营养学中的高血压的简介.ppt

原发性高血压原发性高血压 （Primary HypertensionPrimary Hypertension） 武汉大学第一临床学院武汉大学第一临床学院 朱朱 俊俊 勇勇 目的要求（目的要求（RequirementsRequirements） u掌 握 原发性高血压诊断 鉴别诊断 基本治疗方法 u熟 悉 本病的分型分期 u了 解 本病发病原理、发展规律 定定 义义 以体循环动脉血压的升高，超过了正常范围，符以体循环动脉血压的升高，超过了正常范围，符 合高血压的诊断标准，且其病因未明的，称之为合高血压的诊断标准，且其病因未明的，称之为 原发性高血压（原发性高血压（Primary hypertension, Primary hypertension, essential hypertension, systemic essential hypertension, systemic hypertensionhypertension），或高血压病，由明确的基础疾），或高血压病，由明确的基础疾 病引起的高血压，则称之为继发性高血压（病引起的高血压，则称之为继发性高血压（ Secondary hypertensionSecondary hypertension） 流行病学流行病学 高血压发病率高血压发病率: :不同地区、种族及不同不同地区、种族及不同 年龄年龄 工业化国家较发展中国家高工业化国家较发展中国家高 同一国家不同种族之间也有差异同一国家不同种族之间也有差异 血压水平随年龄而增高，尤其是收缩血压水平随年龄而增高，尤其是收缩 期高血压，老年人较为常见期高血压，老年人较为常见 Blood Pressure Distribution in the Blood Pressure Distribution in the Population According to AgePopulation According to Age PP=Pulse Pressure. Adapted from : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25:305-13 30-3940-4950-5960-6970-79 80 70 80 110 130 150 Age 70 80 110 130 150 Age MenWomen PPPP 30-3940-4950-5960-6970-79 80 流行病学流行病学 我国患病率特点我国患病率特点 城市高于农村城市高于农村 北方高于南方北方高于南方 高原少数民族地区较高高原少数民族地区较高 男女两性高血压患病率差别不大男女两性高血压患病率差别不大 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于 男性男性 高血压病的临床特点高血压病的临床特点 三高三高 发病率高，发病率高，1313以上以上 致残率高致残率高 致死率高致死率高 三低三低 中国中国 美国美国（1999199920002000） 知晓率低知晓率低 30.2.30.2. 70 %70 % 治疗率低治疗率低 24.724.7 59 %59 % 控制率低控制率低 6.16.1 34 %34 % 中国高血压抽样调查结果中国高血压抽样调查结果 （顾东风等，（顾东风等，Hypertension 2002; 40:920-927Hypertension 2002; 40:920-927） 35743574岁人群，岁人群，n=15838n=15838 高血压患病率高血压患病率27.2%27.2% 全国高血压患者全国高血压患者1.31.3亿亿 增长率增长率5050/10/10年年 病因与发病机制病因与发病机制 Etiology and mechanismEtiology and mechanism 95% not known95% not known Genetics 40%Genetics 40% Environment 55% (lifestyle)Environment 55% (lifestyle) 5% underlying disease 5% underlying disease What Causes HYPERTENSION ?What Causes HYPERTENSION ? n Sympathetic Nervous Hyperactivity nRenin-Angiotensin System NORMAL- AND HIGH-RENIN HYPERTENSION nRenal retention of excess dietary sodium nVessel Remodeling nEndothelial Cell Dysfunction NITRIC OXIDE ENDOTHELIN nHyperinsulinemia/Insulin Resistance 交感神经活性增强 肾素-血管紧张素系统 钠与高血压 血管重塑 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 Etiology and mechanism(2) n n 4040患者循环儿茶酚胺患者循环儿茶酚胺 (CA) (CA) Etiology and mechanismEtiology and mechanism（3 3） Sympathetic Nervous HyperactivitySympathetic Nervous Hyperactivity 小动静脉收缩小动静脉收缩 CO CO 交感活性交感活性 儿茶酚胺儿茶酚胺 大脑神经中枢紊乱大脑神经中枢紊乱 应激状态应激状态 (Stress reaction)(Stress reaction) 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 醛固酮系统醛固酮系统（RAASRAAS） 循环系统循环系统 局部组织局部组织 经典途径经典途径RAS: RAS: 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素I I 血管紧张素血管紧张素II (AII) II (AII) 醛固酮醛固酮 非经典途径非经典途径RASRAS：组织蛋白酶：组织蛋白酶( (组织蛋白酶组织蛋白酶GG 1 1 、糜蛋白酶、糜蛋白酶) ) 血管紧张素血管紧张素II (AII)II (AII) RASRAS ACEACE 失活肽失活肽 BPBP ATAT 1 1 受体受体 ACEACE AngAng原原 AngAng Ang Ang 肾素肾素 血管收缩血管收缩 ACEIACEI ATAT 1 1 受体拮抗药受体拮抗药 缓激肽缓激肽 血管扩张血管扩张PGI PGI 2 2 ACEACE RAS RAS 激肽系统激肽系统 影响血管紧张素形成机制示意图影响血管紧张素形成机制示意图 BPBP 心室心室/ /主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮 肾素抑肾素抑 制药制药 AIIAII的生理、病理作用的生理、病理作用 小动脉平滑肌收缩外周血管阻力增加 醛固酮分泌增加水钠潴留 去甲肾上腺素分泌增加 与小动脉粥样硬化发病机制有关 肾性水钠潴留肾性水钠潴留 遗传性钠运转缺陷遗传性钠运转缺陷 肾脏利钠作用失调肾脏利钠作用失调 高钠高血压高钠高血压 Vessel RemodelingVessel Remodeling Thickness of vessel wallThickness of vessel wall WallWallluminarluminar（管腔）（管腔） ratio increaseratio increase Small artery decreaseSmall artery decrease Vessel disfunctionVessel disfunction Etiology and mechanismEtiology and mechanism Endothelium disfunctionEndothelium disfunction NO and PGINO and PGI 2 2 decreasedecrease ; ET and TXA ; ET and TXA 2 2 raise raise - -血管收缩血管收缩 Anti-thrombosis capacity downAnti-thrombosis capacity down Etiology and mechanismEtiology and mechanism 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 机体组织的靶器官对胰岛素作用的敏 感性和(或)反应性降低的一种病理生理 反应, 其导致胰岛素代偿性分泌增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗高胰岛素血症代谢综合征（ X综合征）高血压、血脂异常、中心型肥 胖、糖耐量异常、糖尿病 高胰岛素血症肾小管钠重吸收增加交感 神经活动增强细胞内钠、钙增加血管壁 增生肥厚 病病 理理 Target organ damageTarget organ damage Cerebrovascular disease - transient ischemic attacks - ischemic or hemorrhagic stroke Hypertensive retinopathy视网膜病 Left ventricular dysfunction Coronary artery disease - myocardial infarction - angina pectoris - congestive heart failure Chronic kidney disease Peripheral artery disease - intermittent claudication The left ventricle is markedly thickened in this patient with severe hypertension that was untreated for many years. The myocardial fibers have undergone hypertrophy The large hemorrhage in this adult brain arose in the basal ganglia神经节 region of a patient with hypertension. This is one cause for a “stroke“ In malignant nephrosclerosis（肾硬化）, the kidney demonstrates focal(局灶的) small hemorrhages. This is often due to an accelerated phase of essential hypertension in which blood pressures are very high (such as 300/150 mm Hg). Hypertensive Retinopathy Grade 2 Arteriovenous nicking in association with hypertension Grade 2 （yellow arrow） Hypertensive Retinopathy Grade 3 Flame-shaped hemorrhage in association with severe hypertension Grade 3 （ yellow arrow） Hypertensive Retinopathy Grade 4 Papilledema（视乳头水肿） from malignant hypertension. There is blurring of the borders of the optic disk with hemorrhages (yellow arrows) and exudates（渗出） (white arrow) 临临 床床 表表 现现 Clinical findingsClinical findings Symptoms:Symptoms: Mild to moderate EH is usually associated with Mild to moderate EH is usually associated with normal health for many years. normal health for many years. Some patients have Some patients have headacheheadache, tinnitus, tinnitus（耳鸣）（耳鸣）, , palpitationpalpitation , , tirednesstiredness（疲劳）（疲劳） , , and so on.and so on. Signs:Signs: BP is elevated.BP is elevated. Some patients have a loud aortic second sound and an Some patients have a loud aortic second sound and an early systolic ejection clickearly systolic ejection click( (收缩期喷射喀喇音收缩期喷射喀喇音). ). Clinical findingsClinical findings（ContinueContinue） ComplicationsComplications Hypertensive cardiovascular diseaseHypertensive cardiovascular disease Hypertensive cerebrovascular diseaseHypertensive cerebrovascular disease Hypertension is the major predisposing cause of Hypertension is the major predisposing cause of stroke.stroke. Hypertensive renal diseaseHypertensive renal disease Chronic hypertension leads to nephrosclerosis Chronic hypertension leads to nephrosclerosis （肾硬化症）（肾硬化症） Aortic dissectionAortic dissection 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 猝死猝死 心力衰竭心力衰竭 脑梗塞脑梗塞 脑出血脑出血 肾功能衰竭肾功能衰竭 动脉硬化动脉硬化高血压高血压 下肢浮肿下肢浮肿 胸胸 痛痛 半身不遂半身不遂 高血压的并发症高血压的并发症 辅辅 助助 检检 查查 实验室检查实验室检查 目的: 明确诊断, 鉴别继发性高血压, 了解靶器官功能状态, 并帮助正确选择 治疗药物 常规检查 生化（钾、FBS、TC、TG、HDL、LDL 、UA、Cr） 血红蛋白、血细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检 心电图 糖尿病和慢性肾病患者至少每年查一次尿蛋白 必要时：UCG、颈动脉超声、PBS、FBS 、CRP、微量白蛋 白尿、尿蛋白定性、眼底检查和胸片 血浆肾素、血尿醛固酮、血尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和 肾上腺超声、CT或MRI 实验室检查实验室检查 眼底检查眼底检查 Keith-WagenerKeith-Wagener眼底分级法眼底分级法 I I 级：级： 视网膜动脉变细、反光增强视网膜动脉变细、反光增强 II II 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 IIIIII级：上述血管病变基础上眼底出血、棉絮级：上述血管病变基础上眼底出血、棉絮 状渗出状渗出 IVIV级：上述基础上出现视神经乳头肿级：上述基础上出现视神经乳头肿 其他特殊检查其他特殊检查 颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度 大动脉弹性功能等大动脉弹性功能等 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 血压测量血压测量 BP = CO x TPRBP = CO x TPR CO: cardiac outputCO: cardiac output TPR: total peripheral TPR: total peripheral resistanceresistance Treatment of Treatment of hypertension seeks to hypertension seeks to lower CO and/or TPR.lower CO and/or TPR. 血压测量血压测量 诊所血压诊所血压 水银柱式血压计水银柱式血压计 袖带大小适中，至少覆盖上臂的袖带大小适中，至少覆盖上臂的2/32/3 检查对象安静休息检查对象安静休息5 5分钟以上分钟以上 坐位裸露右上臂，与心脏同一水平坐位裸露右上臂，与心脏同一水平 袖带紧缚上臂，下缘位于肘上袖带紧缚上臂，下缘位于肘上2.5cm2.5cm，听诊器置于，听诊器置于 肘窝动脉处肘窝动脉处, ,怀疑外周血管病变，测量四肢血压怀疑外周血管病变，测量四肢血压 间隔间隔1-21-2分钟重复，取分钟重复，取2 2次平均值，若读数超过次平均值，若读数超过 5mmHg5mmHg，应再次测量，取，应再次测量，取3 3次平均值次平均值 Technique forTechnique for Measuring Blood Pressure (cont.) Measuring Blood Pressure (cont.) lSelect a cuff with the appropriate size lLocalize brachial artery Technique for Technique for Measuring Blood Pressure (cont.)Measuring Blood Pressure (cont.) lPosition cuff at the heart level lSupport arm with antecubital肘前的 fossa 窝at heart level lPlace stethoscope听诊 器over the brachial artery 动态血压监测动态血压监测 敏感、客观地反映实际血压水平敏感、客观地反映实际血压水平 正常人血压昼夜波动，双峰一谷正常人血压昼夜波动，双峰一谷 无统一值：无统一值：2424小时平均血压值小时平均血压值130/80mmHg130/80mmHg 白昼均值白昼均值135/85mmHg135/85mmHg；夜间；夜间125/75mmHg125/75mmHg 夜间血压均值比白昼降低不及夜间血压均值比白昼降低不及1010，节律消失，节律消失 伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失 诊断诊断“ “白大衣性高血压白大衣性高血压” ”，判断高血压严重程度，判断高血压严重程度 指导治疗和评价疗效；诊断发作性高血压或低血压指导治疗和评价疗效；诊断发作性高血压或低血压 Normal reference of ABPM (mmHgNormal reference of ABPM (mmHg） 24h Daytime Nighttime 24h Daytime Nighttime SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP StaessenStaessen 1 1 133 82 140 88 125 76 133 82 140 88 125 76 JNC-VIJNC-VI 2 2 135 85 120 75 135 85 120 75 ChinaChina 3 3 130 80 135 85 125 75 130 80 135 85 125 75 1. 1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1;J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413;2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413; 3. 3. 中华心血管杂志，中华心血管杂志，19951995；2323：325325。 Exclude Secondary CausesExclude Secondary Causes Renal Artery StenosisRenal Artery Stenosis Coarctation of the AortaCoarctation of the Aorta PheochromocytomaPheochromocytoma Primary AldosteronismPrimary Aldosteronism Cushingss SyndromeCushingss Syndrome Renal DiseaseRenal Disease Dietary-Sodium Dietary-Sodium Intake/DrugsIntake/Drugs Alcohol/TobaccoAlcohol/Tobacco 肾动脉狭窄 主动脉缩窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合症 肾脏疾病 摄钠、药物 饮酒、吸烟 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断有赖于血压的正确测定诊断有赖于血压的正确测定 需在不同时间测量三次血压，方能确诊需在不同时间测量三次血压，方能确诊 进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在 评估危险因素、靶器官损害、临床疾病评估危险因素、靶器官损害、临床疾病 血压水平的血压水平的定义定义和分类和分类 （中国高血压指南（中国高血压指南20042004） 类类 别别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg) 正常血压正常血压 133mol/L133mol/L 女性女性 124124mol/Lmol/L 蛋白尿蛋白尿 (300mg/24h)(300mg/24h) 肾功能衰竭肾功能衰竭 血肌血肌酐酐浓度浓度 177mol/177mol/L L 或或 2.Omg/dl2.Omg/dl 糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖 7.O7.Ommolmmol/ /L L(126mg/dl)(126mg/dl) 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L(200mg/dl)(200mg/dl) 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 n睡眠呼吸暂停综合征 n药物相关性 n慢性肾脏疾病和肾血管疾病 n原发性醛固酮增多症 n先天性肾上腺皮质增多症 n长期糖皮质激素治疗和 库欣综合症 引起高血压的常见原因引起高血压的常见原因 n嗜铬细胞瘤 n甲状腺或甲状旁腺疾病 n肾素瘤生长激素瘤或泌乳素瘤 n糖尿病 n女性避孕药性高血压 n代谢综合症 n主动脉缩窄 Secondary hypertension (SH)Secondary hypertension (SH) It is a hypertension of known causeIt is a hypertension of known cause The importance of identifying patients with The importance of identifying patients with SH is that they can sometimes be cured by SH is that they can sometimes be cured by surgery or by specific medical treatmentsurgery or by specific medical treatment Secondary hypertension includes:Secondary hypertension includes: Renal parenchymal diseases(Renal parenchymal diseases(肾实质病变肾实质病变) ) Renovascular hypertension Renovascular hypertension Adrenal diseasesAdrenal diseases（肾上腺疾病）（肾上腺疾病） Renal parenchymal diseasesRenal parenchymal diseases （肾实质病变）肾实质病变） The most common causes of SHThe most common causes of SH Any diseases of the renal parenchyma (Any diseases of the renal parenchyma (肾实质肾实质): ): glomerulonephritis(glomerulonephritis(肾小球肾炎肾小球肾炎) , diabetic ) , diabetic nephropathy(nephropathy(肾病肾病), polycystic kidneys(), polycystic kidneys(多囊肾多囊肾). ). Most cases are related to increased Most cases are related to increased intravascular volume or increased activity of the intravascular volume or increased activity of the RASRAS Renovascular hypertensionRenovascular hypertension Diagnostic clues:Diagnostic clues: The onset is below The onset is below ageage 20 or after age 50 20 or after age 50 Upper abdominal bruitUpper abdominal bruit( (杂音杂音) ) Abrupt deteriorationAbrupt deterioration（恶化）（恶化）in renal function in renal function after administration of ACEIafter administration of ACEI The hypertension is difficult to control.The hypertension is difficult to control. Renal angiographyRenal angiography（肾血管造影术）（肾血管造影术）is the best is the best diagnostic test.diagnostic test. Pheochromocytoma(Pheochromocytoma(嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤) ) Clinical cluesClinical clues Paroxysmal(Paroxysmal(阵发性阵发性) hypertension) hypertension EpisodesEpisodes发作 of diaphoresis( of diaphoresis(出汗出汗),palpitation,),palpitation, headache, pallor(headache, pallor(苍白苍白) ) Laboratory investigationsLaboratory investigations Blood catecholaminesBlood catecholamines（儿茶酚胺）（儿茶酚胺）are elevatedare elevated Urinary Urinary v vanillylanillylmmandelic andelic a acidcid（香草基杏任酸）（香草基杏任酸） CT or MRI(magnetic resonance imaging)CT or MRI(magnetic resonance imaging) Primary hyperaldosteronismPrimary hyperaldosteronism （原发性（原发性醛固酮增多症）醛固酮增多症） Episodes of generalizedEpisodes of generalized全身的muscular weakness or muscular weakness or paralysis(paralysis(瘫痪瘫痪) as well as polyuria and nocturia() as well as polyuria and nocturia(夜尿夜尿) ) HypokalemiaHypokalemia AldosteroneAldosterone（醛固酮）（醛固酮）concentrations in urine and concentrations in urine and blood are elevatedblood are elevated Patients with a solitary(Patients with a solitary(孤立的孤立的) adenoma() adenoma(腺瘤腺瘤) ) should undergo resectionshould undergo resection切除of the tumorof the tumor Patients with bilateral adrenal hyperplasia(Patients with bilateral adrenal hyperplasia(增生增生) are ) are treated with spironolactone(treated with spironolactone(螺内酯螺内酯) ) Other causes of secondary hypertensionOther causes of secondary hypertension obstructive sleep apnea syndromeobstructive sleep apnea syndrome（睡眠呼（睡眠呼 吸暂停综合症）吸暂停综合症） Cushings syndromeCushings syndrome Forestation of the aortaForestation of the aorta( (主动脉缩窄主动脉缩窄) ) Medicine-related HBPMedicine-related HBP EstrogenEstrogen（雌激素）（雌激素）useuse PregnancyPregnancy( (妊娠妊娠) ) 原发性、继发性高血压的临床特点原发性、继发性高血压的临床特点 原发性原发性 继发性继发性 发病年龄发病年龄 多见多见4040岁以上岁以上 多见多见4040岁以下岁以下 血压幅值血压幅值 轻、中度升高轻、中度升高 升高明显升高明显 对降压药反应对降压药反应 良好良好 差差 靶器管损害靶器管损害 出现晚、损害较轻出现晚、损害较轻 出现早、损害重出现早、损害重 临界高血压临界高血压 Borderline HBPBorderline HBP 恶性高血压恶性高血压 Malignant HBP Malignant HBP 高血压危象高血压危象 Crisis of HBPCrisis of HBP 高血压脑病高血压脑病 CerebropathyCerebropathy 老年人高血压老年人高血压 Senile HBPSenile HBP 临床类型临床类型（clinical typesclinical types） 恶性高血压恶性高血压 1%病例 机制不清，与治疗相关 肾小动脉纤维样坏死 发病较急骤，多见于中、青年 血压显著升高，舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿 肾损害：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能不全 进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭 周围血管阻力突然 ，血压 临床表现 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模 糊等 心绞痛、肺水肿或高血压脑病 血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高 发作一般历时短暂，可迅速好转，但易复发 发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高 高血压危象高血压危象 高血压脑病高血压脑病 急性脑血液循环障碍 过高血压突破脑血管调节机制脑灌注过 多液体渗入脑血管周围组织脑水肿、 颅内压增高 临床表现 严重头痛、呕吐、神志改变 轻者烦躁、意识模糊 严重者抽搐、昏迷 老年人高血压老年人高血压 年龄超过60岁 半数以上收缩压升高 靶器官并发症较为常见 血压波动与体位性低血压 钙阻断剂和利尿剂有效 治 疗 高血压的治疗高血压的治疗 血压下降血压下降 Lower BPLower BP 非药物治疗非药物治疗 Non-medicineNon-medicine 药物治疗药物治疗 MedicineMedicine Management of Hypertension TreatmentTreatment The goal of antihypertensive therapy is to The goal of antihypertensive therapy is to reduce cardiovascular morbidityreduce cardiovascular morbidity（发病率）发病率） 36:646-661 AJKD 2000;36:646-661 1234 AASK (3mg/kg/min。 主要副作用 硫