性食管炎 胰腺炎 食道、胃、十二指肠手术后吻合口瘘 导管放置方法 依赖胃蠕动，成功率低 导管头端为螺旋形或带有重力依赖胃蠕动 胃镜或x线下放置,gastric or small bowel？,经胃营养或经小肠营养均可（c，aspen） 对icu患者不普遍推荐空肠营养（a，espen），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（c，espen） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（c，aspen） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各icu可根据自已的流程决定（e，aspen）,peg优点,减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲,peg适应征,经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（2w）,peg禁忌证,门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点,peg操作过程,术前准备 胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（pej）,经皮内镜下空肠造口术(pej),适应征 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流,术后注意事项,peg术后612h方可行胃内管饲 pej术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位,要素膳食,预消化膳食 氨基酸膳食,疾病特异性膳食,糖尿病适用型膳食 免疫增强型膳食 高能量型膳食 肿瘤病人适用膳食,标准膳食,标准膳食组成 含有水、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质和微量元素等营养物质 可含或不含纤维素 如安素、瑞素、能全素、能全力,匀浆饮食,优点 费用低廉 亲属亲情表达 缺点 不适合进行管饲 易堵管 营养成分、含量不均衡 制做费时费力 卫生问题,icu患者胃肠道功能特点,唐翀,中国现代药物应用,2009,3(21):54-55,胃肠道无功能,胃肠功能正常,胃肠功能不全,术后中晚期,术后即刻,术后早期,需全面补充营养，减少术后并发症,暂不能耐受肠内营养 急需补充机体能量,消化吸收功能不全 胃肠粘膜萎缩 胃肠负担加重 不能耐受普通肠内营养,胃肠功能正常,肠外营养,胃肠功能不全,胃肠道无功能,预消化配方肠内营养,整蛋白型肠内营养,指南推荐： icu患者应根据胃肠道功能选择序贯营养支持,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),序贯治疗使患者获益更多,早期预消化配方 快速补充营养 保护胃肠道 减轻胃肠负担,胃肠道功能恢复后 整蛋白 全面补充营养 减少并发症,肠内营养用法,推注 重力滴注 肠内营养泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,肠内营养方式,推注喂养 仅用于鼻胃管或peg鼻饲时 胃排空功能良好 下次推注前抽残留，大于100-200ml则应延长间隔时间或改为滴注喂养 注意返流和误吸 可提高生活质量，可在家庭喂养,肠内营养方式,肠内营养泵喂养 误吸高危因素病人 存在消化问题 呕吐、返流、腹泻 十二指肠、空肠置管 管径过细，小于12f 重症病人 短肠病人,开始时滴注或泵入速度应较慢，为3060ml/小时，6小时后，检查病人耐受性（如胃潴留量等） 如患者无不适，每1224小时增加25ml，最大速度为100125ml/小时。,肠内营养并发症及处理,管路留置期间并发症 管道堵塞 管道损坏 管道移位 固定盘植入 穿刺局部渗漏、感染,肠内营养并发症及其处理,喂养并发症 腹泻 便秘 腹胀、恶心、呕吐 腹部痉挛性疼痛 误吸 代谢紊乱,喂养并发症的处理,腹泻的原因及处理 喂养速度太快-减慢喂养速度，改为管饲喂养 食物组成-采用含有膳食纤维营养液 膳食中脂肪含量过高-采用正常或低脂肪含量营养液 膳食不耐受-改变膳食组方 胃肠动力药物-停用 肠道菌群失调-应用益生菌 膳食温度过低-应用加温器 卫生原因-强调无菌操作,喂养并发症的处理,便秘的原因及处理 肠内营养液中缺乏膳食纤维-采用富含膳食纤维营养液 液体不足-增加液体提供量，尤其应用含膳食纤维营养液时 胃排空延迟或动力障碍-延长喂养间歇，应用胃动力药物，应用喂养泵 药物所致-停用可能导致便秘药物,喂养并发症的处理,腹胀、恶心、呕吐 胃容量过多 减少一次性喂养量 减慢滴注速度 改用营养泵喂养 减少总液体量 改为空肠营养，胃管减压 应用胃肠动力药物 增加运动 床头抬高 右侧卧位,喂养并发症的处理,腹部痉挛性疼痛 食物成分不耐受-更换不含或少含膳食纤维营养液 渗透性-降低营养液