健康评估老躯体功能的评估及管理常生活能力平衡步态.ppt

临终关怀发展简史及理念 死亡教育 临终老人及家属的护理 临终病人的权利 护理人员照护临终病人的原 则 死亡的判断(诊断依据) 目标检测 老年人的健康评估 本 章 内 容 第二节 老人躯体健康的评估 第一节 概 述 第三节 老人心理健康的评估 第四节 老人社会健康的评估 学习目标 1. 掌握老年人健康评估的内容，以及健康 史的采集、身体评估 2. 掌握功能状态评估的内容及常用的评 估量表 3、熟悉健康评估的注意事项及辅助检查 4、熟悉老年人心理健康和社会健康的评估 学 习 目 标 第一节 概 述 一、老年人健康评估的内容 二、老年人健康评估的注意事项 健康评估: 是系统的、有计划地收集评估对象的 健康资料，并对资料的价值进行判断的 过程 。 一、老年人健康评估的内容 躯体健康 心理健康 社会健康 一、老年人健康评估的内容 时间上：现存的 潜在的 内容上：躯体健康、心理健康、社会健 康 掌握 二、老年人健康评估的注意事项 1.提供安静舒适的环境 2.安排合理的评估时间 3.运用恰当的沟通技巧 4.选择合适的体位、方法 熟悉 1、提供安静舒适的环境 室温：2224 光照：避免直接照射 环境：安静、无干扰 2、安排合理的评估时间 分次进行健康评估 避免劳累 获得详尽的健康史 3、运用恰当的沟通技巧 语言交流： 讲述清楚 认真倾听 鼓励表扬 表示感谢 反应与重复 非语言交流： 面对面坐，微笑 身体倾向病人 目光接触 坦率、平易近人 放松、自然、大方 老年人沟通的技巧 （1）语速减慢，语音清晰，语气关心、体贴 （2）问题直接简单 （3）适时停顿和重复 （4）耐心倾听、触摸 ，拉近空间距离 （5）认知功能障碍的老年人询问简洁得 体，必要时由家属或照顾者提供资料 4、选择合适的体位、方法 （1）重点检查易发生皮损的部位 （2）有移动障碍的老年人，可取合适的体位 （3）检查口腔和耳部时，取下义齿和助听器 （4）进行触觉功能检查时，特别是痛觉和温 觉检查时，注意不要损伤老年人 第二节 老人躯体健康的评估 健 康 史 的 采 集 一 身体评估 二 功能状态的评估 三 辅助检查 四 一、健康史的采集 健康评估资料 目的 内容 对象 技巧 1、一般资料 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 宗教信仰 入院时间 目前和既往健康状况 影响健康的相关因素 对自身健康的认识和反应 健康史的采集 健康史的采集 2、生理状况：目前最明显的症状和体征 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴 头晕3小时” 健康史的采集 3、活动能力：参与日常活动和社会活动 的能力 4、营养状况：消化吸收功能 食欲 下降、咀嚼、吞咽困难； 摄食能力 ，肠蠕动缓慢 营养不良 健康史的采集 5、既往史：曾患病，治疗恢复情况。有 无手术史、外伤史，食物、药物等过敏 史，参与日常活动和社会活动的能力 6、家族史：有无遗传性疾病，家人的死 亡年龄和原因。家庭成员对其关心照顾 情况，特别是老伴、子女 （二）身体评估 方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 （二）身体评估 内容： 1、一般状态和形态 ： 步态、活动度。有无 体力活动丧失，活动不稳 2、身高、体重 ： 身高缩短： 女：4.9cm 男：2.9cm 体重减轻 （肌肉总重为体重的25%） 3、生命体征，特点： （1）老年人基础体温较成年人低 。 （2）脉率接近成年人，但测量时间不少 于30s,注意脉搏的不规则。 （3）呼吸频率较成年人稍快 （4）血压增高和直立性低血压 掌握 直立性低血压 定义：平卧10分钟后测定血压，然后直 立后1、3、5分钟各测定一次，如果直立 时任何一次收缩压比卧位降低大 20mmHg或舒张压降低大于或等于 10mmHg,即可诊断为直立性低血压. 主要症状：头晕，神志模糊 掌握 护理： 1、身体姿势加以调整即有效，如平卧时适当 抬高头部； 2、穿弹力紧身衣裤和弹力长袜能减少病人直 立时静脉回流的淤积； 3、起床或下地时动作应缓慢，双下肢活动片 刻后再缓慢起立，可减轻发作； 4、避免喝酒或过高室温，或浴池浸泡、桑拿 浴等诱发血压过低； 5、慎用影响血压的药。 6、有症状的病人不宜于餐前服降血压药，餐 后宜平卧。 4、体表： （1）皮肤： 颜色、温度、湿度，完整性和特殊 感觉，有无癌前病变。 卧床老年人检查已发生破损部位： 骨凸、皮肤黏膜皱褶，压疮 常见皮损：老年色素斑、老年疣、老 年性白斑。 老年疣 老年皮肤白斑 皱纹 老年色素斑 象皮肿 发绀有杵状指 黄染 蜘蛛痣 肝掌 压疮的分期 淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期 v压疮分期： 瘀血红润期红、肿、热、痛 炎性浸润期水泡形成 浅表溃疡期水泡破溃，继发感染 坏死溃疡期感染性坏死 （2）指甲 变黄、变硬、变厚 足趾部灰指甲 5、头面部 （1）毛发 ： 秃发顺序额或额顶-颞、枕部 毛发变白顺序：头发-鼻毛-睫毛 （2）眼睛和视力 ： （3）耳及听力 （4）鼻部 （5）口腔 6、颈部：颈强直 、淋巴结 病理性淋巴结 7、胸部：乳房、胸、肺、心脏； 8、腹部：外形、压痛、肿块、肠鸣； 9、泌尿生殖系统：膀胱、女男生殖系统； 10、脊柱与四肢：脊柱后凸。四肢、下肢 ； 11、神经系统： 感觉、记忆、反应、动作 、睡眠。 三、功能状态的评估 定义：主要是指对老年人日常生活能力 的评估。 目的： 1、了解老年人起居、判断功能缺失 2、作为制定护理措施的依据 3、提高老年人独立性和生活质量 掌握 三、功能状态评估 （一）功能状态评估的原则 1、客观评价：老年人要高/低估 自己。还要避免霍桑效应(是指 当人们知道自己成为观察对象时而改变 行为的倾向)。 2、避免主观判断：注意周围环 境对老年人评估过程的影响。 功能状态评估 老年人的功能受多因素影响，要全面 进行评估，就要结合生理、心理和社会 健康状态进行评估。内容包括： 1、基本日常生活能力 2、功能（工具）性日常生活能力 3、高级日常生活能力 掌握 功能状态评估的内容 掌握 基本日常生活能力功能性日常生活能力高级日常生活能力 最基本的自我能力， 自我照顾和从事每天 必需的日常生活能力 独居生活能力 个体单独生活需要的 基本能力和要素 与生活质量有关 衣、食、行整理家务、服药、外 出购物等 娱乐、职业工作、社 会活动等 是否需补偿服务 或评估残疾率 是否能独立生活智能能动性和社会角 色功能，最早缺失 （二）功能状态评估的内容 四、日常生活活动能力的影响 因素 年龄 性别 视力 情绪 婚姻状况 文化程度 经济状况 生活方式 心理状态 疾病因素 所处地域 家庭功能状 态 (1)基本日常生活活动能力受损 的表现 体位转移能力减退或消失 个人卫生自理能力减退或消失 (2)工具性日常生活活动能力受 损的表现 老人独立生活能力下降 如：购物、清洁、洗衣、做饭等 (3)高级日常生活活动能力受损 的表现 老人智能性和社会角色功能的能力下 降 如：参加社交、娱乐活动、职业角色等 （4）、日常生活活动能力受损 的后果 社会角色和社会地位改变，导致老人孤 独、消极，甚至心理障碍 老人活动减少，容易导致压疮、跌倒、 坠床及营养失调 给社会和家庭带来照护与经济负担 五、日常生活活动能力评定目的 1. 确定日常生活活动的独立程度。 2.确定哪些日常生活活动需要帮助，需要何种 帮助以及帮助的量。 3.为制定康复目标和康复方案提供依据。 4.为制定环境改造方案提供依据。 5.观察疗效，评估医疗质量。 ADL 评定基本方法 1 直接观察 让患者在实际生活环境（病房或家庭）或模拟生 活环境（如ADL评定室）中进行，治疗师通过观 察患者ADL完成情况来评定 要求： 1）ADL评定室的设置应尽量接近实际 生活环境 2）合理布局以利于患者操作 2 间接评估 有些不便完成或不易完成的动作，可以 通过询问患者本人或家属的方式获得结 果。如洗澡、患者的大小便控制、个人 卫生管理等。 3 评估的工具 最常使用的是Barthel指数评定量表，有10项和15 项，2个版本。 10项的版本，包括是10项内容，总分100分，得 分越高，独立性越好，依懒性越小 结果分析 总分100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。 ADL能力缺陷程度： 1060，生活基本自理； 6040，中度功能障碍，生活需要小部分帮助； 4020，重度功能障碍，生活需要大量帮助，依赖明 显； 20，完全残疾，生活完全依赖。 Barthel指数在40分以上者康复治疗效益最大。 六、日常生活活动能力评估结果及临 床意义 护理干预措施 加强宣教指导，选择健康生活方式 康复训练 增强自立意识 适度有氧运动 心理及社交指导 老年平衡与步态功能评估管理 平衡功能评估 平衡(balance)是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力 。一个人的平衡功能正常时，能够：保持体位；在随意运动 中调整姿势；安全有效地对外来干扰作出反应。平衡感觉来自 前庭、视觉和躯体感觉。 平衡功能 就是指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力，正常情 况下，当人体重心垂线偏离稳定基底时，即会通过主动的或反射 性的活动使重心垂线返回到稳定基底内，这种能力就称为平衡功 能。 人体平衡的三种状态 静态一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时 维持某种姿势稳定的过程。 自动态二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另 外一种姿势的过程中保持平衡状态。 他动态三级平衡，指人体在外力的作用下，当身体重心发 生改变时，迅速调整重心和姿势，保持身体平衡的过程。 与平衡三种状态有关的日常活动 步态 是指走路时所表现的姿势，是人体结构与 功能、运动系统调节、行为和心理活动 在行走时的外在表现，包括跑和行走两 种状态。 完成一个正常的步态必须经过三个过程： 支撑体重、单腿支撑、摆腿迈步 平衡与步态障碍的临床表现 平衡功能障碍的临床表现 姿势和步态的异常 体位、视线调节和空间定位感觉下降 辨距不良和意向性震颤 步态功能障碍的临床表现 蹒跚步态 感觉性共济失调 肌痉挛步态 慌张步态 平衡功能评定的目的 1确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍； 2确定障碍的水平或程度； 3寻找和确定平衡障碍的发生原因； 4指导制定康复治疗计划； 5监测平衡功能障碍的治疗(手术、药物)和康复训练的疗效； 6跌倒风险的预测。 平衡反应评定 不需要设备 操作方法与步骤 （1）跪位平衡反应：受检者跪位，检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使 之倾斜。 1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧 出现保护性反应，对侧上、下肢伸展并外展； 2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一 侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现 阳性反应。 （2）坐位平衡反应：受检者坐在椅子上，检查者将受检者上肢向一 侧牵拉。 1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出 现保护性反应，另一侧上、下肢伸展并外展； 2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧 和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳 性反应。 （3）站立位平衡反应： Romberg检查法 1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法 受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况称之 为Rombergs征，又称为“闭目直立检查法” 强化Romberg检查法 1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法 单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持 平衡的时间长短，最长维持时间为30秒 强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立， 观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒 （4）跨步反应：受检者站立位，检查者向左、右、前、后方向 推动受检者身体。 1）阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯 干出现调整； 2）阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不 出现调整。 （5）活动：评定在活动状态下(最好是ADL中）能否保持平衡。 例如：坐、站立时移动身体；在不同条件下行走，包括脚跟碰脚 趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒退走，走圆 圈，绕过障碍物行走等等。 定义 利用量表评定受检者的静态和动态平衡。 适应症与禁忌症 同临床观察评定。 设备与用具 评定平衡功能的量表，秒表，小凳子，椅子，皮尺。 注意事项 熟悉所使用的量表和评分标准，严格按照标准评定。评定时注意受 检者的安全，避免发生意外。 操作方法与步骤 （1） Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）由Katherine Berg 于1989 年首先报道。随后，国外学者经过大量的信度和效度的研究后，对 BBS 予以充分的肯定，并因此而得到广泛的应用。BBS 测试时选择了 14个动作对被测试者进行评定，每个动作又依据被测试者的完成质量 分为04分五个级别予以记分，需要20分钟完成，最高分56分，最低 分0分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。低于40分表明有摔倒 的危险。具体评定内容和标准如下（表） BBS 测试时仅需要一块秒表、一根软尺、一个台阶和两把高度适 中的椅子即可完成，应用非常简便。但是，具体到对每个动作评分时 ，则需要依据比较细致的评分标准进行，所以要求测试者能熟练掌握 方可保证评定结果的准确性。 功能性平衡分级 分 级 得分功 能 情