骨与关节化脓性感染.ppt

骨与关节化脓性感染 骨与关节化脓性感染 l化脓性细菌引起的感染 l骨的感染、关节的感染 第一节 化脓性骨髓炎 l为常见病、是一种化脓性细菌感染 l“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、 骨密质、骨松质、骨髓 化脓性骨髓炎感染途径 l血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎 l创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎 l直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延 外来性骨髓炎 l急性血源性骨髓炎 l慢性血源性骨髓炎 l创伤性骨髓炎 l局限性骨脓肿 l硬化性骨髓炎 一.急性血源性骨髓炎 l发病情况与生活条件、卫生状况有关 l病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌 l原发病灶常位于皮肤、粘膜 l原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下 l好发部位儿童长骨干骺端 血流缓慢、细 菌易于停滞、沉积 病理 l基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成 后期有新生骨。 l干骺端细菌的停止繁殖阻塞血管发生骨 坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎 症形成脓肿进一步扩散 l脓液的扩散途径 脓液的扩散途径 l骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3 密质骨坏死 l骨膜下骨膜下脓肿 外1/3密质骨坏死 l穿破骨膜深部脓肿 l穿破皮肤窦道 l进入关节化脓性关节炎 l脓液的扩散途 径 l脓肿穿破干骺 端进入关节 l屏障消失 脓肿可 直接穿入关节 死骨的转归 l小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨 替代 l大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期 临床表现 l儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有 外伤史 不易查出原发感染灶 l急性骨髓炎自然病程3-4周 l全身症状:起病急剧 全身症状明显 寒战高 热 烦躁不安 呕吐惊厥等 昏迷感染性休克 l局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限 性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛 更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿 热压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广 泛破坏后 可发生病理性骨折 临床检查 l血常规:白细胞增高 中性白细胞增高 l血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低 l脓肿分层穿刺:具有诊断意义 lX线检查:早期常无异常 lCT检查:可早期发现骨膜下脓肿 l发病后十四天 l小腿软组织肿胀 骨质 无变化 l一个月左右可出现早期 X线表现-层状骨膜反 应 干骺端的骨质疏松 l进一步发展可出现虫蛀 样骨破坏及大块死骨等 胫骨化脓性骨髓炎的发展过程 l发病40天 发病80天 发病3个月 诊断 l起病急 全身中毒症状明显 l长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体 l干骺端有明显的深压痛 l白细胞计数和中性粒细胞增高 l局部分层穿刺具有诊断意义 病因诊断 l目的在于获得致病菌 指导治疗 l血培养 穿刺液培养 l血培养需反复作 鉴别诊断 l蜂窝织炎和深部脓肿 l风湿病与化脓性关节炎 l骨肉瘤和尤文肉瘤 蜂窝织炎和深部脓肿 l全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状 明显 l部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端 l体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部 位深 表面红肿不明显 鉴别诊断 l蜂窝织炎和深部脓肿 l风湿病与化脓性关节炎 l骨肉瘤和尤文肉瘤 风湿病与化脓性关节炎 l均为关节疾病 疼痛部位在关节 l浅表关节可迅速出现肿胀和积液 鉴别诊断 l蜂窝织炎和深部脓肿 l风湿病与化脓性关节炎 l骨肉瘤和尤文肉瘤 骨肉瘤和尤文肉瘤 l起病缓慢 l不为骨干居多 l早期不影响关节功能 l表面可触及肿块 l必要时作活组织检查 治疗 l目的:是尽早控制感染,使病变在急 性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎 l方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平 衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要 时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体 温下降后需持续使用23周。 3. 局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制 症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4. 局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定 于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和 病理骨折 手术治疗钻孔引流及开窗减压 伤口处理 l单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引 、每日可注入少量高浓度抗生素 l闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲 洗、15002000ML天，共三周。 l伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、5 7天后作延迟缝合 闭式灌洗引流 急性血源性骨髓炎 l病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散 l临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症 状 l临床检查：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、X线检 查 l诊断：（四点） l鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关 节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤 l治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗 减压、局部固定 化脓性脊椎炎 l椎体化脓性 骨髓炎 l椎间隙感染 椎体化脓性骨髓炎 l成人腰椎多见、多局限于椎体 、可形成椎旁脓肿 l病原菌以金黄色葡萄球菌多见 l细菌侵入途径：血液播散、直 接蔓延、淋巴引流播散 l起病急、全身中毒症状明显，寒战高热 l腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁 肌痉挛、局部有叩击痛 l早期X线检查无异常，CT有助于诊断 l治疗以保守治疗为主，全身应用足量有 效抗生素 椎间隙感染 l成人多见、腰椎多见 l病原菌以金黄色葡萄球菌、白色 葡萄球菌多见 l细菌侵入途径：医源性感染、血 液播散（泌尿道感染） l金黄色葡萄球菌所致者，起病急、 全身中毒症状明显；白色葡萄球菌 所致者，病程趋于慢性 l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻 身、精神紧张、恐惧 lX线早期无改变、MRI对诊断有意义 l治疗以非手术疗法为主 二、慢性血源性骨髓炎 由急性血源性骨髓炎转变而来 。急性炎症消退后，若有死骨 、窦道形成，即为慢性骨髓炎 二、慢性血源性骨髓炎 l由急性血源性骨髓炎转变而来 l急性炎症消退后，若有死骨、 窦道形成，即为慢性骨髓炎 急性血源性骨髓炎转变 为慢性骨髓炎原因 l急性感染未能彻底控制，反 复发作演变成慢性 l低毒性细菌感染，发病时即 表现为慢性骨髓炎 病理 临床表现 l急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续 或间断低热、局部的肿痛； l窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时 ，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性 化脓性感染的症状； l骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、 缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直 ； l窦道口皮肤可出现癌变。 X线表现 l平片：可见骨质增厚、硬化、 不规则的骨腔和大小不等的死 骨。增生硬化明显时，骨腔、 死骨被遮盖而不能显示。 l窦道造影：可了解窦道与骨腔 、死骨的关系。 诊断 l病史 l体征 lX线片 治疗 三、局限性骨脓肿 四、硬化性骨髓炎 五、创伤性骨髓炎 第二节 化脓性关节炎 l为关节内的化脓性感染 l多见于儿童的髋关节、膝关节 l常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右 细菌进入关节内的途径 l血源性传播 l直接蔓延 l关节开放性损伤 l医源性 病理发展的阶段 l浆液性渗出期 l浆液纤维素性渗出期 l脓性渗出期 临床表现 l原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全 无 l一般都有外伤史 全身症状：起病急剧？全身中毒 表现，寒战高热，体温可达39C以上， 谵妄、昏迷、惊厥等 l局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍 l浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处 于半屈曲位、以减轻关节囊张力，夫髌试验可 阳性。 l深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处 于屈曲、外旋、外展位。 l脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破 皮肤可形成瘘管。 辅助检查 l化验 l血液检查：周围血中白细胞在10*109L 以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒 战期血培养可检出病原菌 l关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞 、涂片革兰染色，可见阳性球菌 l