机车生产系统毕业论文.doc

摘 要本文以当前我国机械行业安全现状为基础，分析了机车生产系统的事故特点，运用轨迹交叉理论，建立了机车生产系统的事故致因模型，并对机车生产系统安全影响因素进行了透彻、细致的分析。遵循指标筛选的方法和指标建立的原则，经过专家咨询后，从安全管理、人为因素、设备因素、环境因素四个方面建立了机车生产系统的安全评价指标体系。指标体系的建立并用了定性与定量相结合的方法确定了指标的权重，该指标体系能较好的反映机车生产系统的安全状况。基于综合评价的基础上，采用模糊综合分析法，建立了机车生产系统评价模型，并引入评比等级来定量分析评比结果。最后，以南车成都机车车辆有限公司为实例模型，应用模糊综合分析的模型，结合综合因素打分表的要求对其安全状况进行评价，得出了该公司的安全级别，进而验证了机车生产系统指标体系和评价模型的可靠性和可行性。关键词：机械行业；机车生产系统；指标体系；模糊综合分析法；安全评比等级等AbstractThe paper analyzes the accident characteristic ofLocomotive Production System based on Safety status ofMachinery Industry, applies the principle of the Theory of Track-Intersect, then founds the Locomotive Production System accidentcausing model and introduces the safety influence factors in thorough and detailed analysis. After following the principle and method about founding index system, the paper establishes the safety assessment index system of Locomotive Production System from management, people, equipment, and environment by consulting experts. This index system sets up with qualitative and quantitative methods to calculate the weight of every index. The index system reflects the real status of Locomotive Production System. Onthe basis ofcomprehensive evaluation, which adopts fuzzy comprehensive analysis method, founds Locomotive Production System evaluation model and brings fuzzy characteristic quantity of safety grade into dealing with the assessment result. At last, the”CSR CHENGDU CO.LTD.”as a example ,this paper apples the fuzzy comprehensive evaluation model,carries on the assessment of evaluation status and acquires the safety grades of the company. The evaluation result is proved that the index system models are feasible and available. Key words: Machinery industry；Locomotive Production System；Index System；Fuzzy comprehensive analysis method；Evaluation level目 录第一章 绪论11.1机械行业的安全现状11.2 高速列车生产安全现状11.3 机车生产环节中安全管理及整体机械行业安全管理现状21.4、机械行业中安全评价的国内外研究现状31.4.1国外研究现状31.4.2 国内研究现状41.5课题研究内容51.6研究的指导思想和方法61.6.1指导思想61.6.2研究方法6第二章 机车生产系统安全性影响因素分析72.1 机械工业安全生产的概念72.2 机车生产系统的事故因素72.3 机车生产系统事故致因模型92.3.1轨迹交叉论的出现892.3.2 轨迹交叉理论的原理92.3.3机车生产系统事故致因模型10第三章 机车生产系统安全评价指标体系建立133. 1指标和指标体系的含义133.1.1指标的含义133. 1. 2指标体系的含义133. 2.构建指标体系的原则和方法143. 2. 1指标体系构建原则143. 2. 2指标体系建立原则之间的关系153.3建立指标体系173.4指标体系的分析及说明183.4.1安全管理因素分析说明183.4.2人员因素分析说明183.4.3设备因素193.4.4环境因素19第四章 机车生产系统安全评价方法214.1综合评价方法及选择214.1.1综合评价方法分析214.1.2评定方法的确立234.2指标权重分配7 12244.2.1准则层的权重244.2.2安全管理指标层权重254.2.3人为因素指标层权重264.2.4设备因素指标层权重264.2.5环境因素指标层权重274.3机车生产系统模糊综合评价模型建立274.4实例计算分析324.4.1南车成都机车车辆有限公司的概况324.4.2评价模型的应用334.5运用模糊综合分析法的优点及不足364.5.1评价方法的优点364.5.2评价方法的不足37第五章 结论38谢 辞39参考文献40大连交通大学2011届本科生毕业设计（论文）第一章 绪论1.1机械行业的安全现状自从我国加入世界贸易组织（WTO）后，在国家领导的重视之下，我国的机械工业均以每年18.5%的速度向前高速发展，无论是产业规模还是增长速度均排在其他行业的前。但是由于机械行业设备众多，工艺流程繁简不一，生产加工时危险因素较多，易发生生产事故，特别是冲压机床、起重机、剪切机床等危险性较大的生产设备最易发生事故严重危害了人们的身心健康。年份2008年2009年2010年机械事故伤亡统计1050955865近3年安全生产事故的统计数据机械行业的死亡人数是除了煤矿和建筑行业之外死亡人数最多的行业，与日本等机械工业发达的国家相比是他们死亡人数的50倍。其中在机械事故中排在前4位的事故分别是机械伤害、高处坠落、物体打击、触电。伤害事故机械伤害高处坠落物体打击触电其他比率35.7%15.7%12.3%10.1%26.2%从上述的统计比率可以看出机械伤害是发生机械事故的主要危险因素，但是仅仅在安全管理上抓安全问题很难从根本上解决问题，机械工业的自动化，机械设备设计阶段中的本质安全化对预防事故的发生起着举足轻重的作用。1.2 高速列车生产安全现状机车生产是我国大型装备制造业的一种，也是近些年来国家大力支持发展的项目，高速列车的发展带动了我国经济的发展也使得我国机械制造业地科技水平上了一个新的台阶,从新一代动车组的产生到其完全国有化，展示了我国的科技经济实力，但是机车在生产制造的环节中还是出现了很多安全隐患。机械行业中常出现的机械伤害,起重伤害等事故在生产机车的时候同样也经常发生,这说明我国在注重装备制造业地科技发展的时候忽略了其内在生产安全风险；抓经济的同时不够重视安全。1.3 机车生产环节中安全管理及整体机械行业安全管理现状 机车生产的风险可以体现在三个阶段：设计风险、防护风险与管理风险。现在的管理模式是把设计风险压缩成防护风险，把防护风险转换成管理风险，本末倒置，造成当前的安全生产管理状况是表面上轰轰烈烈，实际上很不扎实。究其根本原因，仍在于企业不愿意加强投入，因为管理风险成本最低，但实际上最不可靠；防护风险，需要增加一些防护设施，生产企业不愿投入；而对于设计风险则基本上无人关注。提高生产的安全性方法很多，但最根本的方法就是在生产工艺和流程的设计阶段考虑其安全特性，通过制定健全和完善的机械安全技术标准和设计规范，在政策和资金的强有力支持下，追求机车生产的本质安全。目前，我国对安全生产的关注重点主要集中于易发生群死群伤的煤炭和建筑行业，可国家对这两个行业都制定了较为完善的、数量众多的安全生产技术标准、设计规范。而对机械工业等行业的安全生产管理尚处于相对重视不足的地位，在机械工业结构调整和转型升级过程中，更多强调的是节能减排等硬约束，而没有将安全生产作为一项重要指标。在制定机械工业安全生产技术标准和设计规范方面更显不足：一方面，机械工业安全生产的技术标准、设计规范制定的数量，远远滞后于机械工业本身的快速发展；另一方面，制定技术标准、设计规范的理念相对落后，无法完全满足我国机械工业持续快速发展和安全发展的需要。正是由于这一原因，导致我国重视提高机械本身安全性、支持作业者安全性、恢复机械安全性等政策就显得十分薄弱。因此，制定并完善全国性、权威的机械工业安全生产技术标准、设计规范，强制性地提升本质安全，具有十分重要的现实意义。我国机械工业固定资产投资的增速持续高于全国城镇固定资产投资增速，这对加快技术改造、推进结构调整、提高国际竞争力是好事，但同时产能供过于求的风险正在积聚，低水平重复建设问题日益突出。随着市场无序竞争和恶性价格战加剧，机械制造企业特别是广大中小型机械制造企业，更是对安全生产相对漠视。首先，不重视安全生产设备的更新、安全生产工艺的改造和安全生产技术的应用；其次，安全生产管理往往流于形式，管理措施极为弱化；再次，不将职工的人身安危置于重要地位，从而导致我国机械工业安全生产事故频发，且并未出现减缓的趋势。基于我国颁布的“十二五”规划的总纲中提到机械生产中要求工艺标准化、统一化，在安全评价的阶段要充分考虑到生产中的问题。因此，解决机车生产安全评价问题需要从影响因素中找到答案，并且使用科学的评价方法对系统的整体安全性进行详细的分析得出一套完整的评价指标体系。1.4、机械行业中安全评价的国内外研究现状1.4.1国外研究现状下面介绍下几个从国外的期刊网上摘录了几个在机械评价方面领域最新的研究成果：1.系统的安全方法整合1法国教授R. Ghemraoui提出在产品设计的过程中，安全屏障介入风险措施的实施通常在设计过程结束时，而在详细设计阶段，并迅速在品种，规模，复杂性和复杂性不断增加。事实上，没有一个正式的方法对早期的设计任务有安全要求。R. Ghemraoui的论文着眼于在早期的设计合成过程安全解决方案的问题。一个结构化方法，提出了系统的安全需求定义通过经验反馈和分析的技术解决方案。从研究农业捆绑系统（三点捆绑式）的成功，到后来应用开发。最后，要求制定和它们对解决方案的影响进行了说明。2.安全性能评价的评价方法的选择以及与其相关的概念、方法论和实践性2希腊的E. Sgourou和P. Katsakiori提出安全性能评估的演变，从基于事故研究开始，到有前瞻性及最近的以系统整体为研究对象，遵循类似于事故原因和安全管理的演化路径。整体方法的特点是技术，组织和人为因素的安全性能指标的综合运用。E. Sgourou和P. Katsakiori的论文的目的是提出安全性能评价方法，也将给予重视他们的整体性质的评估准则。相关的方法概念，方法和特点的具体标准，实际已初步选定和六个安全性能评价方法是在上述标准试行评价。结果表明,文中提出的标准可以广泛地应用于不同类型的安全性能评价方法,以提取有用信息关于他们的整体性特征以及对他们的适用性和有效性。3.基于安全评估设计方法，开发了设计过程选型网络工具3澳大利亚的 Fakhteh Moradi和Parisa A. Bahri提出在工艺设计阶段，安全评价的可以在使用不同用户友好界面的Petri网络和建模的方法来进行展示。以及提出本质安全的方法论是用来评估不同工作过程中的安全水平，应用I2SI索引系统是受限于进行量化的安全水平的安全因素，通过其他文献上所述丙烯酸的生产的案例可以证明这个网络工具的实用性。4.风险评价法中严重度分级的关键点4 意大利的Alberto Pasquinia和 Simone Pozzi提出了业务专家的知识在进行重要组织的安全评估中发挥了的基础性作用。错综复杂的事物和社会技术与之相仿系统的产生出危险的境况，这种境况需要对一整套具体操作方案透彻理解而不是仅仅预计一些简单、具体、单一的事故模型。他还在他的文章中提到一些发达国家中先进的安全评价技术的缺陷。并且特别采用人为事故致因模型和事故链，通过分析事故链找到使用的严重程度和对采用最严重的可信效果的准则，但是用事故链分析每个因素不考虑前后的关系也是不完整的，通过寻找相关联的点，进而研究的问题可以找到事故真实的原因以及找到其中最重要的关键要素。5.日本小规模机构中人为错误概率的风险评估工具5 日本横滨大学的Etsu Moriyama和Hideo Ohtani提出虽然80%的工伤事故是由于人为因素造成的,但是没有任何一种融入人为错误概率的风险评估工具应用于日本的小规模机构中。人为因素错误概率（HEP）和人为因素错误分析（HEA）已经应用大规模、高安全性能的领域30多年，但是这类工具不适用于小型的、更普通的、包含大多数事故发生装置的组织。因此Etsu Moriyama和Hideo Ohtani在他们的论文中描述和验证了包括小规模组织中与人为因素有关的风险评估工具。该工具通过加入人为因素的条件扩展了传统的风险评估方法，如矩阵，风险图和数值评分的方法。该工具易于在职业环境中使用，包括人的行为评估，在工作场所可能过期机械的评估。1.4.2 国内研究现状下面是最近几年我国在机械安全评价研究1.机械行业安全管理评价模式研究6重庆大学的司鹄教授和毕海普教授等一起研究基于MORT和SMORT方法结合机械行业的安全管理的特点开发出一整套适合机械行业的安全评价模式，提出了10项影响企业安全水平的管理因素，并用层次分析法构建测试问卷选取3家企业对该评价模式进行应用与测试。从综合管理因素和具体管理因素两方面提出10项主要管理因素, 构建了提高综合系统管理及组织部门管理为目标的安全管理评价模式, 如下表所示。评价模式的安全管理因素表综合管理因素具体管理因素领导、机构安全态度生产工艺安全装备和个人防护装备设备、设施的保养与维修应急预案运输存储安全经验交流教育、培训、交流安全计划活动评价模式分为3个层次: 第一层是管理因素下具体的安全指示, 从各个角度反映企业10项安全管理因素的情况, 进而评定企业的安全管理现状; 第二层是反映安全管理现状的10项主要管理因素, 从10个方面的评价来反映企业安全管理状况; 第三层是安全管理现状, 是对企业安全管理现状的综合评价。2.模糊层次分析法在机械安全评价中的应用7西安科技大学的段至善和崔善强教授认为对机械安全进行全面、合理、客观的分析和评价是解决机械事故间题的有效途径之一。根据行业特点用于机械安全评价的方法有安全检查表法、故障类型和影响分析、危险和可操作研究、事故树分析和作业条件危险性分析。安全评价指标体系的建立:指标选择方法建立合理的安全评价指标体系是对机械安全综合评价的关键, 是进行综合评价的基础, 是获得真实客观结果的前提。评价指标的选取, 将直接影响综合评价的结论。人、机、环境三个方面的因素是事故发生的直接原因, 而管理失误是事故发生的本质原因。机械安全不仅受内外部众多因素的影响, 而且各因素间又相互关联和相互制约, 根据这一特点, 采用层次分析法确定指标权重, 即首先将复杂问题分解成递阶层次结构, 然后将下一层次的各因素相对于上一层次的各个因素进行两两比较判断, 构造判断矩阵, 通过计算进行层次排序和一致性检验, 最后总排序, 得到各因素的组合权重。1.5课题研究内容机车生产环境是一个复杂的系统，它是一个由多种因素相互作用、相互制约下的复杂混合体。为了对机车生产过程的安全状况进行科学、合理的评价，本文以当前我国机械行业安全现状为基础，以国内外机械行业评价方法为指导，以国家有关安全生产的法律法规为依据，运用定性分析和定量分析相结合的方法，从机车生产系统安全评价的目的、对象和范围入手，应用综合评价理论与方法，对机车生产系统的安全评价进行综合研究。其研究主要包括以下几个方面: (1)详细分析本课题研究的背景，了解机械行业的安全现状以及机车生产的发展现状，作为论文研究的基础。 (2)在对机车生产流程概念和系统构成了解的基础上，分析机械加工生产系统事故特点，建立机械加工生产系统事故模型，并对机械生产事故的系统安全影响因素进行的全面、系统的分析。 (3)依据指标体系建立的原则和指标筛选的方法，建立机车生产系统的安全评价指标体系，并对各指标进行详细的说明和分析。 (4)在分析比较各种综合评价方法的基础上，依据机车生产系统本身的特点，确定了本文的评价方法一一模糊综合评价法，建立机车生产系统安全评价模型。 (5)选用相应的方法确定各指标的权重，制定安全综合评价量表对各指标进行量化。 (6)以南车成都机车车辆有限公司为实例，对机车生产系统安全评价模型的适用性和可行性进行检验。1.6研究的指导思想和方法1.6.1指导思想 本课题是机械装备制造业安全生产的重要研究课题之一。课题坚持以理论联系实际以实际为指导，以国家法律、法规为依据，以国外研究经验和其他领域的研究成果为借鉴，立足于我国机械行业现状，着眼于机械行业的发展和科技进步，坚持创新，通过对机车生产安全评价领域内有关问题的研究探讨，为机车安全生产管理提供理论依据和决策咨询。1.6.2研究方法本文的研究方法主要体现在以下几个方面: 1.理论性和应用性相结合 本课题属于应用研究的范畴，在研究中以现代安全评价理论和系统理论为基础，注重方法和应用研究，同时通过实例研究来强化理论方法的应用。 2.继承性和创新性相结合 借鉴国内外装备制造业安全性研究方法，结合我国机械制造业发展现状和机车工厂自身的特点，提出机车生产安全系统评价新的概念、思路和方法，并拓宽研究领域。 3.定性分析和定量研究相结合 本课题是以定性研究为主的课题，但对定量研究也很重视，对数据的分析和数据的处理，取得了一系列结论，反映了机车生产系统安全管理的数量特征，可用来分析客观现状，揭示内在规律。 4.可比性和独立性相结合 本课题建立的指标体系和分析结果，能保证纵向可比性和横向可比性，既可以比较同一企业安全生产管理的发展趋势，也可以衡量不同企业安全生产管理的水平。第二章 机车生产系统安全性影响因素分析2.1 机械工业安全生产的概念广义上的机械安全生产系统是指在生产过程中由人、设备、机械生产车间中的环境以及人员管理共同组成。采用科学合理的手段，生产出社会必须的产品。在生产的过程中一系列复杂的因素相互交叉融合，产生出不同的结果。事故，在这种复杂因素的交叉融合过程中产生。因此，要分析机械生产过程中的事故原因及其相应的安全评价方法需从影响生产的各类因素着手。2.2 机车生产系统的事故因素本文从机车生产的角度出发，以事故致因理论为依据，先找出各个环节中出现的基本问题，从问题找到解决方案的办法。机车生产过程中大致有4类因素导致安全生产事故:人的因素、设备因素、环境因素及管理因素。以生产车体钢结构的工艺为主，可以简单分析下这4类因素在安全评价中的重要性。人的因素，在生产过程中最为关键的地方，在海因里希的关系链当中人的因素占有相当大的比重，没有工作中人的失误，事故发生的可能性将大大降低。在生产车体钢的过程中，冲压车间的操作人员可能会在操作员检修机床的同时误触启动开关，如果机床没有双开关设置或者是相应的连锁装置，就有可能发生严重的机械伤害。在焊接钢材的时候往往会选用乙炔焊，乙炔属于易燃易爆气体，如果操作失误容易发生火灾或爆炸事故，而且气焊的同时要做好对眼睛的防护。设备因素，在生产车体钢的流程中，主要有的设备是冲压机、桥式起重机、大型剪切机床等。其中起重机发生的事故最多，2010年全年发生的机械事故中其中伤害排在第二位,但是在机车生产过程中起重伤害的事故居高不下,其发生频率不低于其他事故。在车体钢生产车间起重机在工作时经常调运钢板等重物，机器得不到有效的检查容易出现吊臂失灵或者是控制系统问题，造成事故。机器本身的安全性即机器的本质安全也是很严峻的一件事，日本是世界上机械自动化最先进的国家，在2008年日本因为机械事故而死亡的人数大概50人，同期我国的死亡人数大致在1000人左右。仅剪切机床这一项，一年就有将近40000个人失去了指头。我国发生机械事故频率如此之高，除了管理、环境、人的因素之外，机器自身的安全性也是很重要的一个方面，机器本身具有的防护措施，比如有异物在一定范围内接近机器的操作区时有红外监测，及时启动制动以免发生意外，还有采取双开关电源杜绝误操作。在剪切机床上对钢板进行剪切时应有相应的安全范围，防止因为误操作而发生事故。环境因素，机车厂的车钢体的生产车间，由于进行焊接，模板设计等操作，在车间中半成品、型材的摆放成为了安全隐患，大量的钢材无序的摆放在车间中影响了工作人员的效率而且关键的是容易造成擦伤、挤伤。在进行焊接的时候，车间的通风就起着很重要的环节，气瓶的摆放必须按照规范的要求。总体来说，车体钢车间不属于高危行业车间相比而言危险性较低。管理因素，管理只是一种手段。管理方法是在国家法律法规、地方法律的规范下，企业根据自己的生产情况、生产规模所制定的一套科学完整的方法。从对员工的培训、设备检查、制度审核、企业评价手段等多方面的考虑综合因素的一种方法。车间中主要的管理应用于对员工的安全教育、完善企业的管理制度、定期对设备进行安全检查等。管理作为企业确保安全的辅助工作正常进行起着十分重要的作用。图2-1 人、管理、环境和设备的关系图Fig2-1 Relation of people, management, environment and equipment人的因素环境因素设备因素管理因素综合分析这4个因素，尤其是生产过程中人的因素和设备的因素最为重要，在车间中工作时，一个事故的发生是由于多个方面出现问题才导致的，车间中发生的人身事故，往往是工人本身的操作失误，不按规程，忽视管理造成的，但是近几年来由于技术的革新，除了要求工人自身注意安全规程外，机器本身更应该在技术满足的情况下达到本质安全使得工人在工作时即使有违规操作的行为也不会造成事故或者其他伤害。因此，企业在保证安全的情况下才能进行生产。2.3 机车生产系统事故致因模型2.3.1轨迹交叉论的出现8海因里希曾经调查了美国75000起工业伤害事故，发现占其总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出了人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要的事故占88%以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者物的不安全状态，而在他的统计结果中将人的不安全行为作为主要的事故影响因素。这种观点遭到了许多学者的批判，因为海因里希并没有提出一次事故的发生不仅与人的不安全行为有关而且与物的不安全状态有关2.3.2 轨迹交叉理论的原理 事故的发生是由于人的运动轨迹与物的运动轨迹异常接触所致，或是物直接接触于人，或是人暴露于有害环境之中。这两类接触表示了事故模型。管理缺陷不安全行为不安全状态 物人起因物施害物事故行为人图2-2 事故轨迹交叉模型Fig2-2 the Theory of Track-Intersect在此模型中，人的原因被表示为“不安全行为”。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：生理、先天身心缺陷；社会环境、企业管理上的缺陷；后天的心理缺陷；视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；行为失误。物的原因被表示为“不安全状态”。存在这种状态的物体叫“起因物”，直接接触于人施以伤害的物体叫“施害物”。设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差等；制造、工艺流程上的缺陷；维修保养上的缺陷，降低了可靠性；使用上的缺陷；作业场所环境上的缺陷。在生产过程中，人的因素运动轨迹按其的方向顺序进行，物的因素运动轨迹按其的方向进行。人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误或不安全行为，使两事件链中任意一条连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，就可避免事故发生。根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。强调工种考核，加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心里和操作管理上控制人的不安全行为的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是应该注意到，人与机械设备不同，机器在人们规定的约束条件下工作，自由度较少；而人的行为受各自思想的支配，有较大的行为自由性。这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性，另一方面也可能使人的行为偏离预订的目标，发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响，控制人的因素的工作是十分困难的工作。消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺，设置有效的安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中，把机械设备、物理环境等条件的安全称为本质安全。在所有的安全措施中，首先应当考虑就是生产过程、生产条件的本质安全。但是受实际的技术、经济条件等客观因素的限制，完全根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的，只要努力减少、控制不安全因素，使事故不容易发生。即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为，避免不安全行为的发生。2.3.3机车生产系统事故致因模型8 按照轨迹交叉理论，机车生产系统由人、设备、工作环境、管理等因素构成的环节复杂、影响因素较多的动态人一机一环境系统。系统中的因素(人、设备、工作环境、管理)由于自身特点和相互间的作用，会产生失误或故障，从而导致人的不安全行为和物(设备、工作环境)的不安全状态。人的不安全行为和物的不安全状态的相互组合，引发人机匹配失衡，从而导致工厂事故的产生。产生生产事故的原因是多层次的，总的来说，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因;而人、设备、工作环境又是受管理因素支配影响的，因此管理不当是导致事故的本质因素。 人的因素:安全意识、持证上岗、操作能力环境状况:安全标志、采光照明、通风系统设备因素：性能测试、检修保养等管理状况：领导的监督、规章制度的建立机车生产系统的事故模型人机系统相互作用管理状况与环境相互作用人与管理的相互作用设备与环境的相互作用管理状况与设备因素的相互作用人与环境的相互作用图2-3 机车生产系统事故致因模型Fig2-3 The accident-causing model of locomotive production system根据事故轨迹交叉理论和机车生产安全性的分析研究，可以建立如图所示的机车生产系统事故致因模型。该图中的“人、设备、工作环境、管理”这四大事故致因因素及其相对关系，可描述机车系统事故的发生过程。四大事故致因因素中的任何一个因素发生异变，都可以引发生产事故，任何两个因素及多个因素之间的因果，也可共同诱发生产事故。对于工作环境表现车间环境、设备运行环境，而车间环境又由工作条件和设备条件构成，形成三个层次的因果关系。由此可知，机车生产事故的发生是由四大致因因素造成，而四大致因因素又由各自的致因小因素组成，且这些致因因素也是由更具体的致因小因素构成的、且表现为稳定的系统关系，所以，每一致因因素事件的内部因素亦可成为机车生产事故致因因素。这样，机车生产的事故致因机理可以描述为:由事故致因因素及其相互关系的研究，可以揭示机车生产系统事故致因因素的成因与发展过程。第三章 机车生产系统安全评价指标体系建立 机车生产系统安全评价是一种综合性、系统性的分析工作，其中机车生产系统安全评价指标体系是最重要的部分。由第二章分析可知，机车生产系统涉及面广，系统安全影响因素多，影响因素之间关系复杂机车生产系统安全影响因素分析确定了系统危险因素及危险状态，这些危险因素和危险状态本身是分散的。因此，要依靠科学的结构，将分散的因素(指标)排列组合成系统，建立起系统的机车生产安全评价指标体系，为机车生产系统进行评价提供必要的前提。本章根据评价指标体系建立的原则和方法，初步建立了机车生产系统安全评价指标体系。3. 1指标和指标体系的含义3.1.1指标的含义9 指标具有揭示、说明、宣布或者使公众了解等涵义。指标是一种重要的信息工具，它能够帮助我们了解事物发展变化的过程，用这种方法也能够帮助我们了解周围的世界和传递关于复杂系统的信息。它不同于一般的统计数据，指标是在原始统计数据基础上通过分析和整理得到的、能够反映事物本质特征的一类信息，是统计理论与实践的结合点。 指标一般具有以下的基本特征:具有明确的含义;一般能够进行定量化;容易解释和说明;具有综合概括反映事物关键因素的能力;在时间上具有动态性，随事物的变化具有敏感性;指标是一定复杂事物或现象的替代物，力求逼真但却不能等同。3. 1. 2指标体系的含义 对于指标体系的含义，不同的研究者持有不同的观点。有的人认为:“指标体系一词，从字面上理解，它有指示、表征的含义。”还有的人认为:“指标体系是描述和评价某种事物可量度参数的集合”，另有人认为:“指标体系是由反映复杂事物备个侧面的多个指标结成的有机整体。” 事实上，在研究复杂事物时，通常单个指标较难反映事物的主要特征，这就需要具有联系的指标体系来全面、系统地反映复杂事物。这个指标体系，它不是很多指标的任意堆积或者简单叠加，而是从“体系”的角度上，各个指标通过围绕一个共同的主题或者核心建立起来的，这些指标之问既要有一定的内在联系，同时还要尽可能去除指标信息上的相关部分和叠加部分。3. 2.构建指标体系的原则和方法3. 2. 1指标体系构建原则 研究机车生产系统安全评价问题，首先要解决的就是评价指标或指标体系问题。机车生产系统安全评价指标体系是评价的关键，每一类、每一个指标本身具有不同的性质和特点，它能从不同的侧面和方向来说明问题，这些指标之间又具有相互联系，可以从多方面综合反映评价的内容。因此，指标选取的科学合理与否至关重要，不同的评价指标体系，可能会导致不同的评价结果。为了使所建立的评价指标体系能够综合反映机车生产的各个方面，在进行评价指标体系构建过程中就需要遵循一定的基本原则，从一般意义上讲，机车生产系统评价指标体系构建时必须注意以下基本原则: (1)目的性原则 指标体系要紧紧围绕改进系统安全这一目标来设计，并由代表系统安全各组成部分的典型指标构成，多方位、多角度地反映系统的安全水平。 (2)科学性原则 只有坚持科学性的原则，获取的信息才具有可靠性和客观性，评价的结果才具有可信性。其含义如下: 指标与目标的一致性 在制定指标时，应认真分析机械生产企业的实质和结构，找出其主要因素，以便贴切准确地反映目标要求。 同一体系内各指标的相容性 各指标要协调一致，从不同面反映目标的要求，切忌互相矛盾和冲突。否则，会使企业管理人员疑信参半，无所适从，造成思想上的混乱。 各指标的相对独立性 同一体系各项指标不能重复，更不能出现等价指标。因为重复、等价指标不仅会加大指标体系的容量，同时将造成重复评分的现象，无形中提高了相应因素的地位，增大了其权重系数，影响评价结论的准确性。 (3)系统性原则 机车生产系统的评价涉及多方面的内容，因此，在设计指标体系时必须考虑生产系统的综合情况，涉及系统的各方面，不能仅仅考虑某一个因素，只有采取系统设计、系统评价的原则，才能得出全面、客观的评价结果。 (4)可行性原则 一是要求指标涉及的信息应易于获取;二是指标体系应简单明了，具有简约性。由于机车生产企业的复杂性，决定了它是多因素、多侧面、多层次的多维结构。指标过少不能恰如其分地、准确地反映评价对象的全貌，而数量过多则显冗长繁杂。因此，设计指标体系应做到: 抓住问题的要害，反映事物本质，通过筛选、择取代表性强、富有说服力的指标，突出主要因素; 高概括性，适当兼容归并，以减少条目; 简化量化方法，尽力避免繁琐的公式和运算。 (5)时效性原则 指标体系不仅要反映一定时期系统安全的实际情况，而且还要跟踪其变化情况，以便及时发现问题，防患于未然。此外，指标体系应随着社会价值观念的变化不断调整，否则，可能会因不合时宜而导致决策失误。 (6)完备性原则 指标体系要全面反映整体要求，不能偏废，重要指标不能遗漏。只有这样才能准确地反映总体目标的宗旨和要求，否则将偏离方向，出现偏差，给工作带来人为的损失。应当指出，指标体系的完备性原则并不排除对于一些反映枝节的指标予以删减，以保证体系的简化和实用，突出重点。 (7)政策性原则 指标体系的设计要体现中国安全生产的方针政策，以便引导企业贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针以及部门安全生产的规章制度。 (8)突出性原则 指标的选择要全面，但应该区别主次、轻重，要突出当前全局性而又极为关键的安全问题，以保证重点和集中力量控制住那些发生频率高、后果严重的事件。 (9)可比性原则 指标体系中同一层次的指标，应该满足可比性的原则，即具有相同的计量范围和计量方法，指标取值宜采用相对值，尽可能不采用绝对值。这样使得指标既能反映实际情况，又便于比较优劣，查明安全薄弱环节。 (10)定性与定量结合的原则 指标体系的设计应当满足定性与定量相结合的原则，亦即在定性分析的基础上，还要进行量化处理。这样才可以减少由于纯定性指标缺少说服力和纯定量指标缺乏数据支持而产生的误差，提高评价结果的客观程度。对于缺乏统计数据的定性指标，可采用评分法，利用专家意见近似实现其量化。3. 2. 2指标体系建立原则之间的关系10需要指出的是，上述各项原则并非简单的罗列，它们之间存在如下图所示的关系。也就是说，指标体系设立的目的性决定了指标体系的设计必须符合科学性的原则，而科学性原则又要通过系统性来体现。在满足系统性原则之后，还必须满足可操作性和时效性的原则。这两条原则决定了指标体系设计应遵循完备性、政策性和突出性原则，此外，可操作行还决定了指标体系必须满足可比性原则。上述各项原则都要通过定性与定量相结合的原则才能体现。最后，所有上述各项原则皆由评价的目的性所决定，并以目的性原则为前提。1目的性系统性科学性可行性时效性政策性突出性可比性定性与定量相结合图3-1 指标体系建立原则关系图Fig3-1 Relation between principles of establishing index system1指标体系构建方法指标体系的建立主要是指标选取及指标之间结构关系的确定。对于机车生产系统，指标的选取和指标关系的确定，既要求对机械生产所涉及的专业领域的知识、系统评价理论等有深邃的把握，也要求具备丰富的应用研究经验。因此，机车生产系统的指标体系的建立过程应该是定性分析和定量研究的相互结合。定性分析主要是从评价的目的和原则出发，考虑评价指标的完备性、可行性、稳定性、独立性以及指标与评价方法的协调性等因素，主观确定指标和指标体系的过程。定量研究则是指通过一系列检验，使指标体系更加科学和合理的过程。其方法主要由指标初选和指标完善两部分组成。2指标体系的初选指标体系的初选过程有综合法和分析法两类。综合法是指对已存在的一些指标群按一定的标准进行聚类，使之体系化的一种构造指标体系的方法。如在一些己拟定的指标体系基础上，作进一步的归类整理，使之条理化后形成一套指标体系。分析法是指将评价对象和评价目标划分成若干部分，并逐步细分，直到每部分都可以用具体的统计指标来描述和实现。机械生产评价涉及面广、内容多，评价指标选取考虑的因素也多。因此建立指标体系时要综合考虑由整体到局部和由局部到整体这两个有机结合过程。首先，从机车生产系统的安全影响因素出发，找出影响研究对象的几个综合指标，由上至下进行分解;同时，在分解、细化下一级指标时进一步明确上一级指标的内涵，逐步完善上一级指标。这样形成初步的评价指标体系。3指标体系的完善11初选后的指标体系未必是科学的，还必须对初选的指标体系进行完善化处理。因此，需要请多位不同地域、不同研究领域专家对各方面的指标进行筛选，优化高速公路客运系统评价指标体系。3.3建立指标体系为了选出能够真实反映评价对象的综合指标，本文根据机车生产系统影响因素分析，运用评价指标体系的构建原则和方法，通过阅读文献，根据指标体系构建的原则和方法，经归纳、总结、分析，最终得到机车生产系统安全评价指标体系的框图。机车安全评价指标体系安全管理因素设备因素环境因素人员因素安全管理者的安全意识安全投资效用比规章制度实施情况安环部的管理状况操作水平持证上岗自我安全保护意识参加教育机构的培训应急救援预案遵守工作的安全准则定期维护修理设置安全防护装置设备性能参数现有的防护技术水平工作场地的布置安排采光照明通风系统的设置安全警示标志职业卫生水平3.4指标体系的分析及说明3.4.1安全管理因素分析说明（1）安全生产综合管理要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，体现“政府统一领导、部门依法监管、公司全面负责、社会监督支持”的原则。安全管理者的安全意识是指企业在建立安全管理的制度后，管理者在平时工作中对安全性的关注度，也是企业高层对安全性的重视程度。（2）安全投资效用比是分析安全事故的经济损失、价值工程原理、效用论原理以及安全经济激励理论，来寻找安全投资的最佳投资点，使得安全投资的效用最大。（3）规章制度的实施情况指在遵守国家法律地方法规的基础上，遵循行业规范制度，在此之上企业制定了一套适合企业生产并能维护企业正常生产秩序的安全规章制度，通过合理的管理方法使员工能真正去履行制度中所要求的规范。（4）安环部的管理状况指企业中主管企业生产安全状况并及时进行整改的部门，它对于整个企业而言是十分重要的，他对安全的管理程度直接影响着企业整体的安全状况。（5）应急救援预案指根据预测危险源、危险目标可能发生事故的类别、危害程度，而制定的事故应急预案方案。要充分考虑现有物质、人员及危险源的具体条件，能及时、有效地统筹指导事故应急救援行动。3.4.2人员因素分析说明（1）操作水平是由员工的工龄、培训的时间和培训的力度、员工的练习程度等多方面的原因组成，一名员工的操作成熟度是由多方面的原因决定的。机车生产的过程中主要有焊工、钳工、搬运工等组成。每个工种的操作水平没有统一的定义，但是操作水平直接影响员工的工作能力，在实际中，操作能力较低的员工，对操作的过程不熟练，容易导致人为误操作这个是导致事故一个很重要的原因。（2）持证上岗对特殊工种的工作人员必须有与其工作有关的相关证书来证明其在这个工作中有能力进行工作，因为，在机车生产环节中，例如起重机，有些大型模板剪切机床都需要相关特种设备工作人员来操作，如果没有证书保证有可能造成有些工作人员没有相关工作能力但是却操作这些特种设备极其可能发生意外事故。（3）自我安全保护意识指工作中发生意外事故（或即将发生事故但是还没发生事故）的情况时，员工自我保护的意识，如自救措施、求救、逃生等。自我安全保护意识与企业的培训教育有关。（4）参加教育机构的培训指新进公司的员工进行一套完整的训练，包括设备的操作信息、设备的维护知识、日常操作规程、企业的规章制度等。对于特种设备应当有单独的一套培训方案，从安全的角度考虑，员工应该在培训的