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连续性血液净化及其护理 Continuous Blood Purification And Nursing 安徽省中医院ICU 洪雅华 目录 l了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识 l对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些 问题 概述 l1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技 术 将连续性血液滤过引入了血液透析领域。 l1979年Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) ，并逐渐取代CAVH。 l连续性肾脏替代治疗（CRRT）：具有超滤脱水功能， 在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列 CRRT技术，提高ARF的疗效。 l后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远 远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治 疗方法，CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术的 实际价值. 概述 2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification)更强调“连续性”和“净化”的重要 。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重 要的进展之一。 它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式 的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从 而更符合生理状态。 目前而言，在认识CBP时应强调以下三点 lCBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思 维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内 lCBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是 能调节机体内稳状态 lCBP的治疗必须强调“连续性” 在在ICUICU发展发展 CBP的优势 l 血流动力学稳定 l 溶质清除率高 l 提供充分的营养支持及药物治疗 l 清除炎性介质 CBP的缺点 l长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生； l若操作过程无菌观念不强可增加感染机会； l连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成 或体外循环凝血。 连续性与间歇性血液净化治疗区别 lIHD 需要水处理系统,无法在床边治疗； lIHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动较大，对血 流动力学影响较大,不利于危重病患者出现 ARF的治疗； lIHD 使用的透析器膜相容性差 lIHD 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒 素以中小分子为主； 连续性与间歇性血液净化治疗区别 lCBP是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态； l能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡 ； l溶质清除率高； l有利于营养支持； l能清除细胞因子及炎症因子； l改善危重病症及 ARF 患者的愈后。 CBP溶质清除机制 l弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动 ，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。 l对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜 向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过 半透膜，这种方法即为对流。 l吸附： 指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和 力 及膜的吸附面积有关。 代表物质清除机制 小分子溶质 (MW50000) 白蛋白对流 CBPCBP治疗时各种溶质的清除机制治疗时各种溶质的清除机制 各种血液净化技术清除物质的范围各种血液净化技术清除物质的范围 中 分 子 大 分 子 小 分 子 血脂 蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质 化学中毒 胆红素 Vit Bun Cr 糖 电解质 水分 血 透 血 滤 灌 流 血 浆 置 换 适应症适应症 肾脏疾病 l急慢性肾衰 l少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养、各种药物治疗 ） l慢性液体潴留（肾性水肿、腹水） l酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、 低钠血症、高钠血症、高钾血症） 非肾脏疾病 lSIRS lMODS lARDS l挤压综合症 l乳酸酸中毒 lSAP l心肺旁路 l慢性心衰 l肝性脑病 l药物或毒物中毒 CBP的方式 lCVVH 连续性静脉静脉血液滤过 lCVVHD 连续性静脉静脉血液透析 lCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过 lSCUF 缓慢连续性超滤 lCHFD 连续性高通量透析 lHVHF 高容量血液滤过 lHP 血液灌流 lPE 血浆置换 治疗前景 CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它 是近20年来血液净化领域最新成就之一； 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS 、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性 脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景； 但是由于CBP机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床 的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性 的临床研究，探讨CBP对疾病的生理、病理及预后等 的影响。 CBP的护理 管道护理（一）： 静脉导管护理 l 严格无菌操作下配合医生置管， l 治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。 l 每天换药，防止感染。 l 烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱 出。 管道护理（二）：保持管路通畅 l治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机 l防止管路受压、扭曲、打折 l遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝 血 l给予患者合适的体位. l给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝 血。 抗凝使用的护理 l 准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从 前 稀释入路。 l 监测凝血象 体内APTT保持在3545秒较安全，滤器后 APTT延长至100140秒才能达到有效抗凝。 l 观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼 吸机病人的气道分泌物的性质。 l 冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀 淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有 凝血。 液体的管理 l置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用 l液体平衡管理 CBP中需使用大量液体，液体的管理中 隐藏着“极大的潜在危险”有报道：ICU行CBP治疗的患 者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理 是至关重要的。 液体平衡管理 一、机器设备 二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划， 通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平 衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患 者） 因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现 的软件。 液体平衡管理 三、液体平衡方法 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。 第二步：超滤率设置： 要求净出超量/h碳酸氢钠量/h+ 冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量 /h-尿量/h-引流量/h 第三步：计算 CBP出超=机显出超量-冲水量-碳酸氢钠量 实际出超=CBP出超+外周总出量-外周总入 量 液体平衡的管理水平 一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平 衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对 稳定的患者 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从 而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对 不稳定，不能耐受容量波动的患者 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时 液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、 肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测 ，临床应用少，多采用一二级体液管理 严格观察生命体征等病情变化 体温的监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超 滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外 ，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使 用输液加温器BM25仪器有加热盘，可把温度设置高于体温 ，使体温恢复正常。 血压的监测 在CBP治疗一开始时即出现血压下降，这主 要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从 外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治 疗35小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种 情况，510分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监 测及时准确了解病人循环情况。 心理护理 l清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又 住在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自 己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护 理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之 CBP治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾 病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病 的信心和消除恐惧情绪。 l由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等 应激源 加强基础和生活护理 生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的 一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔 、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人