肝脏酶学检查的临床评价.ppt

肝脏酶学检查的临床评价 前言 肝脏承担着多种物质代谢活动 肝脏含有大量的酶类 肝内酶的含量占肝脏总蛋白的2/3 体内几乎所有的酶都在肝内存在。 据其对肝胆疾病的诊断意义， 把它们分为如下四类： 1、肝细胞损伤酶：ALT AST LDH ChE 2、胆汁淤积的酶：ALP AKP GGT 5 ,-NT 3、肝实质纤维化的酶：MAO 4、肝肿瘤的酶：AKP GGT LDH 肝细胞损害的酶 1、ALT （1） 肝脏中含量最多 （2）大部分的ALT活性存在于可溶性 细胞浆内，且仅限于细胞浆。 （3）任何肝细胞的损害，包括膜透性增加 和细胞坏死。血清酶活性将明显升高。 （4）肝内酶活性比血清高约100倍，只 要1%的肝细胞坏死，即可使血清 酶活性增高1倍，因此是最敏感 的肝功能指标之一。 （5）其他脏器如骨骼肌、心肌、肾脏 脾脏及脑内也含一定量的ALT 意义 急性肝炎或肝急性损伤如药物或酒精中 毒时该酶含量显著升高。 重症肝炎可出现胆-酶分离现象 肝却血亦可明显升高。 心脏、骨骼肌等组织此酶含量也较高， 故ALT升高时应综合考虑。 2、AST （1）见于肝细胞的线粒体及细胞浆。 （2）亦见于心肌、骨骼、肾、脑等 （3）AST 有两种同工酶：分布在胞浆 内的可溶性ASTs 及线粒体内的 ASTm.正常人血清中主要为ASTs 约占总血清活性的12%。人肝脏 中总AST 的81%是AST m。 意义 急性肝炎是AST显著升高，胆道疾病 亦可升高。 急性和慢性肝炎以及活动性肝病者血清 AST s和 AST m 活性明显升高，恢复期 时，ASTm比ASTs消失的快。 急性肝炎后ASTm持续升高，提示疾病呈 慢性迁延。 ALT 和AST两者一起分析的临床意义 （1）中毒、却血、却氧时，转氨酶升高 最显著，常为正常的20倍以上，可达 10000u/L。 （2）急性病毒性肝炎次之，一般为300- 3000u/L （3）慢性病毒性肝炎及自身免疫性肝炎 在20倍以内；其中慢性丙型肝炎常表现 为持续轻度升高（5倍以内），慢性乙型 肝炎多为反复、波动性升高。 （4）酒精性肝炎一般轻、中度增加，为 100-500u/L ，且AST高于ALT。 （5）肝硬化病人正常或轻度增加，一般 为正常值的2-4倍。 （6）其他情况如脂肪肝，亦可出现ALT 水平3倍以内的增加。 AST/ALT比值在鉴别诊断中的意义 （1）AST/ALT1常见于各种原因的肝 硬化；在慢性病毒性肝炎，常提示纤维 组织增生或肝硬化进展；在急性肝炎后 期，提示重症肝炎倾向，若2，则预后 不佳。 (3)AST/ALT 2 且AST水平在300以内常 提示酒精性肝脏疾病；其他全身性疾病 ，心肌损害等亦可出现AST/ALT大雨1或 2 （4）AST/ALT3，且AST 大于500时， 提示循环障碍如左心衰竭，或肝脏恶性 肿瘤。 转氨酶在血液循环中的衰减 1、转氨酶的半衰期很短。AST为17小时 ，ALT为47小时。 2、其血清水平能够反映每小时，至少每 天的肝脏损害发生的状态。 如果发生短暂的肝脏损害，如中毒或 休克，AST水平将每天下降一半。 在急性肝炎时，转氨酶连续几天的 上升提示肝脏出现了更大的损害和更多 的坏死。 若转氨酶连续几天的下降提示在过 去的24小时内肝脏的损害减轻 而AST和ALT活性下降，可能是恢复的 早期信号，也可能是广泛肝坏死仅存少 量肝细胞团的标志，提示预后恶劣。 胆道梗阻时，转氨酶可轻度升高，急 性阻塞时可明显升高，大于300u/L，即 使梗阻不解除，蜂值也会在24-48小时内 很快下降。 其他引起转氨酶升高的因素 哮喘状态；心力衰竭；急性心肌梗塞；溃疡病 ，急性胰腺炎；肥胖；糖尿病；嗜酒；血液病 ；以及在接受对氨基水杨酸及红霉素等药物治 疗时均可升高。 长期血液透析的病人由于 血清酶的丢失及磷酸 吡哆醇的缺乏，转氨酶水平可下降。 尿毒症时AST 降低而血液透析后反而升高。 有些慢性肝病患者血清中含有AST抗体，使 AST活性下降。 注意 ALT水平的变化不能区别肝脏损害的确切程度 ，即不能判定细胞损害是细胞膜通透性增加还 是细胞坏死。当各种原因导致肝细胞膜通透性 增加，均可出现血清水平的增高如急性病毒性 肝炎时，肝细胞表现为水肿，而没有大量的坏 死。 重症肝炎时，则表现为随着胆红素的升高和凝 血酶原时间延长，血清转氨酶下降，提示预后 不良。 3、乳酸脱氢酶（LDH） 在肝细胞坏死时升高明显，但特异性差 。却血性肝炎、病毒性肝炎、恶性肿瘤 尤其肝脏受累时均可显著升高。 胆汁淤滞的酶学标志 1、碱性磷酸酶（AKP） AKP 是一组在碱性环境中水解磷酸酯的酶类。 广泛存在于各种组织中，尤以肠上皮、骨、肝 脏、胎盘急白细胞中含量最多。 正常人血清中的AKP主要来自骨骼和肝脏，经 胆道排出体外。 肝脏疾病时AKP的升高是由于合成和释放增加 ，而不仅仅是胆道排泄能力的下降。 注意： 由于血清AKP 的升高需要酶的合成，因 此在急性胆道梗阻时，开始的1-2天内不 会造成AKP的升高。 此外，由于AKP的半衰期约为1周，胆道 梗阻解除后，AKP仍可持续数天或数周 。 临床意义 生理性增高：骨生长、妊娠、生长、脂 肪餐后等 病理性增高： （1）3倍以内的升高缺乏特异性，可见 于所有类型的肝脏疾病。 （2）中度增高可见于肝细胞性黄疸。 （3）胆汁淤滞时显著升高，尤以肿瘤、 结石所致的肝外阻塞性黄疸升高最显著 。与阻塞程度相平行。 （4）肝内胆道阻塞时无一例外的均有升 高。 （5）胆汁淤滞时胆汁酸诱导肝细胞合成 增加，并反流入血，血清中可出现巨分 子的AKP 、AKP与异常脂蛋白-x的复合 物或肝细胞膜的碎片。 血清AKP的显著升高可见于骨、肝脏的 原发性或继发性肿瘤患者，肝内肉芽肿 病变及肝结核等。 如肝硬化病人AKP大于正常值3倍以上应 怀疑原发性肝细胞癌。 注意 血清AKP 升高而胆红素正常可见于肝脏 浸润性或占位性病变。（因肿瘤只压迫 了局部的肝内胆管所致）。如淀粉样病 、脓肿、白血病或肉芽肿等。 AKP减少：甲减、贫血、先天性低磷血 症锌缺乏等。 2.血清谷氨酰转肽酶 是一种肽转移酶，能催化谷光甘肽或其 他含谷氨酰基的基团转移到合适的受体 上。 分布很广，以肾脏近曲小管的刷状缘及 肝内胆管的上皮细胞内活性最高。而在 骨中分布极少。这一点可用于鉴别肝胆 和骨骼系统的损害。 临床意义 此酶用于肝病的诊断，其敏感性高，而 特异性差。除肝胆疾病外，胰腺、糖尿 病、肥胖、过量酒精摄入，以及影响酶 产生的药物均可使血清的GGT升高。 （1）各种原因的胆汁淤积 是最灵敏的 血清酶，并与疾病的程度和病情经过呈 一定的平行关系。任何原因的小胆管和 毛细胆管的损害，以及肝内外胆管的阻 塞，GGT均明显增高。 （2）肝胆疾病时血清GGT与AKP相关， 是胆道疾病最敏感的指标。 急性病毒性肝炎时，血清GGT升高， 但幅度低于ALT。 慢性肝炎以及其他肝脏疾病时，较 ALT敏感，随病情的变化而增高，有助 于预后的估计。 （3）GGT与AFP具有同样的癌胚蛋白的 性质，在原发性和继发性肝癌。GGT明 显增高，肝母细胞癌时可大于正常值的4 倍以上，甚至10倍。对临床上胆红素不 高，而GGT显著增高者，应想到肝癌的 可能。 （4）当骨疾病致AKP升高时而GGT正常 。 （5）酒精性肝损害 ，尤其在急性酒精 性肝中毒时，GGT常显著升高，可达正 常的10倍以上。 （6）GGT在急性病毒性肝炎时与ALT和 AST增高相平行，可达正常的5倍，且随 着病情的好转而逐渐下降，但较转氨酶 下降慢（在转氨酶正常后可持续6周以上 ）。在慢性肝炎，而仅表现为GGT异常 。 （7）非酒精性脂肪肝，常常表现为GGT 轻度升高。 （8）GGT可用于病毒性肝炎干扰素治疗 的疗效判断，对治疗前GGT较低的患者 疗效好。 （9）其他 在胰腺病变、心肌梗塞、肾 衰竭、风湿性关节炎、糖尿病、慢性阻 塞性肺气肿等GGT均升高。 3.血清5，-核甘酸酶（ 5，-NT） 5，-NT是能特异性催化5，-核甘酸水解的 磷酸酯酶。主要存在于胆小管窦状隙膜 内。 血清5，-NT的升高仅见于正常妊娠或肝胆 系统疾病。原因可能是5，-NT只有在胆盐 作用下才能成为溶解状态而入血。 在转移性肝癌时， 5，-NT比AKP、GGT 更敏感和特异，其升高晚于AKP、GGT ，但轻型肝病时正常。 注意 5，-NT在室温下不稳定，血液标本应在1 小时内分离血清，溶血会使其测定值升 高。 肝纤维化的酶 单氨氧化酶（MAO） MAO参与各种单氨类物质氧化脱氨，存在于肝 、肾、脑及各种脏器的结缔组织中。 MAO主要存在于细胞的线粒体内，少量存在于 细胞浆内。 MAO参与胶原纤维的合成。 MAO在肝硬化其升高的幅度与纤维化的程度和 范围呈正相关。 急性肝炎肝细胞坏死及明显肝炎活动时MAO若 增高，提示纤维化组织增生活跃。 临床分析肝脏酶变化的注意事 项 （1）性别：GGT在男性高于女性 （2）年龄：LDH在出生时最高，是成人的7倍 。；ALP在儿童是正常成人的2-4倍。；GGT在 哺乳期后随年龄而增加。 （3）进食：ALP在餐后特别是脂肪