ECMO培训.pptx

ECMO的临临床应应用 生命的最后一道防线线 Topic 2 ECMO的建立 Topic 3 ECMO的并发症 Topic 4 ECMO的管理 Topic 5 总结 Topic 1 ECMO的原理及治疗原则 内容提要 ECMO临临床应应用 ECMO原理 体外循环环 ECMO最简单简单 的体外循环环 ECMO原理 ECMO的应用范围 任何心肺功能衰竭的患者常规治疗效果不理想 从临时到持久的心肺支持病人心肺部病变能够逆转 为进一步治疗争取时间有相应的后续治疗措施 适应应症治疗疗原则则 ECMO治疗原则 爆发性心肌炎、心梗、低心排、心脏移植前后 等 常规治疗：强心、利尿等药物治疗 适应应症 对循环系统的支持 支持: 维持有效循环 休息: 心脏负荷 药物应用 ECMO治疗原则 VA-ECMO 对循环系统的支持 ECMO治疗原则 病例 患儿,男,11岁, “发热4天,胸闷1天”转入杭州市一院。 诊断:暴发性心肌炎 入科后第二天，心源性休克， 血压70/30 mmHg左右，四肢冷,尿量少 心电监护：多源多型室性心律，ST段抬高, 心超：EF30 对循环系统的支持 ECMO治疗原则 ECMO用时140小时，心跳骤停三次(ECMO 1h, 第1天晨, 2天上午) ECMO脱离后11天出院 病例 ECMO治疗原则 适应应症 ARDS、COPD、肺水肿、急性肺栓塞、肺移植前后 等 常规治疗：呼吸机辅助 对呼吸系统的支持 全身炎性反应 ECMO治疗原则 肺泡解刨生理 类似于气球 成人肺泡总面积可达到60100m2 正常情况下应该处于开放状态 是进行气体交换的场所 呼吸系统解刨生理 ECMO治疗原则 负压负压 通气：-8cm H2O 呼吸机原理 机械性正压压通气 适应症：低氧血症 肺泡通气量不足 呼吸肌疲劳 保护气道 并发症：机械性肺损伤 气压伤 长时间高氧浓度通气，易出现氧中毒 肺泡解刨生理 ECMO治疗原则 氧分压（PO2）：溶解于血液中氧的压力 二氧化碳分压（PCO2)：溶解于血液中二氧化碳的压力 顺浓度梯度方向进行气体交换 吸入肺泡的气体必须与肺泡局部的血流相匹配才能达到最佳通气效果（通气-血流比） 肺换气肺栓塞 适应应症 ARDS、COPD、肺水肿、急性肺栓塞、肺移植前后 等 常规治疗：呼吸机辅助 30%ARDS患者因呼吸机机械性通气导致病情恶化，死亡率50% 对呼吸系统的支持 ECMO治疗原则 支持: 有效气体交换 休息: 高氧损伤 机械损伤 VV-ECMO 对呼吸系统的支持 ECMO治疗原则 病例 对呼吸系统的支持 患者：女，28岁 甲流 2010-3 2010-52010-9 ECMO治疗原则 病例 ECMO 172天后成功撤离 ECMO治疗原则 严严重创伤创伤 、感染、中毒 等 VVA-ECMO 对呼吸和循环系统同时支持 O2 Saturation ECMO治疗原则 ECMO 完全替代呼吸功能 ECMO 完全替代心脏功能 ECMO 是急救措施为进一步治疗或器官功能恢复争取时间 ECMO 配合最终的治疗手段 ECMO 用于治疗在常规机械通气反应不好的但仍然是可逆性的严重的心肺功能衰竭 ECMO 可以用于很多需要辅助的或风险极高的介入治疗和病人转运的环境 ECMO可以满足的治疗 ECMO治疗原则 ECMO是一种支持手段，为进一步治疗争取时间，并不能直接治疗原发病 使严重的心功能、呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因 为病人争得了较充分的改进治疗的时间 对严重的以累及心肺功能的创伤、中毒、感染以及危重的手术病人提供了部分保障 ECMO临床意义 需要注意 病变不可逆或无相应后续治疗措施 显著出血倾向 中枢神经系统损害 恶性肿瘤进展期 禁忌症治疗疗原则则 ECMO治疗原则 Topic 2 ECMO的建立 Topic 3 ECMO的并发症 Topic 4 ECMO的管理 Topic 5 总结 Topic 1 ECMO的原理及治疗原则 内容提要 ECMO临临床应应用 多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min或肾上腺素0.2g/kg/min ，心功能不改善 MAP600 mmHg pH 40%) ECMO的并发症 常见并发症 神经系统损伤ECMO失败的重要原因之一 原因： 缺血、缺氧 出血、栓塞 可导致 脑出血 脑缺氧 脑梗 ECMO的并发症 常见并发症 溶血 原因： 血液与异物接触 血流剪切力破坏 静脉负压过大 血栓形成 可导致 血红蛋白尿 血红蛋白浓度下降 循环系统并发症 由于病人术前存在的心肌缺氧或/和明显心功能不全。ECMO辅助一 方面为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用；另一 方面人工循环的介入可能导致循环系统的并发症 主要表现：动脉血压不稳定、心输出量降低、心肌顿抑、心腔内血 栓形成、心律失常和心跳骤停等 40 肺部并发症 ECMO过程中肺部相关并发症包括胸腔出血、气胸、肺水肿、肺出血、 肺不张及肺部感染等 肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍，同时还对心肺功能的 恢复产生负面影响及延长ECMO辅助时间 41 肢体末端缺血 在股动、静脉插管时，插管侧下肢 血液供应及静脉血液回流将受到不 同程度的影响，即引起末端肢体缺 血，严重时可导致肢体缺血性坏死 在缺血肢体恢复血供后，局部积聚 的代谢产物进入血液循环，可产生 全身性毒性作用 Topic 2 ECMO的建立 Topic 3 ECMO的并发症 Topic 4 ECMO的管理 Topic 5 总结 Topic 1 ECMO的原理及治疗原则 内容提要 ECMO临临床应应用 ECMO管理 目的 提供有效的循环、呼吸辅助 减少并发症 加快患者恢复 降低患者治疗费用 管理特点 管理的复杂性 治疗的综合性 方法的多变性 ECMO管理 设备管理 正常情况使用交流电源，内置电池，模式调节，流量校零，报警设置，紧急驱动装置 离心泵 接口 离心泵头进出口，氧合器进出口，三通连接口，插管接口 管路 易于连接管路走向平滑 易于操作易于抽取标本、观察 易于护理方便护士操作、护理 避免管道打折尽量不要盘折 避免管道挤压不要过长拖地 ECMO管理 气、血流量管理 V-A ECMO 辅助流量依据心功能状况 辅助开始可以高流量，逐渐减流量 根据血压、尿量、血管活性药物调整 一般不建议长时间全流量辅助 FiO2 : 0.6 气 : 血 1 : 10.5:1 V-V ECMO 高流量辅助：成人4-5L/min 氧浓度相对较高 肺休息，调整呼吸机参数（压力、 FiO2） FiO2 : 0.6 1.0 气 : 血 1：12：1 硅胶膜肺 ： 10 L/min 根据血液PCO2调节气流量 根据血液PaO2/PvO2 、SvO2调节氧浓度 ECMO管理 抗凝管理 预充液内肝素100U/100ml 体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管） 持续滴注肝素2060U/(kgh); 无活动出血：ACT维持在160200s 有活动出血：ACT维持在130160s 低流量辅助时需维持ACT在高限水平 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平 预预防出血和凝血 ECMO管理 内环境管理 鼻咽温35.5-36.5 防止低温 预防低温的同时警惕感染引起持续低热，注意分析原因，防止掩盖病情 不干涉发热，适时阻止高热 体温管理 水、电解质酸碱管理 动、静脉血 电解质：钠、钾、钙 PH7.3 PaO2：80-120mmHg PaCO2：35-45mmHg SvO2：65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测：左手-灌注 右手心肺功能 镇静 建立时：减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗 稳定后：间断清醒 ECMO脱机 脱机指征 V-A ECMO 心脏：SaO2，血压，心电图正常 超声：心脏收缩舒张正常 ECMO流量小于心输出量的10 药物用量较低 V-V ECMO 肺脏：各种检查结果好转（X片、CT），肺顺应性改善 PaO2，PaCO2，气道峰压 减小或停止气流后，患者相关指标无明显变化 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程，撤离后有再次转机的风险 V-A ECMO：血流量逐渐降低，加强ACT值的监测 V-V ECMO：血流量保持不变，逐渐降低气体流量 ECMO脱机 拔管 切开技术插管/半切开技术插管 静脉的处理 插管时静脉上缝置荷包线，拔管后结扎荷包线止血 有条件的可以修补静脉 动脉的处理 一般情况拔管后需要修补血管壁 穿刺技术插管 静脉的处理 拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫6h以上，同侧肢体制动 动脉的处理同上 压迫或外科止血 Topic 2 ECMO的建立 Topic 3 ECMO的并发症 Topic 4 ECMO的管理 Topic 5 总结 Topic 1 ECMO的原理及治疗原则 内容提要 ECMO临临床应应用 总结 开始阶段 建立ECMO 肝素负荷量 前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量 纠正酸、碱、水电解质紊乱 约2小时后ECMO进入支持阶段 患者筛选可逆的循环、呼吸功能障碍 总结 支持阶段 心、肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡 监测ACT，调整肝素用量 体温 36，维持亚低温状态 预防感染，注意脏器的保护 护理 积极纠正原发病 总结 撤离 建立要快，撤除要慢，阶段性撤离 有病变好转的诊断学依据（移植等情况除外） 辅助流量（血、气）降低，患者自身可维持正常代谢 具体情况具体分析 循序渐进，不能操之过急，也不要过度依赖 总结 ECMO 生命的最后一道防线 用金钱向上帝买时间 精诚团结、通力协作 Topic 2 ECMO的建立 Topic 3 ECMO的并发症 Topic 4 ECMO的管理 Topic 5 总结 Topic 1 ECMO的原理及治疗原则 内容提要 ECMO临临床应应用 Any Question ? 09-03-25 MAQUET 56 THANK YOU! MAQUET (Shanghai) Medical Equipment Co., Ltd. No. 3, Lane 128, Lin Hong Roa