脑脊液及浆膜腔积液.ppt

脑脊液及浆膜腔积液 中山大学附属第三医院 李建忠 200611 如何学习 v结合临床常用诊断技术内容学习：胸穿，腹 穿，心包穿刺及腰穿 v掌握选择的原则，结果分析，指导疾病诊断 v熟悉诊疗操作步骤：准备，标本采集，出现 反应的处理及术后处理 v边操作边思考 脑脊液 Cerebrospinal fluid,CSF v一、适应症及禁忌症 标本采集 v二、检验项目 v三、常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点 v四、临床应用 脑脊液 v脑脊液定义：脉络丛产生，分布于脑室及蛛 网膜下腔，蛛网膜粒绒毛吸收回静脉 v脑脊液功能：保护、调压、供养、代谢、调 PH值 v血脑屏障：对物质的通透性具有选择性 v脑脊液检查的意义：诊断,疗效观察和预后判 断 适应症 v1、有脑膜刺激症状 v2、疑有颅内出血 v3、中枢神经系统恶性肿瘤 v4、脱（神经）髓鞘疾病 v5、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪症状 v6、中枢神经系统疾病需椎管内给药 禁忌症 v1、颅内压升高，有明显视乳头水肿或脑疝先 兆者 v2、休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎 症 v3、颅后窝有占位性病变 标本采集 v1、先测压 正常成人脑脊液压力为80180mmH2O v（1）脑脊液压力升高：脑膜炎、脑水肿、充血性心衰 、紧张等 v（2）脑脊液压力降低：脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水， 脑脊液漏 v2、动力试验 Queckenstedt 压迫颈静脉10秒 v（1）梗阻试验阴性：脑脊液压力迅速增加一倍,解除压 迫后压力迅速复原 v（2）梗阻试验阳性 vA、脑脊液压力不升高：蛛网膜下腔完全阻塞 vB、缓慢升高、缓慢下降：蛛网膜下腔不完全阻塞 v3、标本：第1管-细菌学 第2管-化学 第3管-常规 一般性状 v1、颜色：正常CSF无色水样 v（1）红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血 v（2）黄色：CSF中含有变性血红蛋白、胆红素 （8.6umol/L)及蛋白异常增高（1.5g/L)、蛛 网膜下腔陈旧出血 黄疸 椎管阻塞、脑膜炎 v（3）乳白色：化脓性脑膜炎 v（4）微绿色及黑色：绿脓杆菌，脑膜黑色素瘤 。 v2、透明度：正常，透明 v病毒性脑膜炎、乙脑：微混；TB：毛玻璃状； 化脑：混浊 v3、凝固物 正常 无 v化脑：凝块或沉淀物； TB：薄膜；阻塞：胶 冻状 化学检查蛋白质检查 v1、蛋白质检查 v（1）蛋白质定性试验（Pandy试验）：阴性或弱 阳性 v（2）蛋白质定量：成人（腰穿） 0.200.45g/L v2、临床意义：增加 v（1）伴有血脑屏障通透性增加：脑膜炎、出血 v（2）CSF循环障碍：椎管内梗阻、脑肿瘤 （3）鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加:神 经梅毒、多发性硬化症,Guillain-Barre综合征 v（4）损伤性腰椎穿刺 v 化学检查葡萄糖检查 v正常值：成人 2.54.5mmol/L，约为血糖的60% v 脑脊液/血浆葡萄糖比率 0.30.9 v临床意义：2.25mmol/L或比率0.3为降低 v （1）化脑：糖显著减少或缺如，敏感性 55% v （2） TB脑：中度减少 v （3）病毒脑，脑膜肿瘤：轻度减少 化学检查氯化物检查 v正常值：120130mmol/L v临床意义： v（1） 结核脑：明显减少，可102mmol/L v（2） 化脑：中度减少，102116mmol/L v（3） 其他中枢神经系统疾病：正常 v（4） 非中枢神经系统疾病如呕吐，腹泻，脱水：减少 化学检查-酶学检查 v乳酸脱氢酶：细菌性脑膜炎增高（有利于与 病毒脑鉴别），脑出血及脑肿瘤增高 v肌酸激酶：化脓性及结核性增高（有利于与 病毒脑鉴别），脑血管病也增高 v天冬氨酸氨基转移酶：同上，乙脑，脑肿瘤 v溶菌酶：结核显著增高，化脑，病毒脑 显微镜检查 v细胞计数及分类： v 正常：无红细胞，仅有少量白细胞，为淋巴及单核细胞 。 成人（08)106/L v临床意义：细胞数增多见于： v（1）中枢神经系统疾病感染：化脑：显著增加，以中性为 主；结核脑：中度增加，中性，淋巴及浆细胞同时存在；病 毒脑：轻度增加；新型隐球菌脑膜炎：中度增加，淋巴为主 v（2）中枢神经系统肿瘤：正常或稍高，找到白血病细胞可 确诊脑膜白血病 v（3）脑寄生虫：嗜酸性粒细胞增多，可见血吸虫卵，阿米 巴原虫及弓型体幼虫 v（4）脑室及蛛网膜下腔出血：均匀血性脑脊液 细菌学检查 v涂片及染色，培养和动物接种法 v 化脓性脑膜炎革兰氏染色 v 结核性脑膜炎抗酸染色 v 隐球菌脑膜炎墨汁染色 其他检查 v免疫球蛋白检测：多发性硬化，亚急性硬化性全脑 炎，格林-巴利综合征时IgG增高 v结核性脑膜炎抗体检测 v乙型脑炎病毒抗原检测 v用单克隆检测癌细胞：早期诊断，鉴定组织来源 v脑脊液蛋白电泳：寡克隆带-提示多发性硬化，袼林 -巴利综合症及神经梅毒 v髓鞘碱性蛋白测定：MBP是脑实质损伤的标志物 v单纯疱疹病毒性脑炎抗原及抗体 常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点 v v_ v 压力（Kpa) 外观 蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖 氯化物 细胞计数/分类 细菌 v （g/L) (mmol/L)(mmol/L) (106/L) v_ v正常 0.69-1.76 透明 （-） 0.2-0.4 2.5-4.5 120-130 0-8,多为淋巴 无 v化脑 显著增高 混浊，脓 + 显著增加 减少/消失 稍低 显著增加，中 可发现 v 性可有凝块 性为主 致病菌 vTB脑 增高 微混，呈毛 +-+ 增加 减少 明显减少 增加，淋巴 抗酸菌 v 玻璃样，薄膜 v病毒脑 稍增高 清晰或微混 +-+ 轻度增加 正常/稍高 正常 增加，淋巴 无 v乙脑 稍增高 多清晰/微混 + 增加 正常/稍高 正常 增加，中性/淋巴 无 v脑肿瘤 增高 无色/黄色 +-+ 轻度增加 正常 正常 正常或稍高 无 v 淋巴 v脑出血 稍增高 血性 +-+ 轻度增加 多增高 正常 增加，红细胞 无 v v 临床应用 v1.中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断 v2.脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 v3.协助脑部肿瘤 的诊断：细胞蛋白分离现象脑 瘤时 脑脊液中蛋白增加而细胞数正常，找到原始或 幼稚白细胞，肿瘤细胞可确诊脑膜白血病或脑部肿 瘤 v4.疗效观察 二 浆膜腔积液检查 v确定有无积液 v确定是渗出液还是漏出液 v渗出液的鉴别：浆液性，血性及脓性 v感染性还是非感染性 v良性还是癌性 v病因学检查；寄生虫，肿瘤细胞及病原菌 v临床诊断：病史，体格检查，实验室影像学 浆膜腔积液检查 v定义：人体的胸腔、腹腔、心包腔在病理状 态下有多量液体潴留称浆膜腔积液。胸水、 腹水、心包积液 浆膜腔积液分类和发生机制 v漏出液：血浆胶体渗透压降低 v 毛细血管内流体静脉压升高 v 淋巴管阻塞 v渗出液： 血管通透性增加 v 感染性 v 非感染性 标本采集立即送检 v标本分四管：第一管 细菌学检查 v 第二管 化学及免疫学 v 第三管 细胞学检查 v 第四管 观察凝聚现象 检测项目-一般性状检测 v颜色：红色，淡黄色，绿色及乳白色 v透明度 v比重 v凝固性 化学检测 v粘蛋白定性试验：渗出液为阳性 v蛋白定量试验：渗出液大于30g/L v葡萄糖测定：渗出液常减少 v乳酸测定：大于10mmol/L高度提示细菌感染 v乳酸脱氢酶：大于200U/L，积液/血清大于 0.6，可判断为渗出液 v溶菌酶：TB性积液/血清大于1；癌性小于1 v腺苷脱氨酶：结核性最高，大于40U/L 显微镜检测 v细胞计数：漏出液小于100x106/L ，渗出液大 于500x106/L v细胞分类 v脱落细胞检测：查肿瘤细胞 v寄生虫：微丝蚴及阿米巴滋养体 细菌学检测 v渗出液：革兰氏染色、抗酸染色、培养 100%正确的积液分类 积液/血清总蛋白比例 0.5 积液/血清 LDH比例 0.6 LDH 200IU 漏出液与渗出液的鉴别要点 v v鉴别要点 漏出液 渗出液 v 外观 淡黄、浆液性 不定、可为血性、脓性、乳糜性等 v透明度 透明或微混 多混浊 v比重 低于1.018 高于1.018 v凝固 不自凝 能自凝 v粘蛋白定性 阴性 阳性 v蛋白定量 30g/L v细胞计数 常500106 v细胞分类 以淋巴、间皮为主 根据不同病因，分别以中性/淋巴为主 v细菌学检查 阴性 可找到病原菌 v积液/血清LDH 小于0.6 大于/等于0.6 vLDH活性 小于200IU 大于200IU 几种常见渗出液的特点临床意义 v1、浆液性渗出液：TB、早期化脓性积液 和浆膜转移癌 v2、脓性渗出液 v3、血性渗出液：创伤、恶性肿瘤、肺梗 塞、TB v4、乳糜性渗出液：纵隔肿瘤、淋巴结核 、 v5、胆汁性渗出液：胆汁性腹膜炎 良性与癌性积液的鉴别 检查项目 良性 癌性 外观 血性少见 血性多见 总蛋白 炎性多40g/L 2040g/L 铁蛋白 500g/L 500g/L 纤维连接蛋白 137.965.9g/ml 13.46.8g/ml 纤维蛋白降解产物 1000mg/L 1000mg/L 癌胚抗原积液/血浆比值 1.0 1.0 腺苷脫氨酶 40U/ L 40U/ L 细胞学检查 仅为炎性细胞 可找到癌细胞 临床应用 v诊断及鉴别诊断 v治疗 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