儿童哮喘诊断与鉴别诊断.ppt

儿童哮喘的诊断和鉴别诊断 温州医学院附属儿童医院 李昌崇 支气管哮喘的定义 v 由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性 炎症性疾患； v 这种慢性炎症导致气道高反应性(AHR)； v当接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限； v出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状； v常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经 治疗缓解或自行缓解。 诊断不足 q哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的 、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难； q不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽 为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往 被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。 诊断不足 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细 支气管炎、肺炎、喘息性支气 管炎，不适当地反复应用抗生 素，致失去早期诊疗的机会。 诊断过度 q 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起 喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。 q年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童 哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病 。 诊断过度原因 n 一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单 凭家属主诉的喘息次数,而未根据既往病 史记录的次数有关; n 未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的 关系; n未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于 早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在 学龄期后不再发生。 诊断和鉴别诊断的重要性 q儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断 显得十分重要； q对于已诊断为哮喘的病人，还应 进行分期和病情严重度分级。 一、儿童哮喘的诊断 儿童哮喘 q反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒 性上、下呼吸道感染、运动等有关； q发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长； q支气管舒张剂有显著疗效； q除外其它疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳 咳。 症状不典型的患儿协诊方法 q酌情采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断： 速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入； 以0.1%肾上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大 量不超过0.3ml/次）。 q5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测PEF或FEV1 ， 上升15%者为阳性。 q如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支 气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。 咳嗽变异性哮喘诊断标准 q持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重 ，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间 抗生素治疗无效； q支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 ； q有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏 原（变应原）检测阳性可作辅助诊断； q排除其他原因引起的慢性咳嗽。 不典型支气管哮喘的诊断 q运动性哮喘； q伴有胃食管返流的哮喘； q药物性哮喘 ； q合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘 。 运动性哮喘 q亦称运动诱发性哮喘； q是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而 产生的哮喘； q因此其发作都是急性的、短暂的； q大多数能自行缓解； q常常兼发于某些哮喘患者 。 运动性哮喘 q发病均在运动后； q有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的 安静休息即可逐渐自然恢复正常； q无外源性或内源性过敏性因素参与，特异性过 敏原皮试阴性； q一般血清IgE水平不高； q运动诱发试验有助于诊断（常用的运动方式有 跑步、自行车功率试验和平板车运动试验）。 伴有胃食管返流的哮喘 q某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳； q胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道 测压等方法明确诊断； q这类哮喘患儿经加用H2受体阻滞剂或质子 泵拮抗剂等药物，再予以规范化哮喘治疗， 常能使哮喘得以良好控制。 药物性哮喘 q药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型； q其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮 喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地 缓解，再次用药时可以再发哮喘； q可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为 阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎 药、-受体阻滞剂（如普萘洛尔）等。 合并OSAS的哮喘 q某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）， OSAS经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼 吸 监测可明确诊断； q合并OSAS的哮喘患儿应用持续气道正压 通气（CPAP）治疗后，并进行哮喘规范 化治疗，常能使夜喘等症状得以良好控制 。 哮喘分期与病情严重程度评估 q分 期 q哮喘病情严重程度评估 分 期 根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘 全过程划分为: n 急性发作期（exacerbation）; n 慢性持续期（persistent）; n 临床缓解期 (remission) 。 分 期 q急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状，其发 作持续的时间和程度不尽相同。 q慢性持续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有 急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或 ）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此 需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价 。 q 临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失 ，肺功能（FEV1或PEF）80%预计值，维持4周以 上 。 哮喘病情严重程度评估 慢性持续期（非急性发作期）病情严重 程度评估，包括： q新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮 喘而长期未规范应用药物治疗的患儿病情 严重程度评估； q规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。 GINA2002版提出了“治疗期间哮喘 病情严重程度评估”这一概念，即当患儿 已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重 程度分级则应根据其目前的严重程度和目 前的治疗级别进行综合判断。 哮喘病情严重程度评估 表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标 级别 日间症状夜间症状 PEF或FEV1占预计值（% ） PEF变异率 第1级 轻度间歇 2次/月 80% 20%30% 第3级 中度持续 每日有症状， 影响活动 1次/周 60%80% 30% 第4级 重度持续 持续有症状， 体力活动受限 频 繁 60% 30% 表2 规范化治疗后哮喘病情严重度及 重新综合判断级别的原则 目前严重度分级 原先治疗级别 轻度间歇(第1级)轻度持续(第2级)中度持续(第3 级) 重度综合判断分级 轻度间歇(第1级)轻度间歇或轻度持续轻度持续中度持续 轻度持续(第2级)轻度持续中度持续重度持续 中度持续(第3级)中度持续重度持续重度持续 重度持续(第4级)重度持续重度持续重度持续 表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻度中度重度危重度 气促走路时稍事活动 时 休息时 体位可平卧喜坐位前弓位 讲话能力能成句成短句说单字难以说话 精神意识可能有焦 虑、烦躁 时有焦虑 、 烦躁 焦虑、烦躁嗜睡，意识 模糊 出汗无轻微大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或暂停 辅助呼吸肌活 动及三凹征 一般没有通常有通常有胸腹反常运 动 哮鸣音 散在，常在 呼气末出现 响亮、弥 漫 响亮、弥漫减弱乃至消 失 表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准（续 ） 临床特点轻度中度重度危重度 脉率（次/min ） （8岁） 120减慢或 不规则 吸入速效2激动剂后， PEF占正常预计值或本人 最佳值百分比（%） 80%6080 8.06.0 SaO2（吸空气 ,%） 9591-9590 pH 降低 以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断 q咽部疾病 ； q喉部疾病； q支气管狭窄或软化； q气道异物； q纵隔疾病； q肺结核 ； q毛细支气管炎； q心源性哮喘 ； q其它尚需鉴别的疾病 。 1、 咽部疾病 v咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等 ； v也会出现喘息症状； v上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣； v与哮喘的呼气性喘鸣音不同； v五官科检查等有助于诊断。 2、喉部疾病 易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先 天性气道畸形两大类。 q 炎症：急性喉炎 ；白喉 ；喉气管支气管炎 ； q 先天性气道畸形 ：先天性喉喘鸣 ；喉蹼 ； 喉乳头状瘤 。 急性喉炎 q 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状； q 但其咳嗽为犬吠样； q 同时伴有声嘶； q 易致喉梗阻 。 白 喉 q 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状； q 但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶； q 易致喉梗阻； q 见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去， 强行剥离可引起出血。 喉气管支气管炎 q 表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等 症状； q 胸片X线示肺纹理增多、紊乱等； q必要时可行直接喉镜和支气管镜检查 确诊 。 先天性喉喘鸣 q即喉软骨软化病； q因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸 气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼 吸困难； q出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣 ，重者吸气困难； q喘鸣一般在6个月到2岁消失 。 喉 蹼 q 可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状 ； q 需行喉镜协助诊断。 喉乳头状瘤 q 人乳头状瘤病毒（HPV）所致； q 诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史 和HPV感染的相关实验室检查等。 3、支气管狭窄或软化 q 多为先天性， q 常见生后即出现症状， q 持续存在，每于感冒后加重， q 喘鸣音为双相性， q 螺旋CT 三维重建、纤支镜或气道造影 有助诊断。 气管支气管狭窄导致反复喘息 q病例1：患儿，男，8月，住院号226590，生 后反复喘息，多次住院治疗。 q体检：两肺闻及吸呼双向哮鸣音。 q胸片：两肺纹理增多、增粗，未见实质性病 灶，气管、纵隔向右侧移位（图1）。 qCT：主气管上端可见一独立的段支气管开口( 结合3D示：右上胸腔内可见一独立的肺叶)， 主支气管及左、右段支气管局部均可见狭窄 征象（图2）。 图1 图2 4、气道异物 q好发于幼儿及学龄前期； q有吸入异物史； q呛咳可有可无，并可出现持久的哮喘样呼吸困 难，并随体位变换时加重或减轻； q但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表 现以吸气困难、吸气性喘鸣为主； q哮喘则表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。 （下页续） 4、气道异物 q异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅 限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音； q 哮喘病体征表现为双侧明显不同。 q异物患儿既往无喘息反复发作病史； q提倡呼气相胸部X线摄片检查，可有纵隔摆 动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一 致。 q如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支 气管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异 物。 支气管异物误诊为哮喘 q病例2：患儿男，3岁，住院号41646。因“反 复咳嗽、喘息3月”门诊拟“支气管哮喘”予 普米克气雾剂、沙丁胺醇气雾剂吸入，地塞 米松静点等治疗无好转而入院。 q既往有喘息史，外婆有哮喘史，否认异物吸 入。 n入院体检：呼吸平稳，闻及吸呼双向哮鸣音 。 q门诊胸片示两肺透亮度增高，右侧稍明显。 qCT示右肺气肿，纵隔向左移（图3） 。 qCT三维重建示：右主支气管软组织 影（图4）。 q胸透示：纵隔摆动。 q气管镜示：右主支气管内见花生米 。 q最后诊断：右主支气管异物。 图3 图4 5、纵隔疾病 q恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸 腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大现象） 等； q可出现喘息症状，可闻及双相哮鸣音； q胸片、胸部CT有助于临床诊断。 纵隔占位导致喘息 q病例3：患儿男，10月，住院号2134627，因反复 咳嗽、喘息1月入院。 q入院体检：右侧呼吸音略低，两肺可及哮鸣音。 心音最响亮点在胸骨左缘。 q胸片：右位心，漏斗胸，纵隔增宽（图5、6）。 nCT:纵隔占位性病变，左侧局部透亮度增高（图7 ）。 q胸外手术证实：纵隔囊肿。 图5 图6 图7 6、肺结核 q肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和 侵入支气管壁导致部分或完全阻塞； q出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难； 常伴有疲乏、低热、盗汗，体重减轻； q结核菌素试验常阳性，血沉常升高； q胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润； q部分病人痰检可检到结核菌。 支气管内膜结核误诊为哮喘 q病例4：患儿女，8岁，住院号2110399 。因“反复咳嗽、喘息伴间断发热1月 ”入院。 q1岁时曾患毛细支气管炎，有皮肤过敏 史。 n当地胸片示两肺纹理粗多，未见实质病 灶，予考虑哮喘可能予激素治疗无效。 q入院体检：消瘦，未见卡疤，两肺可及 哮鸣音，以左侧明显。 qCT示两上肺及左下叶背段感染（图8、9） 。 n纤支镜：左主支气管黏膜粗糙，左下叶及 左上叶尖后段见脓性分泌物，左上后壁见 肉芽增生。刷检抗酸杆菌（）。 qESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。 q最后诊断：支气管内膜结核。 图8 图9 7、毛细支气管炎 q以喘息和呼吸困难为特征； q 肺部体征、胸片变化与哮喘相似； q但多见于1岁内婴儿，好发于6个月婴儿； q冬春季发病较多，起病较缓; q支气管扩张剂无显著疗效; q多为首次喘息发作; q 若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一 级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次 发作。 毛细支气管炎和哮喘的关系 -值得关注的问题 q婴幼儿哮喘的定义？ q毛细支气管炎的转归？ q毛细支气管炎是否会反复发作？ q激素在婴幼儿反复喘息中的价值？ q病毒相关性喘息和哮喘的联系？ q是否继续应用“喘支”的名称？ 8、心源性哮喘 q儿童心源性哮喘相对少见； q常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜 弹力纤维增生症患儿； q本病发作季节性不强，劳动后诱发； q平喘药效果差； q 心电图、心脏超声检查可发现心率失常 和心脏增大等。 9、其它尚需鉴别的疾病 q囊性纤维性变； q肺嗜酸细胞浸润症； q气管环状血管压迫； q气管食管瘘； q原发性纤毛运动障碍综合症； q原合性免疫缺陷； q变态性支气管肺曲菌病； q肉芽肿性肺部疾病 。 咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断 咳嗽变异性哮喘（CVA）患儿咳嗽是 其主要症状，喘息不存在或未闻及。应与 下列疾病进行鉴别 。 1、支气管炎 q儿童咳嗽的主要原因； q以学龄期前、后的儿童为主； q咳嗽一般在10天左右停止； q多为病毒感染引起，亦可为原发或继发 细菌感染； q与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮 鸣音，抗感染治疗有效。 2、鼻炎、鼻窦炎 q小儿慢性咳嗽常见原因之一； q诊断依靠局部专科检查、副鼻窦