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临床类医师资格实践技能考试辅导 金乡县兴隆 乡卫生院 人工呼吸术 以口对口人工呼吸为例 （一）准备工作 n迅速将患者安置于硬板床或平地上，如在软床 上抢救，应在患者背部加垫木板 n清洁手帕或纱布一块备用 n操作者位于患者一侧 （二）操作方法 n通畅气道 n松解患者衣领及裤带 n操作者一手插入患者颈后向上托，一手按压 其前额使头部后仰，颈项后伸 n清除患者口腔内异物（包括假牙、粘液及呕 吐物等），以保持气道通畅 n判断有无自主呼吸 将耳朵贴近患者口鼻，倾听或感觉有无呼吸 并观察胸部有无起伏35秒 （二）操作方法 n口对口人工呼吸法 n以两层纱布盖于患者口上，用压前额之手的拇指和示指捏闭患者双侧鼻孔 ，另一手示指和中指抬起患者下颌，使下颌尖与耳垂的连线与地面垂直， 将患者气道打开 n操作者深吸一口气后张开口紧贴并完全包住患者的口部，用力吹气至患者 胸部上抬为止（如在模型上进行，应见绿灯亮，方为有效） n一次吹气完毕后立即与患者口部脱离，吸入新鲜空气，以便作下一次吹气 ，同时使患者的口张开，捏鼻的手也应放松，以便患者自然呼气 n吹气频率：成人吹气1216次/分，儿童20次/分 n吹气量：8001200ml/次 n注意事项 n人工呼吸时需捏闭患者双侧鼻孔，口紧包住患者口部，保证气道不漏气 n人工呼吸同时，需观察患者胸壁的起伏、感觉吹气时患者的气道阻力和在 吹气间歇有无呼气 （三）考试质量要求 n患者体位、头部位置正确 n保持气道通畅 n口对口呼吸操作方法正确 n吹气频率、力度掌握正确 （四）简答题 n简述人工呼吸术的适应证。 答：心搏骤停，因麻醉、电击、中毒、颈椎骨折及其他伤 病所引起的呼吸麻痹者。 n口对口人工呼吸失败的常见原因有哪些？ 答：（1）口对口接触不严，肺充气效果差。 （2）呼吸道阻塞情况未解除，如舌后坠、呼吸道内异物 （粘液、呕吐物等）使通气不畅，甚至阻塞气道。 （3）与原发疾病和病人的整体状况有关 胸外心脏按压术 （一）准备工作 n迅速将患者安置于硬板床或平地上，如系 软床应在背部加垫硬木板 n操作者位于患者一侧 （二）操作方法 n确定患者是否意识丧失和心跳停止，其主要特征 为：发绀，瞳孔散大，对光反射消失；股动脉、 颈动脉搏动触不到；心音消失； n呼唤患者，轻推其肩部，观察瞳孔，判断意识是 否丧失 n触摸其颈动脉，并观察面色，判断心跳是否停止 n证实患者心跳停止后，呼救，并立即抢救 n施行胸外按压术 n解开患者上衣，暴露胸部 n按压部位：在胸骨中下1/3交界处，以剑突为定位标志，将示、中两指横放在剑突上 方，手指上方的胸骨正中部为按压区，即剑突上2.55cm n操作者将一手掌根部放于按压区，与患者胸骨长轴相平行，另一手掌重叠压于前一 手的手背上，两手手指交叉互握翘起，不接触胸壁 n按压时双肘关节伸直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身前倾之力和肩、臂肌 肉力量垂直向下按压，使胸骨下端下陷约45cm左右，按压后应放松，使胸廓弹回 原来形状。放松时手掌跟部不离开胸壁定位点，以免手移位 n挤压和放松时间大致相等，并应平稳、规律、均匀的进行，不能间断。按压频率80 100次/分 n单人操作，胸外心脏按压每15次作人工呼吸2次（15：2），两人操作每按压5次作人 工呼吸1次（5：1） n小儿按压可用单手进行，胸骨压低3cm，频率100次/分。新生儿用两指按压，胸骨压 低2cm，频率120次/分 n主要有效指标 颈动脉可触及搏动，收缩压在60mmHg以上；发绀减退，瞳孔逐渐回缩；自主呼吸恢 复；神志逐渐恢复； （三）注意事项 n按压部位不宜过高或过低，也不可偏于左右侧， 切勿挤压胸骨下端剑突处 n按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击 式的猛压或跳跃式按压 n按压需均匀、有节奏，切忌突然急促的猛击 n在本操作的同时，应进行人工呼吸，不要为了观 察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时 间一般不要超过10s，以免影响复苏成功 （四）考试质量要求 n患者背部垫硬板 n按压的位置正确 n按压动作正确 n按压频率和胸骨下陷深度正确 n注意保持患者气道通畅 （五）简答题 n简述胸外心脏按压术的适应证。 答：各种创伤、电击、溺水、窒息、心脏疾病或药 物过敏等引起的心搏骤停。 n胸外心脏按压术的主要并发症有哪些？ 答：肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气 胸、血胸、肺挫伤、肝脏或脾脏破裂、脂肪栓塞等 。 心内注射术 （一）准备工作 n操作者着工作衣，戴工作帽、口罩 n用品：清洁盘，25ml无菌注射器及78号 心内注射针头，注射药物，肾上腺素 （二）操作方法 确定穿刺部位：在左侧第4肋间，胸骨左缘旁开1.52.0cm处。 常规消毒、铺巾、戴手套。 遵医嘱在心内注射器内准确抽入药物。 持心内注射器从确定的穿刺点处垂直刺入45cm，抽得回血后， 将药物快速注入（0.1%肾上腺素0.51ml）。 注射完毕拔针后，继续胸外按压术（注意：施行心内注射术必须 准确、快速，术中暂停胸外挤压勿超过1015s）。 观察心脏复苏情况 （三）注意事项 n穿刺针头要细长，质地要硬韧，以确保能穿入心脏 n穿刺部位定位准确，避免引起气胸或损伤冠状血管 。严格无菌操作 n抽到回血后才能注入药物，切忌将药物注入心肌内 ，以免引起心律失常或心肌坏死 （四）考试质量要求 n熟悉心内注射适应证 n心内注射定位及消毒正确 n药物选择与适应证相符合 n穿刺操作正确 n熟悉心内注射的注意点 （五）简答题 n简述心内注射术的适应证。 答：心脏停搏患者，尤其是在建立静脉通道前的患者。 n心内注射术的并发症有哪些？ 答：心内注射术易致气胸、冠状动脉损伤、心肌损伤、心 包填塞等，影响复苏成功；可能因药物误注入心肌导致难 治性心律失常、心肌坏死；心内注射时需停止胸外心脏按 压、延误脑、肾等脏器血液供应。 电除颤术 （一）准备工作 n施术者穿隔离衣、戴隔离帽、口罩 n除颤器，电极板导电糊或生理盐水垫 n急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机 等 （二）操作方法 n指征：患者突然意识丧失，面色苍白或发绀，大动脉（颈动脉和股动脉）搏 动消失，心脏骤停诊断成立，或经心电图确认存在心室颤动或扑动 n打开除颤器电源开关，并检查选择按钮处于“非同步”位置 n电极板涂布导电糊或垫上生理盐水垫，然后将电极板的导线插头与除颤器插 孔连接 n按下充电按钮，将除颤器充电至300J左右，最高用到360J n将电极板分别置于胸骨右缘第二肋间及心尖部（或心尖部和左肩胛下角区） ，并用力按紧，在放电结束之前不能松动，以保证有效的阻抗，有利于除颤 成功 n确定无人与患者及床接触，按紧“放电”钮，除颤器放电后再放开按钮 n放电后立即观察患者心电示波心律，并作心电记录，心脏听诊，测血压、呼 吸、观察神志情况，观察除颤是否成功并决定是否需要再次除颤 n除颤完毕，关闭电除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用 （三）注意事项 n一旦室颤发生，尽快采取心脏复苏措施，在颤动 波粗大期内进行电除颤 n为保证除颤效果，首次电除颤所用能量应较大， 200300J，以期除颤一次成功 n可辅以利多卡因等抗心律失常药物，或肾上腺素 刺激心肌收缩产生粗大波 （四）考试质量要求 n确认心电图提示室颤或室扑 n能连接电除颤器、选择非同步、充电300360J n两电极板放置部位正确 n操作过程快速、流畅、正确 （五）简答题 n电除颤的原理是什么？ 答：在极短暂的时间内给心脏通以强电流（目前都用直流电），可使 心脏所有自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道 全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主 导地位控制心搏，于是心律转复为窦性 n室颤波频率快、振幅低时，首选何种药物以提高电除 颤的效果？ 答：首选肾上腺素0.51.0mg，静脉注射或气管内给药，以刺激心肌 、增强心肌收缩力，提高除颤效果 n有哪些因素影响电除颤的成功？ 答：（）室颤发生至除颤的时间间隔和颤动波的形态； （）人工呼吸对心肌氧供应情况； （）心肌酸中毒处理的效果 气管插管术 （一）适应症 n窒息或心跳呼吸骤停 n任何原因所致的呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需 机械通气者 n任何原因引起的呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟 钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发 作、癫痫持续状态所引起的昏迷等 n全身麻醉 （二）禁忌症 n急性咽颊炎、喉水肿、气管粘膜下血肿 n主动脉瘤压迫气管时 （三）准备工作 n器具准备： 麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、导 管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、胶布、 注射器、吸引器、呼吸器等 n药品准备： 镇静药、肌松药、预防和制止插管反应 的药物 （四）操作方法 n患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴 线接近重叠 n术者位于患者头端，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后 伸。如未张口，应用右手推下颌并用食指拨开下唇，避免喉镜置入时 下唇被卷入挤伤 n置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右口角置入，将舌体挡向左侧，再 把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再向前置入咽部，既 可见到会厌 n如用直接喉镜，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯 喉镜，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面的会厌谷，再上提喉镜，使 会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门 n以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面 n右手以持笔状持气管导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门 后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。 n压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫，退出喉镜，用胶布 将导管和牙垫妥善固定 n连接呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气 管内 （五）注意事项 n合并症多数与导管过粗有关，应特别注意管径的 大小，型号略小为宜 n带套囊管的外径要比同样内径的无套囊管大半号 n插管困难时，除非绝对必要，不应强行插管如声 门，应换小一号的导管。气管最狭窄处是声门下 1cm处 n向上提拉喉镜手柄时忌以门齿为支点 （六）考试质量要求 n明确气管插管的适应症 n准备物质齐全 n操作步骤完整、正确 n导管深度适宜，固定可靠 （七）简答题 n1气管插管即时并发症有哪些？ 答：牙齿及口腔软组织损伤；高血压、心律失常；颅 内压增高；误入食管等。 n2气管插管后的管理应注意什么? 答: 1. 确定导管通畅在位：听诊、X线。末端在隆突上 12cm。2.定期进行分泌物吸引（轻柔及严格无菌）。 3. 在吸痰过程中心动过缓或呼吸暂停，以纯氧过度通气 数分钟 呼吸机的使用 （一）适应证 n严重通气不足：各种原因（脑炎、镇静药过量、脑血管意 外、脑外伤，神经肌肉疾患：颈椎骨折并高位截瘫、脊髓 灰质炎、格林-巴利综合征、传染性多发性神经根炎、重 症肌无力等）引起的急、慢性呼吸衰竭 n严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征（ARDS），内 科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染 n严重的呼吸功能消耗：药物治疗无效的重及危重的支气管 哮喘、心胸外科手术后等 n心肺复苏 （二）指征 n临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼 吸欲停或停止，呼吸35次/分以上，意识障碍 n血气分析指征：pH7.207.25；急性呼吸衰竭时PaCO2 6070mmHg(8.009.33kPa)，慢性呼吸衰竭时PaCO2 7080mmHg(9.3310.7kPa)；吸FiO2 0.40的氧30min后 PaO2仍小于50mmHg(6.67kPa) （三）禁忌证 n未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸 腔积液 n巨大的肺大泡或肺囊肿 n大咯血或严重误吸所致的窒息性呼吸衰竭（先通 畅气道通气或吸出气道阻塞物的同时高频通气） n低血容量性休克未补足血容量之前 n肺脓肿、严重活动性肺结核（强有效的抗感染、 或抗结核治疗，也可健侧肺行单侧肺通气） n心肌梗塞或严重的冠脉供血不足 （四）准备工作 n检查电源及地线是否正常 n检查氧气压力（氧气压力大于10Kg），有无 漏气 n检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道 间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头 是否合套，送气或呼气管道是否通畅 n湿化瓶是否清洁，在清洁的湿化瓶中加入适 量湿化水，占1/32/3的量 （五）操作方法 将减压表与氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机 的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需 要的压力刻度。有条件的医院可将呼吸机的氧气 输入管插在中央管道供氧系统装置上。 连接好呼吸机的管道、湿化瓶。 接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及 湿化加温器开关。 n呼吸机的调节：按病情需要选择和设置各通气参数 （）潮气量：812ml/kg。 （）每分钟通气量：610L/分或3.54.5L/分 /m2。 （）呼吸频率：成人1220次/分，儿童1825次/分。若用SIMV，需调SIMV次 数 n（）吸、呼时间和吸气末正压时间：吸/呼比（I/E）正常1/1.52.5；限制性通 气功能障碍1/1.5；阻塞性通气功能障碍1/2；吸气末正压（停顿）时间（PASUE TIME）最长不超过呼吸周期的20%（占呼吸周期的吸气时间）。 （）最大吸气压力：肺轻度病变：1520 cmH2O；肺中度病变：2025 cmH2O；肺重度病变：2530 cmH2O；肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS：4050 cmH2O。 （）呼气末正压：38 cmH2O，小于15 cmH2O。 （）吸入气氧浓度：肺一般病变：3040%；肺中重度病变：4060%。 （）吸气流速及波形选择：4080L/分，最好60L/分；波形：方形、减速、加 速、正弦波。 （）触发灵敏度：一般预调2cmH2O（注意应用PEEP时的调节）。 （）吸入气的温湿度：有效耗水量=湿/雾化器内的耗水量沉积于管道的水 量，成人有效耗水量大于10ml/h：气管内滴液量 1.52.0ml/15分。湿化器温度： 3234摄氏度。 选择通气方式：根据病情需要，可选择控制通气、辅 助通气、呼气末正压通气、间歇强制指令通气及压力支持 通气等。 设置报警上下限范围：包括工作压力、气道压力报警 上线、每分钟通气量报警上下限、 吸氧浓度上下、窒息报 警等。 按病情需要选择与患者气道连接的方式：如密封口罩 、气管插管、气管套管。 最后将呼吸机送气管道末端与患者面罩或气管导管紧 密连接好，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼 吸音是否对称，且密切观察生命体征。 待患者自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机 。关机顺序为：关呼吸机-关压缩机-关氧气-拔电源插头 （五）注意事项 n严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命 体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处 理情况 n加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物及 时吸出 n检