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中国成人血脂异常防治指南解读 1 在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示 从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降 趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显 上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病 （包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。 2 1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高 0 2 4 6 8 男性女性 1984 1999 4.34.24 5.27 TC(mmol/L) 24%24% Circulation 2004 110:1236-1244 5.33 3 从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况 20%20%40%016%23%49%111%调整后 54%10%40%027%47%76%154%粗率 %增长 3477323047616855151999 2266616137611431 61984 死亡率（1/100000） 65- 74 55-6445-54 35- 44 65- 74 55- 64 45- 54 35-44年龄 女性男性 Circulation 2004 110:1236-1244 4 用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京 冠心病死亡率变化 危险因素的增加 胆固醇 77 糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：CABG 81:1721-1733. Am J Med.1984;76:4-12. 6 LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 黏附分子黏附分子 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDLLDL LDLLDL MCP-1MCP-1 巨噬细胞巨噬细胞 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 被修饰的被修饰的 LDLLDL HDLHDL抑制抑制 LDLLDL的氧化的氧化 HDLHDL抑制黏附抑制黏附 因子的表达因子的表达 HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运 单核细胞单核细胞 7 世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型 降低低高密度脂蛋白血症 b、 、 增高增高混合型高脂血症 、 增高高甘油三酯血症 a 增高高胆固醇血症 相当于WHO 表型 HDL- C TGTC分型 血脂异常的临床分型 8 家族性高脂血症 中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症 正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血症 正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症 中至重度升高中至重度升高家族性异常脂蛋白血症 中度升高中度升高家族性混合型高脂血症 同上同上家族性载脂蛋白B缺陷症 正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症 TGTC疾病名称 高脂血症的基因分型高脂血症的基因分型 9 水平 血浆TC水平血浆TG水平 mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d 合适水平6.22402.3200 低HDL-C血症20%) 100mg/dL# (40mg/dl(男性)50mg/dl (女性)为控制目标(C) 对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，贝特类药 物减少心血管事件(A) Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42 32 “强化血脂管理” (Intensive Lipid Management) 与 “强化降脂治疗” (Aggressive Lipid Lowering) 33 产产品研究样样本大小主要终终点相对对 风险风险 下降 p值值文献 辛伐他汀4S4444 (Sim 20-40 v.s.安慰剂 ) 总死亡率-30%0.0003Lancet 1994: 344:1383-89 HPS20536 (Sim 40 v.s.安慰剂) 总死亡率; 主要血管事件 -13%; -24% 0.0003 ; 0.0001 Lancet 2002; 360: 722 阿托伐他汀ASCOT-LLA10305 (Ato 10 v.s.安慰剂) 非致命性心梗和CHD死亡-36%0.0005Lancet 2003; 361: 114958. CARDS2838 (Ato 10 v.s.安慰剂) 首次急性CHD事件,冠脉再通和 中风 -37%0.001Lancet 2004; 364: 68596 ASPEN2410 (Ato 10 v.s.安慰剂) 心血管死亡，非致命性心梗， 不稳定心绞痛的再入院，心跳 复苏，血管再通，冠状动脉旁 路手术,非致命性中风 -10%0.34Diabetes Care 29:14781485, 2006 4D1255 (Ato 20 v.s.安慰剂) 心源性死亡, 非致命性心梗和 中风 -8%0.37N Engl J Med. 2005;353:238-48 普伐他汀WOSCOP6595 (Pra 40 v.s.安慰剂) 非致命性心梗和CHD死亡-31% 3 x ULN CK 10 x ULN p=0.006p=0.006 p=1.000p=1.000 44 单用大剂量他汀安全性 - 肝功能 (AST和/或ALT 3 x ULN) p=0.05p=0.05 P5.65mmol/L(500/dl)，通 常需要小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常 需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。 常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物 56 老年人血脂异常的治疗 由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治 疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代 谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。 因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始 剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调 整药物用量。 57 儿童血脂异常的治疗 目