乳腺癌临床实践指南（中国版）介绍.ppt

NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 NCCN指南中国版简介 NCCN指南中国版专家组召集人： 孙燕 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 NCCN代表： Robert W. Carlson, MD Stanford Hospital and Clinics NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组 （参会专家） 组长：沈镇宙 秘书：江泽飞（兼）于世英（兼） 成员：郝希山 江泽飞 李维廉 刘冬耕 罗荣城 任军 沈坤炜 徐兵河 于世英 张保宁 NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 修订过程 组织国内专家召开“指南共识会议”，提出并讨论需要修订 的内容 修改原则 保持NCCN指南的先进性 符合中国现有医疗条件和国情 征得NCCN专家同意 专家对修订的指南进行审核，并送NCCN审批 生成NCCN指南的中国版 NCCN共识分类 分类类证证据水平共识识程度 1 高一致 2 A较较低一致 2 B较较低不一致 3任意有较较大分歧 NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 早期乳癌治疗指南 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 导管原位癌 早期乳癌治疗指南 浸润性乳腺癌 临床分期和检查 外科治疗 全身辅助治疗原则 术前治疗 辅助化疗方案 辅助内分泌治疗 ( 包括绝经定义 ) NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 复发转移或IV期乳腺癌的治疗 局部治疗 内分泌治疗 化疗 新的治疗方案 NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 小叶原位癌（0期，Tis，N0，M0） 考虑用他莫昔芬 降低风险(1类)， 或 在特别情况下， 考虑双侧全乳切除 乳房重建 病史和体检 双侧乳腺钼靶 X线摄片 复习病理 观察 检查 主要治疗 每612个月询问 病史并体检 如果未进行双乳切 除术，每12个月行 乳腺线摄片 如果应用他莫昔芬 治疗，则根据相关 指南进行监测 减危措施监测/随访 导管原位癌（0期，Tis，N0，M0） 保乳手术，不进行腋窝淋巴结清扫， 放疗，或 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫， 乳房重建 病史和体检 双侧乳腺钼靶X 线摄片 复习病理 确定肿瘤雌激素 受体状态 小病灶（5 cm，或切缘阳性 4个阳性腋窝淋巴结 化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类) 全乳切除术 外科腋窝分期 （1类） 乳房重建 化疗后行胸壁放疗 考虑行锁骨上区域放疗(2B类) 可以考虑内乳淋巴结放疗(3类) 13个阳性腋窝淋巴结 化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类) 腋窝淋巴结阴性且肿瘤5 cm， 切缘距肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm或 微浸润, 肿瘤0.61.0 cm，高分化， 无不良预后因素 pN0 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 腋窝淋巴结 转移灶 2mm 腋窝淋巴结阳性 肿瘤0.61.0 cm，中/低 分化，或有不良预后因素 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗（2B类） 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗（1类） 浸润性乳腺癌 HER-2低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗 pN0 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 腋窝淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 辅助化疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 腋窝淋巴结 转移灶 2mm 肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm或 微浸润, 肿瘤0.61.0 cm，高分化， 无不良预后因素 肿瘤0.61.0 cm，中/低 分化，或有不良预后因素 浸润性乳腺癌 HER-2过表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗 肿瘤0.61.0 cm 肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm 或微转移 pN0 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑化疗 考虑化疗 辅助化疗曲妥珠单抗（2B类） 辅助化疗曲妥珠单抗（1类）腋窝淋巴结阳性 腋窝淋巴结 转移灶 2mm 浸润性乳腺癌 HER-2低表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗 肿瘤0.61.0 cm 肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm 或微浸润 pN0 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑化疗 考虑化疗 辅助化疗 辅助化疗腋窝淋巴结阳性 腋窝淋巴结 转移灶 2mm 浸润性乳腺癌 IIA/IIB/IIIA期术前化疗指南 术前化疗或 内分泌治疗 治疗34周期后 未缓解或 疾病进展 考虑改变 化疗方案 保乳手术 乳腺肿瘤空芯针 活检； 腋淋巴结阳性 考虑细针活检； 腋淋巴结阴性 考虑前哨淋巴结 活检 有保乳意向 部分缓解， 无法保乳 部分缓解， 可保乳 或完全缓解 全乳切除 注：此处IIIA仅包括T3,NI,M0 浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌 临床分期 IIIA期 T0-3,N2,M0 IIIB期 T4,N0-2,M0 IIIC期 任何T,N3,M0 检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 复习病理 确定肿瘤ERPR和HER-2状况 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 骨扫描 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (2B类 ) 浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌治疗 保乳或全乳切除+外科腋窝分期 胸壁和锁骨上区域放疗 可考虑延迟性乳房重建 进一步化疗 如ER阳性，进行 内分泌治疗 缓解 首选含蒽环 类或紫杉类 的化疗方案 考虑进一步 全身化疗 和或 术前放疗 术前化疗 缓解 未缓解 未缓解 局部治疗 辅助治疗 个体化治疗 浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌随访 每46个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每612个月1次)(2B类) 接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度 监测/随访 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、 承重骨进行X线检查 考虑胸腹部CT或MRI 如有可能，对首次复发病灶活检 如肿瘤ERPR和HER-2状况未知、 初检阴性或低表达，考虑再次检查确定 可选择PET检查 (2B类) 浸润性乳腺癌 外科腋窝分期I、IIA和IIB期乳腺癌 浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗 浸润性乳腺癌 常用的术后辅助化疗方案 低危的腋淋巴结阴性： CMF6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) AC 46 (多柔比星/环磷酰胺) 或EC 46 (表柔比星/环磷酰胺) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性： CAF6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) 或CEF6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶) 腋淋巴结阳性： AC 4 T4 (AC序贯紫杉醇) FEC 3 T 3 (FEC序贯多西他赛) TAC 6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) dd AC4 dd T4，每两周方案 ATC (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷 酰胺)，每两周方案 HER-2过表达的患者，考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案： ACT曲妥珠单抗 (多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗) NSABP B-31 NCCTG N9831 Arm 1 Arm 2 Arm A Arm B Arm C = 阿霉素/环磷酰胺 (AC) 60/600 mg/m2 q 3 wk x 4 = 泰素 (T) 175 mg/m2 q 3 wk x 4 = 泰素 (T) 80 mg/m2/wk x 12 = trastuzumab (H) 4mg/kg LD + 2 mg/kg/wk x 51 B31/N9831 集合分析：无病生存 87%87% 8585 % 67 % 75 % N Events ACT1679261 ACTH 1672134 % HR=0.48, 2P=3x10-12 ACACTHTH ACT Years From Randomization % 87%87% 85%85% ACAC泰素泰素H H 67% 75% NEvents ACT1679261 ACTH1672134 HR=0.48, 2P=3x10-12 AC泰素 Years From Randomization B31/N9831 ACAC泰素泰素H H 94%94% 91%91% 87% 92% AC泰素 NDeaths ACT167992 ACTH167262 HR=0.67, 2P=0.015 Years From Randomization B31/N9831 B31/N9831 集合分析：总生存 CMF方案 l环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 l氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8 l5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8 28天为1个周期，共6个周期 AC方案 l多柔比星 60 mg/m2 IV d1 l环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 CE方案 l表柔比星 100 mg/m2 IV d1 l环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共46个周期 CAF方案 l环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 l多柔比星 50 mg/m2 IV dl 28天为1个周期，共6个周期 FEC方案-1 l环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 l表柔比星 60 mg/m2 IV d1,d8 l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 28天为1个周期，共6个周期 FEC方案-2 l环磷酰胺 500 mg/m2 dl l表柔比星 100 mg/m2 IV d1 l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 21天为1个周期，共6个周期 TAC方案 l多西他赛 75 mg/m2 IV dl l多柔比星 50 mg/m2 IV dl l环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共6个周期 (所有周期均用G-CSF支持) 浸润性乳腺癌 术后辅助化疗的代表方案 AC 紫杉醇方案 l多柔比星60 mg/m2 IV dl l环磷酰胺600 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共4个周期 续以 l紫杉醇175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 FEC 多西他赛方案 l5-FU 500 mg/m2 IV dl l表柔比星100 mg/m2 IV dl l环磷酰胺500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共3个周期 l多西他赛75100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共3个周期 密集AC 密集紫杉醇方案 l多柔比星60 mg/m2 IV d1 l环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 14天为1个周期，共4个周期 续以 l紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时d1 14天为1个周期，共4个周期 ( 所有周期均用G-CSF支持) 密集A-T-C 方案 l多柔比星60 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 l紫杉醇175 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 l环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 ( 所有周期均用G-CSF支持) 浸润性乳腺癌 术后辅助化疗的代表方案 1970s1970s 1980s1980s 1990s1990s 2000s2000s 乳腺癌辅助化疗的进展 非蒽环类的联合化疗 CMF, CMFVP 含蒽环类方案 联合化疗: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代治疗 (Milan A Abs.29 GEICAM 9906: 无病生存 相对风险降低 FEC+泰素 betterFEC better 绝经后 (n=567) DFS ITT (n=1248) Nodes 1-3 (n=780) Nodes 3 (n=468) 绝经前 (n=681) HR 阳性 (n=1003) HR 阴性 (n=203) Her2 (3+) (n=124) Her2 (0-2+) (n=708) 0.20.40.60.81.01.2 E2197:根据激素受体状态分层的无病生存 0.512 PR-1.35 (1.04, 1.73) PR+0.72 (0.54, 0.97) ER-1.15 (0.88, 1.51) ER+0.94 (0.72, 1.22) 有利于 AC 有利于 AT (多西他赛/阿霉素) L.J.Goldstein, et al. Proc. ASCO 2005 (abs 512) 淋巴结状态对于紫杉类辅助治疗乳腺癌 疗效的影响 GEICAM 9906: 无病生存 相对风险降低 FEC+泰素 betterFEC better 绝经后 (n=567) DFS ITT (n=1248) Nodes 1-3 (n=780) Nodes 3 (n=468) 绝经前 (n=681) HR 阳性 (n=1003) HR 阴性 (n=203) Her2 (3+) (n=124) Her2 (0-2+) (n=708) 0.20.40.60.81.01.2 哪一个紫杉类药物辅助治疗乳腺癌的 疗效更佳？ ECOG 1199 研究设计 阿霉素 60mg/m2 泰素 多西他赛 175 mg/m2 (P3) 环磷酰胺 600mg/m2 80 mg/m2 (P1) 100 mg/m2 (D3) 35 mg/m2 (D1) JA. Sparano et al., 2005 SABCS; Abs 48 E1199：无病生存 4年无病生存比例（） 1.0 0.0 0. 2 0. 4 0.6 0.8 0612182430364248605466 泰素三周：80.6 泰素每周：83.5 多西他赛三周：83.1多西他赛每周：80.5 无病生存比例 周 P3P1D3D1 中性粒细细胞减少42463 粒缺性发热发热 24 mos. 3 metastatic sites Adjuvant chemotherapy yes vs. no ER+ vs. ER- vs. ER unknown R A N D O M I Z E 泰素周疗+ 贝伐单抗 泰素周疗 E2100：研究设计 28-day cycle: 泰素 90 mg/m2 D1, 8 and 15 Bevacizumab 10 mg/kg D1 and 15 E2100: 缓解率 316236330250 34.3% 16.4% 28.2% 14.2% P0.0001P0.0001 所有患者可测量疾病 0 10 20 30 40 泰素周疗 Overall Response Rate 泰素周疗 + Bev E2100: 无进展生存 HR = 0.498 (0.401- 0.618) Log Rank Test p0.001 Months 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 PFS Proportion 0102030 泰素周疗 + 贝伐单抗 10.97月 泰素周疗 6.11 月 E2100:总生存 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 010203040 Months OS Proportion 泰素周疗 + 贝伐单抗 泰素周疗 HR = 0.674 (0.495- 0.917) Log Rank Test p=0.01 PCH方案 曲妥珠单抗 卡铂 AUC=6 IV dl 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期。 TCH周疗方案 曲妥珠单抗 紫杉醇 80 mg/m2 IV d1、8、15 卡铂 AUC=2 IV dl、8、15 28天为1个周期。 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV d1， 随后2 mg/kg IV，每周1次 或 曲妥珠单抗8 mg/kg IV d1， 随后6 mg/kg IV，每3周1次 曲妥珠单抗单药方案 联合用药方案 单药方案 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 或 紫杉醇 8090 mg/m2 IV ，每周1次 多西他赛 80100 mg/m2 IV 21天为1个周期 或 多西他赛 35 mg/m2 IV ，每周1次 浸润性乳腺癌 与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案 USON Trial, San Antonio 2002: USON Trial, San Antonio 2002: Does carboplatin add to T+H?Does carboplatin add to T+H? HER-2* + TP 泰素 175 mg/m2 q 21d TPC 泰素 175 mg/m2/卡铂 (AUC 6) q 21d 曲妥珠单抗治疗至疾病进展 * Patients were stratified by ICH 2+ versus 3+ NJ Robert, SABC 2003 Poster 534 曲妥珠单抗治疗至疾病进展 0612182430 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Progression Free Months p=0.006 Estimated progression-free survival for HER-2 IHC 3+ patients by treatment arm TPC (% Progression Free) TP (% Progression Free) 58 34 30 12 21 9 TPCTP PatientsPatients65656363 Median TTP Median TTP ( (mosmos) ) 13.513.57.27.2 RangeRange1.2 361.2 361.2 431.2 43 NJ Robert, SABC 2003 Poster 534 PCH方案 曲妥珠单抗 卡铂 AUC=6 IV dl 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期。 TCH周疗方案 曲妥珠单抗 紫杉醇 80 mg/m2 IV d1、8、15 卡铂 AUC=2 IV dl、8、15 28天为1个周期。 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV d1 随后2 mg/kg IV，每周1次 或 曲妥珠单抗8 mg/kg IV d1 随后6 mg/kg IV，每3周1次 曲妥珠单抗单药方案 化疗方案 联合用药方案 单药方案 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期。 或 紫杉醇 8090 mg/m2 IV ，每周1次 多西他赛 80100 mg/m2 IV 21天为1个周期 或 多西他赛 35 mg/m2 IV ，每周1次 浸润性乳腺癌 与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案 ASCO 2003: NCCTG 98-32-52 Randomised phase II trial 化疗 + 曲妥珠单抗 x 6