高危胸痛早期识别与区域协同救治.pptx

高危胸痛早期识别与区域协同救治 姓名：付*强 ,男 ，45岁 主诉：胸痛3小时，被人发现晕厥1小时。 2017-12-02 13:46入院 现病史： 患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现 胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服 用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左 右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。 患者同事及路人立即将患者送至医院，于11：20左右 送达医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无 自主呼吸， 立即予心肺复苏、气管插管等治疗，患者出现心室颤动， 予电除颤3次及一系列积极抢救，患者于11：40左右恢复 自主心律，查心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变。后 患者可恢复自主呼吸，约25次/分左右，心率可维持110次 /分左右，血压可维持110/70mmHg左右，但患者仍呈昏 迷状。 诊断？ -脑血管意外？ -恶性心律失常？ -急性心肌梗死？ -主动脉夹层？ -急性肺栓塞？ -癫痫发作？ -药物中毒？ -其他？ 医院遂用救护车转送，于12：25左右到达我院急诊科 ，复查心电图提示“窦性心动过速，下壁导联ST段抬高0.3 -0.5mV”，诊断“急性心肌梗死” 考虑患者无家属陪同且病情危重，予向医院行政总值班报 告患者病情。电话告知患者家属相关病情风险及手术风险 ，医院行政总值班予签字同意手术。 立即予呼吸机辅助呼吸，予抗凝治疗，联系麻醉科、介入 科，直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造 影、PCI术 2017-12-02发病 9：00 胸痛 11:15 晕厥 11:20 心肺复苏 11:40 恢复自主心跳呼吸 12:25 转运至我院 13:30 手术 13:50 导丝通过病变 14:10 手术结束 2017-12-07 由ICU转回心内科 2017-12-09 康复出院 内 容 1、高危胸痛早期识别 2、区域协同救治体系介绍 急性胸痛的主要疾病及比例 胸痛的诊断及鉴别诊断 循环 呼吸消化 胸痛 骨骼肌肉 神经系统 明确病因 放射性疼痛 内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分 接受相同脊神经后根的传入神 经支配，则来自内脏的痛觉冲 动到达大脑皮质，除可产生局 部疼痛外，还可出现相应的体 表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 对高危胸痛患者而言，时间就是生命 急性心肌梗死主动脉夹层急性肺栓塞 1小时内恢复灌注死 亡率1.6% 手术治疗时间每延误 1h，死亡率将增加2% 发病后48小时内每小 时死亡率增加1% 死亡多在早期确诊前 （高危15%） 明确诊断后及时治疗 极少死亡 首先考虑和排除危及生命的急症 体格检查详问病史辅助检查 相结合，快判断 急性胸痛鉴别诊断及处置流程图 急性非创伤性胸痛或胸闷就诊 支持生命体征的同时 生命体征不平稳生命体征平稳 1、病史询问、体格检查（面 容、呼吸、心率、血压） 2、FMC后10min内完成18 导联心电图 3、抽血完成后20min出具 心肌cTn和D二聚体结果 胸痛胸闷符合冠心病特点 相邻导联ST 弓背抬高 心肌缺血改变无心肌缺血改变 肌钙蛋白阴性 ECG+ 肌钙蛋白阳性 择期CAG或 冠脉CTA AUANSTEMI PPCI/ 溶栓I STEMI NSTE-ACS 首次危险分层 其他检查 ，随访 无缺血改变，心 肌标记物阴性 复查心电图 ：持续胸痛者 半小时内复查 ，无症状者4-6 小时复查，胸 痛复发时随时 复查；抽血 完成后20min 内出具心肌标 记物结果，1-3 小时后复查。 首次危险分层 极高危非极高危 4-6小时后再次评估 极高危组高危组中危组低危组 2h内PCI24h内 PCI 72h内 PCI 72h内运动平板 或冠脉CTA 阳性阴性 择期 CAG 其他检查 首 次 危 险 分 层 极高危 存在以下情况之一者：血流动力学不稳定或 心源性休克；规范药物治疗下仍有复发性或 持续性胸痛症状；恶性心律失常或心搏骤停 ；心肌梗死合并机械性并发症；急性心衰 ；ST-T重复性动态演变，尤其是伴间歇性 ST段抬高。 高危 中危 低危 存在以下情况之一者：与心肌梗死对应的肌 钙蛋白升高或降低；ST或T波动态演变（有 症状或无症状）； GRACE评分 140。 存在以下情况之一者：患有糖尿病；合并 肾功能不全（eGFR 180/110mmHg）。 2、5min内签署溶栓知情同意书 3、溶栓治疗： a、尿激酶尿激酶150-200万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴 入。 b、阿替普酶15mg溶于15ml生理盐水中2min左右静脉注射， 85mg融入250ml生理盐水中90min静脉滴入，前30min滴入 50 mg，后60min滴入35mg。 4、溶栓后6090min评估： 成功：224小时内冠脉造影 不成功：紧急补救性PCI 病 例 1 杜*男 36岁 主诉：背痛、上腹痛6小时入院 现病史：患者入院前6小时解大便后突发胸前区疼痛，向背部放 射，持续不能缓解，半小时左右疼痛向上腹部延展，伴全身大 汗、腹胀 至外院就诊，具体诊治不详，胸背痛、上腹痛仍持续不能缓 解。外院遂将患者转运至我院急诊科 血压升高10余年，血压最高达3级水平，未规律服药治疗 T：36.5，P：76次/分，R：23次/分，BP：154/94 mmHg ，SPO2：92% 。体格检查未见明显异常 治疗： 1)予告病危，绝对卧床，心电监护，完善检查 2)予控制血压、控制心率治疗（硝普钠、硝苯地平、福辛 普利美托洛尔、地尔硫卓 ） 3)予镇痛、镇静、调脂治疗 4)预防应激性溃疡、对症支持治疗 5）择期行主动脉腔内隔绝术 病例特点： 年轻、急性起病， 心电图有前壁ST段抬高，CTNI升高 背部持续剧烈撕裂样疼痛，向上腹部延展，伴全身大汗 心脏彩超提示胸主动脉内细条状强回声带 CTA 确诊 病 例 2 吴*，男，43岁，因“胸痛1小时”于2017-1-8 3:30外院就 诊。既往有高血压病史。 3:35行心电图示急性下壁心肌梗死， 通知我院接病人，同时启动导管室， 4:25到达我院绕行急诊及CCU，直接送介入室行PCI术， 5:05球囊开通。 时间轴 Door in Door out 45分钟 到达我院球囊扩张 40分钟 关键指标 1、发病-FMC：60分钟 2、首份心电图：5分钟 3、door-in至door-out：45分钟 4、导管室激活时间：10分钟 5、绕行急诊、CCU 6、D-to-B：40分钟 7、FMC-TO-B：95分钟 早期诊断，早期药物治疗，早 期转运，把握黄金120分钟