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输血知识培训 提要 医院输血前后评价系统 科室评价、输血科评价、医务科评价 和输血分级管理与权限 公示与处罚 病历书写 合理输血适应症 临床用血综合指标 安全输血的全程监控 安全、科学、规范和合理的用血 三个法律性文件：中华人民共和国献血法、医疗机 构临床用血管理办法、临床输血技术规范 1、总则：能不输血就不输血 2、临床医师考虑给患者输血的时候需要牢记 WHO制订的床输血实践的原则： 输血只是患者治疗的一部分； 根据国家临床用血指南，考虑到患者自身需要 再做输血决定； 应尽可能减少失血，以减少患者输血需求； 急性失血患者应首先采取有效复苏措施(静脉输 液、输氧等)，同时评估是否需要输血； 患者血红蛋白水平尽管重要，但不是决定实施输 血治疗的唯一因素。需要缓解临床症状，预防患 者死亡和病情恶化等都是支持输血的因素； 临床医务人员应该了解输给患者的血液和血液制 品有传播输血传染病的危险； 只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才应进 行输血； 医师应明确记录输血的理由； 应有经培训的医务人员监测输血的患者，当出现 不良反应时能立即做出反应，采取措施。 临床输血全过程质量管理流程 输血申请 通过规程操作监控和三方用血评价两条途径确保临床输血合理、安全 患 者 输 血 规程操作三方评价 科室评价 输血科评价 医院评价（医 务科和输血管 理委员会） 输血前评估 采集标本 输血科备血 床旁输血（三查 十对） 成分输血 红细胞 血浆 冷沉淀 血小板 全血？ 输血前评估 医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必 须按照临床输血技术规范对患者是否需要接受输 血进行输血前评估 完善输血知情同意、传染病检测、血型检测等相 关检测（如血常规、凝血功能、肝功能、乙肝五 项、HCV、HIV、TP等） 有关输血风险需要向患者或直系亲属详细、认真 交待，对稀有血型的输注产生的远期不良后果需 要充分交待，如Rh()血型血液输给Rh()女性 患者所导致以后生育问题等 医师应将评估内容详细记录在病程记录中。 输血后效果评价 病历中应记录本次输血过程的主要细节 血液输注完毕后医师应参照用血前的评估项目进 行输血后效果评价，并将评估内容详细记录在病 程记录中 ，同时评价表！ 手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后8h内必 须由临床医师落实输血后效果评价 临床用血与评估表不符合时，必须参照XXX医 院输血指征综合评价指标，在病程记录中详细 记录不按照标准评估指标输血的理由，以免错判 输血不良反应单要认真填写，熟知处理环节，一 式两份。 特殊情况输血 临床急诊抢救患者用血 择期手术术中大出血抢救用血 自体输血 稀有血型输血 新生儿输血。 医师在对上述五种不列入评估的类型进行 评价与处罚，应在“XXX医院临床合理输血 评价记录表”中的“特殊输血”栏中注明。 临床合理输血评价记录 （临床科室专用） 输血科评价表 只看填报数值 只按照输血适应症指南标准 医务科评价 按照综合评价指标评价 决定处罚 输血分级管理与权限 1、初级权限：具有执业医师资格的、并且经过输 血相关知识培训的住院医师。同一患者一天可以 申请用血量400毫升（相当于红细胞4单位、血 浆400ml、血小板1个治疗剂量、冷沉淀10单位） ，主治以上医师核准签发后方可备血。 2、中级权限：具有执业医师资格的、并且经过输 血相关知识培训的主治医师。同一患者一天可以 申请用血量800毫升（相当于红细胞小于8单 位、血浆小于800ml、血小板小于2个治疗剂量、 冷沉淀小于20单位），副主任以上医师核准签发 后方可备血。 3、高级权限：具有执业医师资格的、并且经过输 血相关知识培训的副主任医师。同一患者一天可 以申请用血量100g/L，可以不输。 2 血红蛋白100109/L，可以不输。 2血小板计数50109/L 一般不需输注 2、血小板10-50109/L 根据临床出血情况 决定,可考虑输注 3、血小板计数10者为输注有效。 2、体表面积0.0061*H+0.0124*W-0.0099 血浆 新鲜冰冻血浆，6-8h内分离，保存1年，含 所有凝血因子（不稳定因子、），1年 后自动转为普通冰冻血浆。 普通冰冻血浆，8h后分离，保存五年，不 含不稳定因子（如、）。 冷上清：制备冷沉淀后剩余部分，不含凝 血因子和纤维蛋白。 适应症：用于凝血因子缺乏的患者 术科： 1PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细 胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量 ）。 3病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功 能障碍。 4紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP： 58ml/kg）。 非术科： 适应症：用于各种原因（先天性、后天获 得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种 凝血因子、 、或抗凝 血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一 般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 全血 术科 适应症：用于急性大量血液丢失可能出现低血容 量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估 计失血量超过自身血容量的30%。 非术科 适应症：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血 容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白 70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时 考虑输注。 但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克 的主要输血方案。 冷沉淀 适应症（不分内外，但以内科常用，因为 配置时间长，不适合外科病人）：主要用 于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血 友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子 缺乏症患者（严重创伤、烧伤、白血病 和肝功能衰竭）。严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂。 临床用血综合评价指标 科学合理用血应该是综合分析患者的基本 情况、失血量、代偿能力、临床症状、医 师控制出血的能力（如手术、麻醉技术等 ）及多种检测数据和可能的预后等信息来 决定患者是否需要输血、输什么血和怎样 输的一个过程。评价输血的是否科学合理 并不能局限于一项指标或某个专业的评价 ，需要一个综合的评价系统。 临床用血三级评价 临床科室输血评价 输血科评价， 医务科和输血管理委员会评价。 目的是使临床用血做到“无过而无不及” ，做到既合理输血又不贻误病情、既可以 惩戒滥用又不冤屈临床。 全血 理论上，全血适用于急性失血、产后出 血等大出血；体外循环；内科大出血 引起血红蛋白和血容量迅速下降并伴有缺 氧症状 等。 但临床使用全血将进行严格综合评价。 理由：研究表明输注全血与成分输血在抢 救失血性临床疗效无统计学意义上差异， 但输注全血有着明显的缺点！ 1、疾病传染明显增加； 2、输血相关性的呼吸窘迫综合在（TA- GVHD）明显增加； 3、临床上没有完全意义上新鲜全血，而由 于各种血液成分的保存条件不同，除了红 细胞和稳定凝血因子和白蛋白外，许多血 液成分已经失去原有的功能，只能算一群 漂浮在全血中的“尸体”，这些“尸体”不但不 能起治疗作用，相反带来沉重的代谢代 价。如：白细胞、血小板要在20-24C中保 存，不稳定凝血因子和要在-20C条件 下保存。 红细胞 血红蛋白(Hb)低于100g/L或血细胞比容（又称红 细胞压积，Hct）低于30%，一般主张以血细胞比 容低于30%作为评估指标更妥当 。 急性失血患者 ，失血量：失血量不超过血容量 的20，只输液，不输血；失血量达血容量的20 30时，输液和输注红细胞；失血量达50 100时，应输液、输注红细胞和输注白蛋 白。失血量超过总血容量时，可根据实际情况补 充血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆等。 实验室指标：血红蛋白大于100g/L，可以不输 血；血红蛋白小于70g/L，应考虑输血；血红蛋白 在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺 代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定是否需要 输血 无器官器质性病变的患者，只是血容量正常，血 细胞比容达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不会 影响组织氧合。 心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋 白浓度100g/L以保证足够的氧输送。 临床输血不能搞“一刀切”，所有患者按照一个标 准来执行，显然是不合理的，也是行不通。 不可只重实验数据，不重临床表现。输血的时机 没有一个固定的标准，是个性化的。 比如一个健壮患者一时无法控制的内出血，短时 间从135g/L下降到80g/L。这是否要输血？按照 临床输血技术规范要求不建议输血，但结合实 际情况，可以预见患者出血还将持续下去，应该 输血！否则贻误时机，后果严重。 但这样的理由必须在病程记录中予以详细记录 血小板 血小板数量减少或功能异常，伴有出血倾 向或表现 （术前阿司匹林） 如术中出现不可控制的出血，确定血小板 功能低下者，无论血小板数量多少，均可 考虑输注 控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢 救重症DIC时，一次性输注3个治疗量血小 板，效果好 1个治疗剂量的血小板是指机采血小板200- 300ml，约含血小板2.51011。临床常常预 见约50-70ml装的血小板，那是手工制备浓 缩血小板，是指将400ml全血中的血小板浓 缩成50-70ml血浆中，称2单位，约含 4.01010各血小板，如果从200毫升全血中 浓缩的称1单位血小板。一般一次输2单位 /10kg，输一个治疗剂量血小板可以是机体 上升2-3109/L个血小板 血浆 血浆输注的指征为：就是为了止血！ 1、凝血功能障碍，PT或APTT大于正常的1.5倍 ，或创面弥漫性渗血 2、大量失血或数学引起继发性凝血因子缺乏 3、紧急逆转华法林作用 4、血栓性血小板减少性紫癜 5、已知凝血因子缺乏、抗凝血酶缺乏（AT-) 6、血浆置换。 7、存在大出血，即使各项指标均正常，为防止 凝血因子的消耗，应该早期输新鲜冰冻血浆！ 血浆不是扩容剂，也不是营养品 1、血浆的扩容效果不比晶体、胶体好 2、血浆增加受血者免疫负担 3、可能传播疾病 4、外源性蛋白抑制自身蛋白合成 5、体内氨基酸平衡人为破坏 6、现在科技使人工胶体技术日新月异 羟乙基淀粉玉米 效应 1、分子量大小（扩容效果）；2、取代级 （血中停留时间和羟乙基化程度MS表示，分低、 中、高取代级，级别越高血中停留时间越长，扩 容越好） 历史 第一阶段：高取代级，HES 450/0.7和706 代血浆为代表，具有严重肾功能损伤；第二阶段 ：中取代级， HES 200/0.5,称贺斯，大中分子量 混合的平均值，副作用明显减少，对肾有一定损 伤，心脏负荷增加、难治性瘙痒、凝血功能异常 第三阶段：中分子量低取代级，万汶，分 子大小更集中，更易降解，更易排出，无 蓄积，可长期使用，由于降解的小分子羟 乙基淀粉，可以很好恢复组织灌注，对肾 无影响，只要有尿，即使严重肾功能损伤 也可以使用！ 冷沉淀 冷沉淀是在控制条件下融化新鲜冰冻血浆 而采集的沉淀物，使悬浮于2030ml的血 浆中。每200ml血浆制备的一袋冷沉淀为 1U，因子含量80mg（80IU）、纤维蛋 白原含量150mg，同时还含有血管性血友 病因子（vWF）、纤维结合蛋白、纤维蛋 白稳定因子等。 冷沉淀凝血因子输注剂量：血友病A患者 ，一般认为按10kg体重输1单位计，每日1 次维持34天。手术出血时，应维持710 天。纤维蛋白原缺乏症，所需的冷沉淀 剂量取决于患者血浆中原来的纤维蛋白原 水平，常用剂量为每l0kg体重输11.5单 位。使血浆中纤维蛋白原水平维持在0.5 1.0g/L为适度。对于大量出血患者，补充 冷沉淀的指征是纤维蛋白原小于0.8g/L。 安全输血的全程监控 输血前质量管理监控 输血中质量管理监控 输血后质量管理监控 输血前质量管理监控 决定输血前评价、完善检查与谈话，签知 情同意，无家属签字的无自主意识患者的 紧急输血，应报医院职能部门或主管领导 同意、备案。并记入病历 护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师 填写好的输血申请单,并将条形码贴于 标本试管或联通申请单交输血科 采集血标本时，护士持输血申请单及 贴有标签的试管至患者处，当面核对内容 待查改“未报”，抽血护士改“执行护士” 操作要求：一人一次一管 采集血标本时，不得在输入大分子溶液通 道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防 影响血型交叉试验结果 取血时必须携带病历和血型鉴定报告单 。取血护士与血库人员双方交接核对 血液运送（从输血科到用血患者床旁）， 要使用专用运血箱来完成，红细胞和已经 融化好的血浆制品运输温度控制在10C以 下（运血箱放入-20C冰囊）；血小板要在 15-25C中运输，无论何种血制品在运输过 程中都要避免剧烈震荡。 凡血袋有下列情形之一，一律拒领：1、标 签破损，字迹不清； 2、血袋有破损，漏血 ；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜 状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状 物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细 胞的界面不清或交界面上出现溶血。 血液领回病房后，由两名医护人员共同负 责核对。有两袋及以上的血液，先进行总 核对，然后一袋一核对一签名 血液从血库取出后30min内进行输血，不得 加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避 免剧烈振动，输血过程必须严格执行无菌 技术，输入的血液内不得加入其他药物。 输血中质量管理监控 用两种识别患者的方法再次核对患者床 号、姓名、血型（包括Rh因子）及交叉配 血试验结果。严格执行“三查十对”：三查即 查血的有效期、血液质量、输血装置是否 完好，十对即对受血者床号、姓名、性 别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验 结果、供血者血袋条形码编号、血液成 分、血量、血袋编号。用符合标准的输血 器进行输血。 输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道， 连续输用不同供血者的血液时，两袋血之 间用生理盐水冲洗输血管道。 输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输 血时速度宜慢，观察15min无不良反应后， 再根据病情和年龄调整输注速度。 输血速度，原则上以患者能耐受的最大速 度来输注，总则是先慢后快，为防止出现 输血不良反应，做到及时发现，一般输血 （一般指红细胞）开始后15分钟内滴速 2ml(40滴)/min，15分钟后5-10ml(100-200 滴)/min。但是，血浆制品要求在取回后30