住院病人的营养评价.ppt

机体营养状况评价 现代医学普遍认为：机体营养状况直接关系 临床治疗效果及疾病转归。美国曾对住院死亡 病人的死因进行调查，发现约有1/3的病人不是 死于疾病本身，而是死于营养不良。这一报道 ，曾经震动了医学界，随着营养与疾病关系的 深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要 病人体重在1个月内减少20，无论原发病是什 么，单纯重度营养不良就可并发多器官功能衰 竭而致死亡。 住院病人特别是外科病人，常见的营养问题是 蛋白质-能量营养不良。尽管住院病人营养不良发 生率高，但由于不被临床科室医生重视或没有选 择正确的营养状况评价方法，导致早期发现PEM 机率比较低；又没有采取有效的营养支持治疗方 案，导致机体营养状况改善效果比较差。 住院病人的营养治疗应首先从正确的营养状况 评价开始。机体营养状况评价常用方法包括膳食 调查、能量消耗测定、 体格测量、体能测量、生 化检测、临床（营养缺乏病）检查和综合评价。 常用体表参数测量方法 体格测量指标（体表参数）分为两类 1、直接测定所得指标：身高、体重、上臂 围、头围、皮褶厚度、腰围、臀围等； 2、测定所得数据经计算后所派生的指标如 体表面积、臂肌围、理想体重等； 不同人群选择的指标各有侧重。如成人选 择身高、婴幼儿选坐高、病人测身长等。 身长：为仰卧式测量人体的长度；适用于3岁以下儿 童、不能直立的患者和部分老年人。 使用器材：卧式量板或量床（精确至0.1cm） 测量步骤： 卧式量板/量床放在平坦地面或桌面； 脱去鞋帽和厚衣裤，使其仰卧于量板中线上； 固定被测者头部使其接触头板，面朝上，两耳在同 一水平，两耳廓上缘与眼眶下缘的连线与量板垂直； 测量者立于被测者右测，左手固定被测者膝部，右 手滑动滑板，使之紧贴足跟，然后读数至小数点后一位 。 身长/身高 身高：为站立式测量人体的长度；多用于健康人群 。 使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤 测定时间：早上10点或同一固定时间 测量步骤： 上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟 、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部 正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。 测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱 下滑，轻压于被测者头顶。 测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确 至小数点后一位，即0.1cm。 身长/身高 测量注意事项： 身高坐高计应选择平坦靠墙的地方放置， 立柱上的刻度尺应面向光源。 测试前应常规检查身高坐高计：检查立柱 是否垂直、连接处是否紧密、零件有无松脱等 并及时加以纠正。 对身高坐高计进行零点校准，误差120%20% 标准体重百分率%=实测体重/标准体重； 实际体重改变率%=(实测体重-标准体重)/标准体重 该指标适用于3岁以下儿童及婴幼儿 使用器材：无收缩性材料制成的卷尺（0.1cm） 测量步骤： (1)测量者立于被测者前方或右方； (2)用拇指将卷尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘； (3)卷尺从头部右侧经枕骨粗隆最高处(后脑勺最突 出点)绕左侧眉弓上缘回到卷尺零点，读数。 注意事项： (1)测量时卷尺紧贴皮肤、左右对称，松紧适中； (2)长发者应将头发在软尺经过处向上下分开。 头 围 小儿头围测定方法示意图 胸 围 小于3岁取卧位、3岁以上取立位； 使用器材：无收缩性材料制成的卷尺 (0.1cm) ； 测量步骤： (1)被测者自然站立，两脚分开与肩同宽，两臂 自然下垂，自然呼吸； (2)将卷尺上缘经背部左右肩胛下角下缘、沿胸 两侧至胸中点（即第四肋骨）或乳头下缘绕一周。 (3)在被测者呼气末、吸气未之际读数，卷尺上 与零点相交的数值即为胸围值。(精确至小数点后一 位) 胸 围 常态胸围：被测者平静呼吸时呼气末读数所得数 值； 最大胸围：当被测者吸气达到最大程度(深吸气)时 所测得的同一部位的胸围； 最小胸围：当被测者呼气达到最大程度(深呼气)时 所测得的同一部位的围度； 呼吸差：最大胸围与最小胸围之差，反映呼吸器 官的功能。（成人呼吸差为6-8厘米，经常锻炼者可达 10厘米以上。） 注意：测量时，被测者吸气时不耸肩，呼气时不弯腰 。 胸 围 测量时注意事项： （1）及时纠正被测者的错误姿势如低头、耸 肩、挺胸、驼背等。 （2）测量者应严格掌握卷尺的松紧度，以对 皮肤不产生明显压迫为度，并做到测量过程的一 致性。每次测量误差应小于1cm。 （3）肩胛下角如摸不清，可令受试者挺胸， 摸清后受试者应恢复正确测量姿势。 使用器材：无收缩性材料制成的卷尺(精确至0.1cm) 测量步骤： (1) 被测者自然站立，平视前方； (2) 测量者选肋下缘最底部和髂前上嵴最高点，连 线中点，以此中点将卷尺水平围绕腰一周；在被测者 呼气末、吸气未开始时读数。 注意事项： (1) 被测者勿用力挺胸收腹，要保持自然呼吸状态 。 (2) 卷尺围绕腰的水平面应该与身体长轴垂直。 (3) 连续测量三次，每次测量误差1cm。 腰 围 使用器材：无收缩性材料制成的卷尺 (0.1cm) 测量步骤： (1) 被测者两腿并拢直立，两臂自然下垂，臀部放 松，平视前方； (2) 测量者将卷尺置于臀部向后最突出部位（即左 右股骨大转子尖端），水平围绕臀部一周测量读数。 注意事项： (1) 被测者要放松臀部，保持自然呼吸状态。 (2) 卷尺围绕臀部的水平面应该与身体长轴垂直。 (3) 连续测量三次，每次测量误差1cm。 臀 围 使用器材：无伸缩性刻度卷尺 上臂紧张围： 指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。 测量步骤： (1) 被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。 (2) 测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二 头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1cm) 。 注意事项： (1) 测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。 (2) 连续测量三次，每次测量误差 90标准值； 轻度体脂减少：实测值占标准值的8090； 中度体脂减少：实测值占标准值的6080； 重度体脂减少：实测值占标准值的60以下。 国别中国日本美国 性别男男女男女 肱三头肌 皮褶厚度 8.4mm8.3mm 15.3mm 12.5mm 16.5mm Oeder指数评价参考标准(mm) 性别年龄(岁 ) 消瘦中等肥胖 男6820 91125 121430 1540 女6830 9114050 12145060 155060 Oeder指数=肱三头肌皮褶(mm)+肩胛下角部皮褶(mm) 体表面积 Sentivenson史蒂文森公式： A=0.0061H0.0128W-0.1529 赵松山公式： A=0.00659H0.0126W-0.1603 何志谦公式： A=42.3356H175.6882W-272.2716 常用体表参数营养评价方法 平均值法； 中位数百分比法； 标准差法； 百分位数法； 体格指数法； 体成分法； 年龄别生长发育评价法； 平均值法 定义：对群体的调查结果按性别、年龄分组 后，所得平均值与参考标准值进行比较，从而 获得该群体总的营养状况。 优点：该法是最直接的评价方法。 缺点：需要较大样本量，才能使各年龄组有 足够的数量，因此不常应用。 中位数百分比法 定义：被测者的身高、体重等指标数值达到同年 龄性别参考标准中位数的百分比。即：实测值/标准值 此法经常适用于婴幼儿及儿童的营养状况评价， 常按Gomez法进行分类（如以年龄别体重指标为例） ： 0营养不良实测占标准体重中位数的90% 74% 0营养不良实测占标准体重中位数的75% 60% 0营养不良实测占标准体重中位数的60%以下 优点：意义明确，易为儿童家长理解。 缺点：不同指标的中位数百分比的数值意义不一 样。 按身高别体重中位数百分比来评价营养状况 按身高的体重中位数(%)营养状况 120 90119 8089 7079 6069 肥胖 适宜 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 中位数百分比法 将所用的评价指标参考标准的数据按平均值1 个标准差，2个标准差，分成6个等级范围，然后 看被测对象属于哪个等级范围。 运用标准差法评价人体营养状况 营养状况等级评定标准 上等X+2SD 中上等X+SD X+2SD 中等X- SD X+SD 中下等X- 2SDX+ SD 下等X- 2SD 标准差法 国际上对群体儿童生长发育的评价 营养状况指标标准意义 体重不足 轻度 WT/A X-1SD 反映近期营养不良 中度 X-2SD 重度X-3SD 生长发育迟缓 中 度 HT/A X-2SD 反映慢性、较长期 的营养不良 重度X-3SD 消瘦 中度 WT/HTX-2SD 反映体格匀称情况及 近期营养不良重度X-3SD 标准差法 评分法即标准差评分，按调查数据与其相应 性别年龄组儿童参考标准的中位数的差值，相当于 该组儿童参考标准的标准差的倍数。公式如下： 标准差法 Z评分 = 体格指标实测值-体格指标参考值中位数 体格指标参考值标准差 Z评分法有三项指标：年龄别体重(W/A或WAZ) 、年龄别身高（H/A或HAZ）和身高别体重（ W/H或WHZ) 标准差法Z评分临床应用 WAZHAZWHZ意义 高低高肥胖 高中高目前营养状况良好 中低高目前营养好；过去营养不良 高高中高个子，营养正常 中中中营养正常 低低中目前营养正常；过去营养不良 中高低目前轻度营养不良 低中低目前营养不良+ 低高低目前营养不良+ 将不同性别各年龄的指标的参考标准数据从小到大分 成100份，第1份的数据即第百分位点，第25份的数据即 第25百分位点，然后根据需要分成若干组段。评价时将所 测数值与相应性别年龄段的参考标准百分位数相比较。 等 级标 准 上等97 中上等7597 中等2575 中下等3 25 下等3 百分位数法 运用百分位法评价人体营养状况 百分位数法 优点：(1)适用于正态分布或偏态分布的数据。(2) 表达方式直观，有利于人们理解营养状况的实际水平 。 缺点：当所测得的某些数据第100百分位或第 1百分位时，就不能评价离散程度。 注意事项：(1)要求制定参考标准的样本数量要多 （一般500人以上），否则根据数据所制成的标准曲 线两端摆动幅度较大，影响评价效果。(2)标准差法和 百分位法都是针对筛查营养不良的需要而设计的。属 于“上等”的亚人群很可能是肥胖者而不是营养状况优 良的部分。 体质指数（ BMI ）法 计算公式： 意义：BMI是评价18岁以上成人营养状况的 常用指标，不仅敏感反映体型胖瘦程度，而且与 皮褶厚度、上臂围等指标密切相关。 BMI= 体重(kg) 身高(m)2 分类类BMI值值肥胖合并症危险险性 体重过低18.5低(但其他疾病危险增加 ) 正常范围18.524.9平均水平 超重： 25.0 肥胖前期25.029.9增加 一级肥胖30.034.9中度严重 二级肥胖35.039.9严重 三级肥胖40.0极严重 WHO对成人BMI的划分标准 亚太地区对成人BMI的划分标准（亚洲） 分类类BMI值值 体重过低18.5 正常范围18.522.9 超重：23.0 肥胖前期23.024.9 一级肥胖25.029.9 二级肥胖30.0 中国对成人BMI的划分标准 分类类BMI值值 体重过低18.5 体重正常18.523.9 超重24.027.9 肥胖28 其他体格营养指数 Kaup指数=W(kg)/H (cm)2 104 多用于学龄前儿童的营养评价。表示每平方单位 体积的体重数。 参考标准：正常值为1522 身高体重指数(Quetelet指数)=W(kg)/H(cm)100 表示每厘米身高的体重数，反映机体的充实程度 。该指数值随年龄增长而增大，女性19岁、男性21岁 后趋于稳定。 参考标准： 1224岁为32.233.8 其他体格营养指数 身高胸围指数(Livi指数)=胸围(cm)/身高(cm)100 反映胸廓发育状况及人体体型。其均值曲线在生长 突增高峰前随年龄增长而下降，突增高峰时最低，突增 高峰后随年龄增长而上升，成年时趋于稳定。 参考值：成年男性为5055 身高坐高指数=坐高(cm)/身高(cm) 100 反映人体躯干/下肢的比例及体型特点，可根据此指 数将体型分为长躯型、中躯型、短躯型。其均值曲线呈 “V”型，出生后至青春前期一般随年龄增长而下降，以 后则随年龄增长而上升，至成人后趋于稳定。 腰臀比值法（WHR） 定义：腰围与臀围的比值，即WHR=W/H 参考标准：成人 男性 0.9；女性 0.85 如果男性WHR0.9；女性WHR0.85，则表 明该被测对象属中央性（腹内型、内脏型）肥胖 ，比外周性（四肢型）肥胖更易患高脂血症、高 血压、冠心病等慢性病。 体脂百分含量（BF） 定义：人体的脂肪总量与体重的百分比 体脂含量是判定肥胖及其程度的主要依据，也 是临床上评价肥胖病人治疗效果的主要指标，但不 作为群体常规营养评价指标。 蛋白 质 脂类CHO水矿物质 总量(kg)11.09.01.040.04.0 占总量(%)17.013.81.561.66.1 生命活动需要量(kg)9.01.00.8- 可动员利用量(kg)2.08.00.2- 可动员提供能量(kcal) 800072000800- 提供能量占总量(%)9.989.01.0- 人体基本化学物质构成比例(以65kg男子为例) 体脂百分含量 BF可通过体密度法、双能X射线法、生物电阻抗法 、皮褶厚度法、体成分测定仪等进行测定。 通过皮褶厚度法计算体脂百分含量： BF%=0.91137S1+0.17871S2+0.15381S3-3.60146 通过体密度法计算体脂百分含量： Brozek公式：BF% =(4.570/D-4.142)100；其中 D=M/Vt-RV；（D：体密度；M：体重；Vt：人体总 容积；RV：肺残气量） 公式2： BF%=(4.95/D-4.5) 100；D根据皮褶计算 体脂百分率平均成年男14%、成年女25%。 由4处皮褶厚度之和的对数估算D值 性别年龄体密度公式 男性1719D=1.1620-0.0630 log(S) 2029D=1.1631-0.0632 log(S) 3039D=1.1422-0.0544 log(S) 4049D=1.1620-0.0700 log(S) 50岁以上D=1.1715-0.0779 log(S) 女性1619D=1.1549-0.0678 log(S) 2029D=1.1599-0.0717 log(S) 3039D=1.1423-0.0632 log(S) 4049D=1.1333-0.0612 log(S) 50岁以上D=1.1339-0.0645 log(S) 由3处皮褶估算D=1.11197-0.00228 S1-0.00046S2-0.00039S3 按体脂百分含量判定成人肥胖的标准 肥胖程度 体脂含量（BF%） 男性女性 轻度肥胖20%25%30%35% 中度肥胖25%30%35%40% 重度肥胖30%40% 按体脂含量判定儿童及青