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顽 固 性 腹 水 北京协和医院消化科 陆星华 定义 肝硬化腹水患者 经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等 严格内科治疗后腹水无明显减少 尿钠排泄低于20mmol/24h 肌酐清除率下降到20-50ml/min 对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用 产生耐受 称为顽固性腹水（抗利尿性腹水） 腹水病因 据1000例腹水原因分析表明 肝硬化占78% 恶性肿瘤12% 心功能衰竭2% 结核2% 胰源性1% 其它5.0% 鉴别诊断 检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确 定原因 腹水白蛋白梯度（SAAG） =血清白蛋白 腹水白蛋白(单位：g/dl ） SAAG1.1g/dl时 腹水与门脉高压有关 高SAAG腹水按病因次序分别为 肝硬化 酒精性肝病 心功能衰竭 恶性肿瘤广泛肝转移 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓 SAAG160mg/d 其它襻利尿剂 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布 美他伦及托拉塞米 尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效 果优于速尿而更适用于肝硬化腹水 顽固性腹水进行LVP的疗效 Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人 抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白， 其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似， 提示住院1日内即可安全地处理此组病人 对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不 一致 有证据表明一次去除腹水5L后，患者血浆容量、 肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需 要血浆扩容。 腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔 感染危险 ？ Sola报告80例患者随机分成两组，组腹 腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗， 组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组 病人都继续应用利尿药以防止腹水再积 聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学 检查、细菌培养、测定总蛋白浓度 结果：组中17.5%(7例),组中22.5%(9 例)发生了SBP 治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率 有较高的趋向 腹水总蛋白浓度1g/dl发生SBP11%（4/35）（组 3例，组1例） 腹水培养 大肠杆菌6例 肺炎球菌3例 肺炎杆菌2例 链球菌和金黄色葡萄球菌各1例 3例培养（-） 住院所需时间 组131天 组241天（P70% 因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条 件尚好时，应考虑作肝
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