《肝功能不全》PPT课件-2.ppt

第十六章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency) 中国医科大学病理生理教研室 目的要求 l1 掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性 脑病，肝肾综合征的概念及其英语词汇 l2 掌握肝性脑病的发病机制 l3 熟悉肝功能不全临床综合征的发生机 制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病 机制，熟悉肝性脑病的诱因 l4 了解防治原则 第一节 概述 一.肝脏疾病的常见病因和机制 （一）生物学因素 （二）理化性因素 （三）遗传性因素 （四）免疫性因素 （五）营养性因素 二肝脏细胞与肝功能不全 肝功能不全 (hepatic insufficiency) l 肝实质细胞和枯否细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病 肝功能衰竭 (hepatic failure) 是指肝功能不全的晚期阶段，临 床主要表现为肝性脑病与肾功能 衰竭(肝肾综合征)。 （一）肝细胞损害与肝功能障碍 1.代谢障碍 （1）糖代谢障碍 低血糖 (hypoglycemia) 肝内糖原储备减少 肝细胞内质网葡萄 糖-6-磷酸酶破坏 高胰岛素血症(hyperglycemia) (2) 蛋白质代谢障碍 低白蛋白血症 (hypoalbuminemia) l血浆胶体渗透压 水肿 l运载蛋白功能障碍 Albumin synthesis Hormone clearance Portal hypertension Capillary oncotic pressure Capillary filtration Pressure Aldosterone Antidiuretic hormone Ascites Cirrhosis Lymph production （2）电解质代谢紊乱 l低钾血症 肝硬化腹水 有效循环血量 RAS激活 肝细胞损伤 醛固酮灭活 低钠血症 l有效循环血量 l肝脏灭活 3.胆汁分泌和排泄障碍 未结合胆红素 (血浆) (肝脏) 摄取、结合 结合胆红素 排泄 肠道 高胆红素血症 (hyperbilirubinemia) 黄疸(jaundice) 4.凝血功能障碍 l 凝血因子合成减少 l 凝血因子消耗增多 l 抗凝血物质增多 l 原发性纤维蛋白溶解 l 血小板量与功能异常 5.生物转化功能障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素灭活功能减弱 （二）肝Kupffer细胞与肠原性 内毒素血症 产生活性氧 产生多种细胞因子 TNF-.IL-1 .IL-6.IL-10 释放组织因子 肠原性内毒素血症 l内毒素入血增加 l 侧支循环建立 l 肠壁水肿漏入腹腔 l 肠粘膜屏障功能障碍 l内毒素清除减少 l Kupffer细胞功能抑制 （三）肝星形细胞与肝纤维 化 l失去脂肪滴，增殖 l表达肌动蛋白 l蛋白合成旺盛，收缩力增强 l型胶原 lMMP TIMP l分泌细胞因子 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 正 常：缺乏基底膜 100nm小孔 慢性肝病：基底膜形成 小孔变小减少 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功 能障碍 肝脏相关淋巴细胞 （Liver-associated lymphocytes,LAL) 有致密颗粒和杆状核心小泡 含有穿孔素.蛋白聚糖分子 第二节 肝性脑病 (Hepatic encephalopathy) 一概念分类与分期 l概念： 是继发于严重肝病的 神经精神综合征。 肝性脑病 内源性 肝性脑病 外源性 肝性脑病 分类 (Classification) 分 类 l按发病时间： 急性 l 亚急性 l 慢性 分 期 一期（前驱期）： 轻微神经精神症状，欣快， 反应迟缓，睡眠节律变化。 扑击样震颤（） 二期（昏迷前期）：行为异常，嗜睡，定向 理解力减退，精神错乱。 扑击样震颤（） 三期（昏睡期）： 明显精神错乱，嗜睡。 四期（昏迷期）： 神志丧失，不能唤醒， 扑击样震颤（） 二、发病机制 (Mechanism) 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 (一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication) 1. 血氨水平升高的原因 (1) 氨清除不足 肝受损代谢障碍ATP 肝内酶系统 鸟氨酸循环障碍 (2)氨的产生过多 75%的氨来源于肠道 蛋白质 氨基酸氨 氧化酶 尿素氨 尿素酶 肠道产氨增多 上消化道出血 血液蛋白质分解 氨产生增加 肠粘膜淤血、水肿 食物消化、吸收和排空 氨的生成增多 肾脏产氨增多 肝肾综合征 氮质血症 胃肠道的尿素产氨增多 肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多 2.氨对脑组织的毒性作用 (1) 干扰脑组织的能量代谢 Glucose PyruvateAcetylCoA Oxaloacetat Citrate -ketoglutatrate Succinate GlutamateGlutamine Reduction of pyruvate oxygenating Deminished NADH Increase of ATP consuming (2) 使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质减少 抑制性递质增多 1）兴奋性递质谷氨酸减少 2）抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酰胺 谷氨酸 氨 3）兴奋性递质乙酰胆碱减少 lNH3抑制丙酮酸氧化脱羧 乙酰辅酶A 胆碱 乙酰胆碱 4）抑制性递质-氨基丁酸增多 谷氨酸 琥珀酸 氨 -氨基丁酸 (3) 氨对神经细胞膜的抑制作用 与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布 干扰神经细胞膜上 Na+、K+-ATP酶的活性 (二)假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothsis) 1.脑干网状结构与清醒状态的维持 脑干网状结构上行激动系统： 唤醒功能 外周感受器的 神经冲动 脑干网状结构 上行激动系统 维持大脑 皮层兴奋 2.假性神经递质与昏迷 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 酪胺 羟苯乙醇胺 False neurotransmitters CHOHCH2NH2 HO OctopamineOctopamine CH2CH2NH2 HO HO Dopamine Dopamine Norepinephrine CHOHCH2NH2 HO HO CHOHCH2NH2 PhenylethanolaminePhenylethanolamine True neurotransmitters 假性神经递质增多 取代正常神经递质 上行激动系统功能失常 (三) 血浆氨基酸失衡学说 (plasma amino acid imbalance hypothsis) 正常： BCAA/ AAA 3 3.5 异常：0.61.2 血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少 1.血浆氨基酸失衡的原因 肝功能障碍 血浆胰高 血糖素 血浆胰岛素 胰高血糖素 增强组织蛋 白分解代谢 芳香族氨基酸 释放入血 血浆胰岛素增高 组织摄取和利用 支链氨基酸 2.芳香族氨基酸与肝性昏迷 脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多 酪氨酸多巴多巴胺 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸苯乙醇胺 多巴脱羧酶 图15-4 脑内假性神经递质生成模式图 苯丙氨酸酪氨酸色氨酸 苯丙氨酸酪氨酸色氨酸 苯乙胺多巴胺5-羟色胺酪胺 苯乙醇胺去甲肾上腺素5-羟色胺鱆胺 血浆 血脑屏障 脑 中性氨基酸 苯丙氨酸 羟化酶 多巴 芳香族 氨基酸 脱羧酶 芳香族 氨基酸 脱羧酶 酪氨酸羟化酶 多巴胺- 羟化酶 -羟化酶 色氨酸 羟化酶 -羟化酶 FNT 苯丙氨酸 色氨酸 FNT 中性氨基酸 5-羟色胺 FNT 表示抑制FNT 代表假性神经递质 (四) GABA学说 (GABA hypothsis) 大脑皮层浅层和小脑皮 层浦氏细胞层含量较高 谷氨酸 -氨基丁酸 （GABA） 谷氨酸脱羧酶 GABA site Benzodiazepines site Benzodiazepines site GABA Cl- 肝功能衰竭 肠源性 GABA 血中GABA 中枢神经系统 （五）其他神经毒质 l 硫醇 l 脂肪酸 l 酚 l 吲哚 l 甲基吲哚 三肝性脑病的影响因素 l氮的负荷增加 l血脑屏障通透性增强 l脑敏感性增高 (二)降低血氨 1.口服乳果糖控制肠道产氨 2.应用谷氨酸或精氨酸 3.纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱，纠正碱中毒 4.口腹新霉素 肠道 血液 pH NH3 NH3H+ NH4+ 经肠道排出 口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH氨的吸收 （三）其他治疗措施 矫正血浆氨基酸失衡给予支链氨基酸 促进正常神经递质功能恢复给予左旋多巴 左旋多巴 中枢神 经系统 血脑屏障 正常神经递质 第三节 肝肾综合征 (Hepato