肺脓肿的诊断和治疗.ppt

肺脓肿 （lung abscess） 内医三附院呼吸与危重症医学科 米天明 概 述 1、肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。 2、临床特征：高热、咳嗽和咳出大量脓痰 3、X线：显示一个或多个含气液平的空洞， 如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎 4、本病男多于女。 病因和发病机制 1、 病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌 ，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌. 2 、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、 化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿 假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌 也可引起坏死性肺炎。 根据传染途径分类 一、吸入性肺脓肿 1、途径：病原体经口、鼻、咽腔吸入 2、诱因 有意识障碍时（麻醉、醉酒、药物过量、 癫痫、脑血管意外）； 受寒、极度疲劳,气道免疫力及气道防御 清除功能降低 鼻窦炎、牙槽脓肿。 3、特点：单发、部位与支气管解剖和体 位有关 4、好发部位： 右侧 仰卧位上叶后段、下叶背段 坐位下叶后基底段 右侧位右上叶前段或后段 5、病原体多为厌氧菌 二、继发性肺脓肿 1、细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性脓毒 血症）、支扩、支气管囊肿、支气管肺 癌、肺结核空洞. 2、支气管异物阻塞（小儿多见）. 3、邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾 周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染、阿 米巴肝脓肿、胸壁脓肿穿破至肺。 三、血源性肺脓肿 1、原因： u皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感 染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起 小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿 u静脉吸毒者引起右心细菌性内膜炎，赘 生物脱落阻塞肺小血管。 2、部位：两肺外野的多发性脓肿。 3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链 球菌 病 理 一、急性肺脓肿 u感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞， 致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死 ，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃至 支气管，脓液部分排出，形成有气液平的 脓腔，空洞壁表面残留坏死组织。 u病变有向周围扩散的倾向，甚至超越叶间 裂，波及邻近的肺段。 u靠近胸膜形成局限性纤维蛋白性胸 膜炎。 u张力性脓肿破溃致胸膜腔，形成脓 气胸、脓胸、支气管胸膜瘘。 u经抗生素积极治疗，如气道通畅， 脓腔逐渐消失。可完全吸收或仅遗 留少量瘢痕。 二、慢性肺脓肿 1、由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支 气管引流不畅，导致大量坏死组织残 留脓腔，炎症迁延3个月以上者。 2、脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织 形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围 细支气管，致其变形或扩张。 临床表现 症状 一、吸入性肺脓肿 1、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或 劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。 2、急性起病，畏寒、高热，体温39- 40C 高热呈弛张型，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓 性痰，腥臭味，痰中可带血，胸痛，气促 3、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、 食欲减退等。 4、若感染不能及时控制，发病的第10 14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组 织，每日300-500ml。咯血（1/3）， 偶有中、大咯血而突然窒息。 5、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全 身毒血症状减轻，数周内一般情况逐 渐恢复正常。 6、脓肿溃破致胸腔出现脓气胸：胸痛、 气急。 二、慢性肺脓肿 咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血， 持续数月到数周。可有贫血、消瘦等 慢性消耗症状，也可有杵状指。 三、血源肺脓肿 u先有原发病灶引起的畏寒、高热等全 身感染中毒症的表现。 u数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量 不多，极少咯血。 体征 1、初始肺部无阳性体征，或于患侧出 现湿罗音； 2、继续发展，可出现实变体征，可闻 及支气管呼吸音； 3、脓肿腔扩大，可出现空瓮音； 4、累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现 胸腔积液体征； 5、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）； 6、血源性肺脓肿多无阳性体征。 实验室检查 1、血常规 u急性 ：WBC 20-30x109/L，S 90%，核 明显左移,常有中毒颗粒。 u慢性：血WBC可稍增高或正常，RBC和Hb 减少. 2、痰脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。 上层为泡沫性，中层为粘脓性，下层为 浆液性。 细菌学检查 1、咳出痰应立即培养 u易被口腔细菌污染； u接触空气厌氧菌易死亡。 2、纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧 菌培养。 3、脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物 培养。 4、脓胸：需厌氧菌培养 5、血源肺脓肿：血培养 急性 u部位：多位于下叶背段、上叶后段 u早期：大片状浓密模糊浸润致密阴影，边 缘模糊，密度较均匀，或团片状浓密阴影 ，分布一个或多个肺段或一个叶的大部， u肺组织坏死、脓腔形成后,出现圆形透亮区 及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕， 脓肿内壁光整或略有不规则 u脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消 失，最后仅残留纤维条索阴影。 X线检查 急性肺脓肿 急性肺脓肿点片 慢性 u腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性 ，圆形、椭圆形或不规则厚壁空洞，内 外壁边缘清楚，有或无液平。 u周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺 叶收缩，纵隔向患侧移位,周围密度不均 、紊乱条索或斑片影 u病变相邻区域多有支气管扩张。 慢性肺脓肿 血源性 两肺多发、散在、大小不等的圆形、 椭圆形或片状致密影，外围较多 中心可有空洞和液平 病灶分布在一或二侧，呈散在局限性 炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小 脓腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有 局灶性纤维化或小气囊阴影。 血源性肺脓肿 直接蔓延 膈下、肝脓肿发展来的肺脓肿在 肺下野大片状致密影，其中可见含 液空洞，膈肌升高，运动受限 多伴有胸膜肥厚 脓胸 大片浓密阴影；伴气胸见液平。 纤维支气管镜检查 有助于明确病因、病原学诊断及治疗 1、取出异物 2、肿瘤：病理活检 3、可取痰液标本行细菌培养 4、吸脓、冲洗支气管及病变部位注 入抗生素 诊断和鉴别诊断 一、诊断 1、急性肺脓肿 口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后； 突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰； WBC及S%明显增高； X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。 2、血源性肺脓肿 u有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病 灶，或吸毒者患心内膜炎； u高热不退、咳嗽、咳痰等症状； uX线胸片显示两肺多发小脓肿。 3、痰、血的需厌氧菌培养及药敏试验, 对确定病因诊断、抗菌药物的选用 有重要价值。 二、鉴别诊断 1、细菌性肺炎 2、空洞型肺结核继发感染 3、支气管肺癌 u支气管肺癌致阻塞性肺炎 u支气管鳞癌病变坏死、液化 4、肺囊肿继发感染 治 疗 治疗原则：抗生素治疗和脓液引流。 一、抗生素治疗 1、吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染 u青霉素 仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感 轻症 青霉素120-240万u/d， 重症 青霉素1000万u/d， u体温一般在治疗3-10天内降至正常，然后改 为肌注。 u青霉素疗效不佳可选克林霉素、甲硝唑等 2、血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌、链球菌 感染. 选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌 素 MRSA ：万古霉素 0.5 ivgtt q6h或q8h 3、阿米巴原虫感染： 甲硝唑 1-1.5g/d ivgtt q12h或q8h 4、G-杆菌 ：第二、三代头孢菌素、喹诺 酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。 5、抗生素疗程8-12周，胸片空洞和炎症消失， 或仅有少量残留纤维化。 二、痰液引流 1、体位引流 脓肿处于高位 每日2-3次，每次10-15分钟 2、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理盐 水、支气管舒张药 3、经纤支镜冲洗及吸引 三、手术治疗 1、病程超过3个月，内科治疗脓