肢动脉粥样硬化疾病诊治原则.ppt

下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化 疾病诊治原则疾病诊治原则 解放军总医院解放军总医院 李小鹰李小鹰 下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（20072007） The Recommendations of the Diagnosis and Management for the Patients with Lower Extremity Atherosclerotic Disease (2007) 下肢动脉硬化疾病的诊治指南下肢动脉硬化疾病的诊治指南写作组写作组 中华医学会老年医学分会心血管专业组中华医学会老年医学分会心血管专业组 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中华医学会外科学分会血管外科专业组中华医学会外科学分会血管外科专业组 中华老年医学杂志编辑委员会中华老年医学杂志编辑委员会 2007 2007年年8 8月月 北京北京 相关定义相关定义 外周动脉疾病外周动脉疾病（Peripheral arterial diseasePeripheral arterial disease，PADPAD）： 包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动 脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动包括：颈动 脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉不包括冠状动脉 和颅内动脉。和颅内动脉。 周围血管疾病周围血管疾病（peripheral vascular diseaseperipheral vascular disease，PVDPVD）： 包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静 脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，它包它包 括所有的改变终末器官灌注的血管疾病。括所有的改变终末器官灌注的血管疾病。 周围动脉闭塞性疾病周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive peripheral arterial occlusive diseasedisease，PAODPAOD）： 类似于类似于PADPAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动 脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动 脉的功能性（血管反应性）或动脉瘤的疾病。脉的功能性（血管反应性）或动脉瘤的疾病。 下肢动脉疾病下肢动脉疾病（Lower extremity arterial diseaseLower extremity arterial disease， LEADLEAD）: : 包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上 肢动脉或内脏动脉的疾病。肢动脉或内脏动脉的疾病。 北美 3000万患者，高危人群发病率20-30% 北京西欧 60岁以上人群发病率20% 外周动脉疾病严重威胁人类健康外周动脉疾病严重威胁人类健康 1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-308 动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现 下肢动脉硬化疾病下肢动脉硬化疾病 颈动脉硬化颈动脉硬化 上肢动脉硬化上肢动脉硬化 内脏动脉硬化内脏动脉硬化 心梗卒中 风险*增加 4倍 3倍 1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6 PADPAD患者心血管事件风险显著增加患者心血管事件风险显著增加 *与正常人比较 400 200 心脑血管事件是心脑血管事件是PADPAD患者主要死亡原因患者主要死亡原因 Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D 心脏事件 非血管事件 脑血管事件 其他血管事件 75% 的PAD患者死于心脑血管事件 下肢动脉粥样硬化疾病（下肢动脉粥样硬化疾病（LEADLEAD ） 流行病学特点流行病学特点 下肢动脉粥样硬化疾病（下肢动脉粥样硬化疾病（LEADLEAD）是中老年人）是中老年人 常见的临床综合征。常见的临床综合征。众多的流行病学研究对其众多的流行病学研究对其 患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间 歇跛行问卷表（歇跛行问卷表（Rose Rose ClaudicationClaudication QuestionnaireQuestionnaire）、踝肱压力指数（）、踝肱压力指数（ABIABI）及脉）及脉 搏波传导速度等无创方法。搏波传导速度等无创方法。下列研究中的诊断下列研究中的诊断 方法均为方法均为ABIABI0.900.90。 LEAD LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动的主要病因是动脉粥样硬化，致动 脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂 紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加 LEADLEAD发生的危险性。发生的危险性。 表表1 LEAD1 LEAD的患病率流行病学研究的患病率流行病学研究 时间时间 作者与文献 例数(例)年龄龄(岁岁) 人群患病率(%，男/女) 1987 Gofin R, Kark JD, et al 3 159235Jerusalem 血脂研究人群4.6 (4.2/5.4) 1991 Fowkes FG, Housley E, et al 4 15925574Edinburgh 动动脉研究人群9.0 1993 Newman AB, Siscovick DS,et al5 508465心血管健康研究人群12.4 1998 Meijer WT, et al6 771555Rotterdam研究人群19.1(16.9/20.5) 1998 Hooi JD, Stoffers HE, et al7 36504078Limburg 周围动围动脉疾病研究人 群 12.4 2000 Gray RS, Fabsitz RR, et al8 45494574Strong Heart 研究人群5.3 2001 Hirsch AT, Criqui MH, et al9 6979 5069; 70 PARTNERS 计计划人群29 2002 Murabito JM, Evans JC, et al10 331340Framingham 研究人群3.6 2003 李小鹰鹰，王洁洁 等11-13 2124 60-95北京万寿路地区老年居民16.4(12.7/18.1) 2005 刘成国, 阮连连生 等14 2668 35浙江舟山渔渔民2.1(3/1.2) 2006 魏毅东东，胡大一 等15 2115 32-91代谢综谢综合征人群22.5(21.7/23.4) 2007 管珩，田浩明 等16 1347 50 糖尿病患者19.4 (18.3/20.4) 2007 李贤贤，武阳丰 等17 1814035MUCA研究人群6.0(5.4/9.3) MUCAMUCA：中国心血管病流行病学多中心合作研究：中国心血管病流行病学多中心合作研究 下肢动脉粥样硬化疾病（下肢动脉粥样硬化疾病（ LEADLEAD）临床特点）临床特点 （一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病 依据临床依据临床 特点分为下列四类。特点分为下列四类。 无症状型无症状型LEAD (asymptomatic LEAD)LEAD (asymptomatic LEAD)： 部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状 ，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现 如：如： 站立平衡能力减弱；站立平衡能力减弱； 由坐姿起立的时间延长；由坐姿起立的时间延长； 步行速度减缓，步行距离步行速度减缓，步行距离缩短。缩短。 间歇跛行间歇跛行 (intermittent (intermittent claudicationclaudication) )： （1 1）下肢疼痛的发生特点：下肢疼痛的发生特点： 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累 及一及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓 肠肌、小腿肌群疼痛最常见。肠肌、小腿肌群疼痛最常见。 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典 型的型的“ “行走行走疼痛疼痛休息休息缓解缓解” ”的重复规律，每次疼痛的重复规律，每次疼痛 出现前行走的距离亦大致相当。出现前行走的距离亦大致相当。 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。 （2 2）症状与病变部位：症状与病变部位： 行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞； 大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞； 髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞； 男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全 阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞； 臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭 塞性病变；塞性病变； 臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。 严重肢体缺血（严重肢体缺血（critical limb ischemia, CLIcritical limb ischemia, CLI） 由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡 或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有 效治疗，效治疗，6 6个月内常需进行截肢手术。个月内常需进行截肢手术。 （1 1）静息疼痛：静息疼痛：休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体 丧失运动功能的先兆；丧失运动功能的先兆；疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了 重力性血流灌注作用有关；重力性血流灌注作用有关；患者常于入睡后数小时因严重烧患者常于入睡后数小时因严重烧 灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；病程晚期，休息时病程晚期，休息时 疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。 （ 2 2）慢性局部缺血的其它体征：慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注下肢皮肤苍白；毛细血管灌注 减弱。减弱。 急性肢体缺血急性肢体缺血 (acute limb ischemia, ALI)(acute limb ischemia, ALI)： 急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致 疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。 动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围 动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。 （二）下肢动脉粥样硬化疾病（二）下肢动脉粥样硬化疾病（LEADLEAD ） 的体征检查的体征检查 1. 1.循环系统的主要表现：循环系统的主要表现：（1 1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂 音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2 2）肺部的异常体征；（）肺部的异常体征；（3 3） 下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成 皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。 2. 2.患肢体位改变试验：患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成将患肢体上抬与水平成6060角，在角，在60 s60 s内出内出 现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s1 s ，表浅静脉充盈的时间，表浅静脉充盈的时间15 s15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的，亦提示有动脉闭塞，且延长的 时间与缺血程度有关。时间与缺血程度有关。 3. 3.严重慢性缺血体征：严重慢性缺血体征：（1 1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干 燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位 可见缺血性溃疡；（可见缺血性溃疡；（2 2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上 述体征。述体征。 4. 4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1 1）健康人也会）健康人也会 存在存在1 12 2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或 胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别 时，提示有动脉闭塞；（时，提示有动脉闭塞；（2 2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的 患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常； （3 3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4 4）动脉搏动）动脉搏动 与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程 度。度。 5. 5. 病变血管近端杂音：病变血管近端杂音：（1 1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震 颤提示动脉狭窄严重；（颤提示动脉狭窄严重；（2 2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄 增长而更为常见；（增长而更为常见；（3 3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很 低，侧支血流不足；（低，侧支血流不足；（4 4）有时休息时无杂音，运动后才出现）有时休息时无杂音，运动后才出现 杂音。杂音。 （三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（ LEADLEAD） 的辅助检查的辅助检查 踝肱指数（踝肱指数（ankle brachial index, ABIankle brachial index, ABI）： 方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉 收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应 肱肱 动脉收缩压。动脉收缩压。 踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听 诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动 脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到 的第一次搏动为踝动脉收缩压。的第一次搏动为踝动脉收缩压。 右侧右侧ABIABI右踝收缩压高右踝收缩压高 值值/ /双上肢收缩压高值双上肢收缩压高值 左侧左侧ABIABI左踝收缩压高左踝收缩压高 值值/ /双上肢收缩压高值双上肢收缩压高值 右侧右侧TBITBI右趾收缩压高值右趾收缩压高值/ /双上双上 肢收缩压高值肢收缩压高值 左侧左侧TBITBI左趾收缩压高值左趾收缩压高值/ /双上双上 肢收缩压高值肢收缩压高值 右臂收缩压右臂收缩压 左臂收缩压左臂收缩压 右踝收缩压右踝收缩压左踝收缩压左踝收缩压 ABIABI的诊断标准：的诊断标准： 静息静息ABIABI0.90.9：通常可确诊：通常可确诊LEADLEAD，其检出血管造影阳性的，其检出血管造影阳性的 周围动脉疾病的敏感性为周围动脉疾病的敏感性为9090左右，特异性约左右，特异性约9595； ABIABI 0.4 0.40.90.9：提示轻一中度周围动脉疾病；：提示轻一中度周围动脉疾病； ABIABI1.3ABI1.3（异常）（异常）ABI 0.91-1.3ABI 0.91-1.3（临界或正常）（临界或正常）ABI1.30ABI1.30 ，测定，测定ABIABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断 。 （4 4） 为降低无症状为降低无症状LEADLEAD患者的心血管危险性，可考虑予以血患者的心血管危险性，可考虑予以血 管紧张素转换酶抑制剂。管紧张素转换酶抑制剂。 2. 2. 间歇跛行患者的处理原则：间歇跛行患者的处理原则： 间歇性跛行患者的治疗目标是缓解症状，提高运动能力间歇性跛行患者的治疗目标是缓解症状，提高运动能力 。 （1 1）所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息）所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI,ABI, 如静息如静息ABIABI正常，再检查运动后正常，再检查运动后ABIABI。运动后。运动后ABIABI正常的患者正常的患者 一般不宜行动脉影像学检查。一般不宜行动脉影像学检查。 （2 2）下述患者需要进行血管重建术的评估：有明显的下肢功能）下述患者需要进行血管重建术的评估：有明显的下肢功能 受损而没有限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、受损而没有限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、 慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能 够改善患者症状。够改善患者症状。 （3 3）下述患者可以选择血管内治疗或外科手术治疗：（）下述患者可以选择血管内治疗或外科手术治疗：（a a）在医）在医 生指导下的肢体锻炼联合药物治疗效果不佳；（生指导下的肢体锻炼联合药物治疗效果不佳；（b b）已经接受）已经接受 了充分的控制危险因素及抗血小板治疗；（了充分的控制危险因素及抗血小板治疗；（c c）存在明显的功）存在明显的功 能障碍，不能完成正常工作或其他对患者很重要的活动；（能障碍，不能完成正常工作或其他对患者很重要的活动；（d d ）病变解剖适于血管重建，危险性低，即刻与长期的成功率高）病变解剖适于血管重建，危险性低，即刻与长期的成功率高 。 3. 3.严重肢体缺血（严重肢体缺血（CLICLI）患者的处理原则：）患者的处理原则： CLI CLI患者的治疗目标是：减轻缺血疼痛，治疗（神患者的治疗目标是：减轻缺血疼痛，治疗（神 经）缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿经）缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿 命。主要疗效指标是无截肢生存率。命。主要疗效指标是无截肢生存率。 (1) (1) 立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。 (2) (2) 对准备手术治疗的对准备手术治疗的CLICLI患者进行心血管危险因素评估。患者进行心血管危险因素评估。 (3) (3) 有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗 并应同时请皮肤科会诊。并应同时请皮肤科会诊。 (4) (4) 有急性肢体缺血迹象且存在有急性肢体缺血迹象且存在CLICLI高危因素（糖尿病、神经疾高危因素（糖尿病、神经疾 病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评估治病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评估治 疗。疗。 (5) (5) 常规对常规对CLICLI高危患者（非糖尿病高危患者（非糖尿病LEADLEAD患者患者ABIABI小于小于0.4,0.4,或糖尿或糖尿 病病LEADLEAD患者）进行足部检查以发现患者）进行足部检查以发现CLICLI的客观依据。的客观依据。 (6) (6) 常规对常规对CLICLI患者进行检查以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主患者进行检查以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主 动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）。动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）。 (7) (7) 常规由血管专家对治疗成功的常规由血管专家对治疗成功的CLICLI患者每年至少检查患者每年至少检查2 2次，因次，因 为为CLICLI复发率较高。常规给予复发率较高。常规给