严重创伤院内紧急救治程序20分钟.ppt

* 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 1 严重创伤院内 紧急救治程序 张连阳 第三军医大学大坪创伤专科医院 中国人民解放军战创伤医学专科中心 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 2 n借鉴临床路径，持续改进严重创伤救治质量 n基于第三军医大学大坪医院创伤救治条件和状况，2006年 启动，2008初版，2011再版 n2009 严重创伤院内紧急救治程序 军队医疗成果二等奖 n2012 严重创伤院内急救管理模式 中国医院协会医院科技 创新三等奖 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 3 速度是创伤救治的灵魂 n黄金小时概念 u气道问题可能短致数分钟 u级脾损伤可能数小时 u60%创伤死亡与此阶段处理相关 张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99. * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 4 3个时间概念 n院内术前时间 30-60min n手术中时间 90min n复苏时间 24h * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 5 改进模式-缩短救治时间 n严重创伤救治多涉及多部位、多学科 n标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急 诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性 手术 n缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队 n我国医院严重创伤救治模式发展的方向 张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志.2011，27（5）：1-3. * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 6 紧 急 救 治 程 序 急诊科 伤情评估 限制性液体复苏 放射科 多层螺旋CT 创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术 启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤 不稳定者稳定者 ICU 复苏、致命性三联征防治 手术室 紧急救治 急诊科 紧急救治 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 7 院前评分（PHI） 分值收缩压脉率呼吸神志 0100mmHg51-119次/分正常正常 180-100mmHg 275-85mmHg 3 120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗 4 50-74 mmHg90min n pH10U 损伤机制 n高动能躯干钝性创伤 n多发性躯干穿透伤 损伤性质 n大血管伴多脏器损伤 n多体腔内致命性大出血 重要脏器损伤 n严重胸部心脏血管伤 n严重肝及肝周血管伤 n严重胰十二指肠伤 n骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折 返回 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 9 主要做法 n机关文件 n工作手册 n知情同意书 n记录单 u手术知情同意书 u输血知情同意书 u麻醉知情同意书 u病危通知书 u 急诊科 10min u 放射科 15min u 麻醉科 10min 开始手术 u 检验科 30min完成检验 u 输血科 30min完成合血 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 10 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 11 急诊科 n二线初定是否进入，停留时间 10min内 n设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 12 救治策略 n颅脑损伤、面部损伤 CT p颈部损伤 p胸部损伤 n腹部损伤 生命体征、伤类 n四肢损伤 必要时CTA u 伤口禁止探查 u 大血管损伤立即控制 u 气管移位 u 颈部皮下气肿 u 喉不完整 u 扩张的颈静脉 u 气道梗阻 u 张力性气胸 u 开放性气胸 u 大量血胸 u 心脏压塞 u 浮动胸壁 u 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 13 CRASH PLAN-避免重大漏诊 nCardiac nRespiration nAbdomen nSpinal nHead nPelvis nLimb nArteries nnerve * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 14 n 同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性 脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查 n 放射科是危险之地！ n接到通知后做好准备、医师到场 n必要时与急救部沟通，避免在放射科等待 p检查方法 p检查范围 n进出放射科的时间应控制在18 min内 n主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单 u 采用平扫增强大范围扫描 u 疑血管损伤原则应行血管重建 u 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆 u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 u 火器伤包括范围更广 u 高能量钝性伤应从头到骨盆 u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体 放射影像科-CT检查 创伤腹部超声重点评估 (focused abdominal sonography for trauma, FAST) n 在急诊科可常规应用，或由外科医师操作 n 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发 现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度 n 腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL n 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然 推荐诊断性腹腔穿刺 n FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 16 n立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻 醉科医师 n将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人 但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理 n凝血象等危急值报告 n乙肝等按常规出报告 检验科 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 17 n常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血 浆，10单位冷沉淀 n30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通 血型、现有血液制品储量等情况 n配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所 需血液制品迅速送到手术室 n病人脱离危险前保持与临床医师的沟通 nHIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室 输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通 道患者用血流程 n “绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体 到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认 n 保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存 n 对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血 n 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血 n 必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治 n 单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小 板1个单位为宜 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 18 输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序 nRhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体 存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签 定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准 nRhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh 阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在 确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性 ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存 在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案 。 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 19 大量输血方案 （Massive Transfusion Protocol,MTP ） n在大出血的急性复苏抢救过程中， 以特定的比例发送血液成分，纠正 贫血，预防凝血功能障碍救治预案 pMTP启动阈值 n输血科工作人员接到通知后，立即 派主治医师以上人员参与整个MTP 过程血液保障的协调联系； p输血科在急诊配血完成后配发 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 20 1.预计总需求RBC10U； 2.存在明显的出血性休克和进 行性出血的证据。 n红细胞悬液4U（第一组分MTP） n备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭 配血液成分 n如需要，输血科发送4U红细胞、400ml （2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组 分MTP） n据病情及凝血功能等相关实验室检查， 发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及 时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP) n每次发血的同时向救治小组建议进行做 一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血 栓弹力图）或监测并记录体温 n每输一个组分需要查123 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 21 麻醉科手术室 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 22 重症医学科 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 23 创伤外科 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 24 严格执行规章 p值班制度 p请示报告制度 p病案书写及管理 p死亡病历管理 u创伤外科值班人员必须坚守岗位 u住院总医师实行24小时值班制 u二线值班不得离院 u三线值班应保持通讯24小时畅通 u接通知后10分钟以内到达 u重要脏器切除、截肢等手术报告 u意外灾害、接收批量伤员报告 u抢救后6h内完成入院记录等 u“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分” u补记内容与记录单一致 u记录抢救负责人综合讨论意见 u手术记录记录病情和抢救经过 u术后记录之后书写转科记录 u6h内完成“死亡记录 u死亡时间精确到“分” u记录确定死亡依据、家属意见 u3天内完成“死亡讨论” u4天内及时完成网上病案首页的填写 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 25 术前准备 n创伤外科二线尽快接手急诊二线工作 n尽快了解CT检查结果，可现场阅片 n确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备 n随病人前往手术室 p向三线汇报 n积极协调相关科室参与救治 n确认签署绿色通道知情同意书 n无陪伴病人报告医教部值班 u一般人口学资料 u致伤机制 u已明确或怀疑的损伤 u已给予的处理及效果 u生命体征 u拟行手术（时间和手术方式） u现在位置 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 26 手术救治 n应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室 n手术是严重创伤复苏的组成部分 n有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管 n对于多发伤应确定手术顺序 n术中应全面、有序探查，避免漏诊 n与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略 n必要时，应及时邀请专科会诊协助手术 n术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术 处理的同意并签字 u存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血 u胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗 * 第三军医大学大坪医院全军战创伤中心 27 术后转ICU复苏 n手术结束前将病人信息转至ICU n术后30min 内完成有关病历文书 n与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科 处理要点和下一步救治方案等 n执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术 n协助ICU