第三次课--恶心、呕吐、呕血、黑粪、便血.ppt

消化道常见症状的评估,主讲人：贾云华 浙江大学城市学院,学习目标 learning objectives,（1）掌握：常见症状的概念、病因和临床表现。 （2）熟悉：常见症状的询问要点、思维程序护理诊断 （3）了解：常见症状的发生机制,内容 contents,（一）恶心与呕吐 （二）上消化道出血（呕血、便血、黑便） （三）腹泻与便秘 （四）黄疸,1.上下消化道的分界 及解剖结构？ 2.消化系统的生理 功能？,【引入新课】,（一）恶心与呕吐 nausea and vomiting,一、概念,恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。 呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。 注意 恶心和呕吐可以互相不伴随,恶心 呕吐,二、 发生机制 刺激 传入神经(迷走神经,交感神经的感觉纤维等) 延髓呕吐中枢 传出神经(迷走神经,膈神经,脊神经) 效应器(胃,小肠,膈肌等) 呕吐反应,恶心 呕吐,三、常见病因,（1）中枢性呕吐 系指由来自中枢神经系统或 化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。 特点：为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、 吐后无不适，与进食和食物无关。,恶心 呕吐,中枢性呕吐-致病原因 (1)cns疾病 中枢神经感染：脑炎、脑膜炎 颅内血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛 颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿 颅内占位性病变：肿瘤 (2)药物的作用：如洋地黄、抗生素、抗癌药物 (3)中毒：一氧化碳、有机磷农药等中毒 (4)其他 妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症等。,恶心 呕吐,(2) 反射性呕吐,系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。 病因 消化系统疾病： 口咽部:吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 胃肠道疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等 肝、胆、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 药物局部刺激 其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、心肌 梗塞、内耳病变等。,恶心 呕吐,四、临床表现,1、呕吐物性质 呕吐物带有大蒜味-有机磷中毒者； 呕吐物为隔夜宿食者（腐败或发酵的臭味）-幽门梗阻； 呕吐物多，且有粪臭者-低位肠梗阻； 育龄妇女停经，且清晨呕吐者-妊娠反应。 呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色-上消化道出血 呕吐食物含大量粘液-慢性胃炎,恶心 呕吐,2、与进食关系 进食数小时集体发病-食物中毒 餐后立即呕吐-精神性 进食6小时以上-幽门梗阻 餐后1小时以上：胃张力下降或排空延迟 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻 3、特点 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等 不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“ 喷射性” 4、时间：晚上夜间-幽门梗阻 晨起-功能性消化不良、妊娠反应,恶心 呕吐,五、问诊要点,1 疾病史和诱发因素 2 呕吐的特点：发生的时间和诱因、呕吐的次数和数量、 呕吐物性状 3 伴随症状和体征 4 呕吐对功能性健康形态的影响 5 诊治、治疗护理经过：就诊前已作过的血液和辅助检查，肝肾功能、血糖、内镜检查、b型超声等，已采取的措施及效果。,恶心 呕吐,六、护理诊断 1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。 2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐 引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。 4.潜在并发症：窒息、肺部感染。,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,呕血与黑便,呕血（hematemesis）屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血。 黑便(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。,一、概念,呕血 黑粪,二、呕血病因,1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎 3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压食道下段、胃底静脉曲张破裂 4、胆道胰腺疾病：胆总管肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。 5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液病等。 引起呕血的病因虽多，最常见的是： 消化性溃疡、肝硬化门脉高压症,呕血 黑粪,胃溃疡,胃癌,食管静脉曲张,出血量的估计,出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性； 出血量在5070ml，可出现柏油样大便； 胃内积血达250300ml，可出现呕血； 出血量大于500ml，可出现全身症状； 短时间内失血量超过800ml或超过全身循环血量20%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。,呕血 黑粪,二、黑便病因,1、引起呕血均可引起黑便 2、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤 3、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴 4、直肠肛管疾病,呕血 黑粪,三、呕血临床表现,1、呕血、黑便 呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 呕血色、咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短。 2、失血休克：心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。 3、发热：24内出现，体温38.5。可能由于血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体调中枢的功能障碍。 4、 血液学改变：血液稀释才有改变，不能做早期诊断。 5、氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。数小时升高，2448小时达高峰。,呕血 黑粪,三、黑便临床表现,鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在肠腔停留时间有关。 1、鲜血便： 便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、 附着于大便表面。 结肠炎症-血便、粘液脓血便，也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-水样血便 右半结肠癌-暗红色与粪便相混,呕血 黑粪,2、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便。 原因：上消化道出血常见。下消化道出血，血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,呕血 黑粪,3、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改 变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐 血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,呕血 黑粪,四、呕血伴随症状,1、伴上腹痛 慢性、节律性-溃疡 老年人、无规律疼痛、消瘦-胃癌 2、伴肝脾肿大-肝癌、肝硬化 3、伴皮肤粘膜出血-血液病、重症肝炎 4、伴黄疸、寒战高热-胆道疾病。,呕血 黑粪,四、黑便伴随症状,(1)便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒出血血热等。 (2)便血伴里急后重：菌痢、直肠癌 (3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病 （4）节律性腹痛 ： 溃疡,呕血 黑粪,五、问诊要点,确定是否是呕血和便血 排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物 1.疾病史及诱发因素 2呕血、便血的次数、量、颜色、性状及伴随症状 3.与功能健康形态的影响 4.诊疗护理,呕血 黑粪,六、护理诊断 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围 循环衰竭有关。 2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致 血容量不足有关。 3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。 4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治 的知识。 5.潜在并发症：休克;急性肾功能衰竭。,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,呕血 黑粪,hematochezia,便 血,一、概念 便血（hematochezia） 1.指消化道出血经肛门排出体外。 2.便血一般提示下消化道出血，即屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠和肛门等部位的出血。 3.便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（occult blood）。,健康史,便血,二、病因,上消化道疾病：便血或黑便。 下消化道疾病 小肠疾病 感染与寄生虫病：肠结核、肠伤寒、钩虫病等。 炎症：急性出血性坏死性肠炎、crohn病、meckel憩室炎或溃疡、空肠憩室或溃疡等。 肿瘤：恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、类癌）、良性肿瘤（小肠血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤）等。,便血,结肠疾病 感染与寄生虫病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、结核病等。 炎症：溃疡性结肠炎、结肠憩室炎或溃疡等。 其他：结肠癌、结肠息肉等。 直肠肛管疾病 直肠肛管损伤：异物、器械检查、坚硬粪块、采取活组织等。 直肠炎症：非特异性直肠炎、放射性直肠炎等。 其他：直肠息肉、直肠癌及邻近肿瘤浸润直肠、痔、肛裂、肛瘘等。,便血,血管病变 缺血性结肠炎：肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、肠套叠、肠扭转等。 血管壁病变：主动脉瘤破入肠道、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症（osler-weber-rendu病）等。 全身疾病 急性传染病与感染：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症等。 血小板因素：血小板减少或血小板功能异常，包括原发性及继发 性血小板减少性紫癜、白血病等。 凝血机制障碍：肝脏疾病、血友病（缺乏第因子）、vitk缺乏症等。 其他：尿毒症、结缔组织病等。,便血,三、临床表现,便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。 下消化道出血 如出血量多则呈鲜红色；若停留时间较长，则可为暗红色。 血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出、涌出或喷射出者，提示为肛门或直肠疾病出血； 结肠上段出血时，血液常和粪便均匀混合，并呈酱红色。 血便混有粘液或脓液者，一般提示结肠特别是乙状结肠、直肠的糜烂、溃疡等炎性病变，常见于痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、左侧结肠或直肠癌。,便血,上消化道或小肠出血 柏油便（tarry stool）。 鉴别：食用动物血、猪肝、服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。 若出血量多、排出较快，较高位出血也可排暗红或鲜红色便，甚至为紫红色血块。 少量的消化道出血：隐血试验,便血,四、伴随症状,腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。 里急后重（tenesmus）即肛门坠胀感。提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,便血,发热：常见于感染性及传染性疾病，如败血症、流行性出血热、部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。 全身出血倾向：伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病。 皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。 腹部肿块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。,便血,五、问诊要点,便血的病因和诱因 饮食不洁、进食生冷、辛辣刺激等食物史 服药史或集体发病 来自疫区或疫水接触史 放射治疗 便血的颜色及其与大便的关系：可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便。 急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便。 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。 内痔便血常在大便前后发生；肛裂常在排便时及排便后伴有便血；,便血,便血的量及颜色 ：可以作为估计失血量的参考。需结合患者全身反应才能准确估计失血量。 便血的发生发展过程：便血出现的时间及持续时间 急性细菌性痢疾、出血坏死性肠炎引起便血起病均较急。 结肠癌、结肠息肉病的便血一般起病均较缓慢，持续时间较长。 伤寒病肠出血常在病程第23周以后发生，量较多。 肠套叠、肠系膜动脉栓塞便血起病均较急，出血量大，伴严重腹痛，腹胀甚至休克。 伴随的症状：如伴腹痛，里急后重，腹部包块或梗阻，全身出血倾向者；贫血和便血不相称，且有体重逐渐减轻者应考虑到结肠癌。 便血对功能性健康的影响 诊疗护理经过,便血,六、护理诊断 1.活动无耐力：与便血所致贫血有关。 2.组织灌注量改变： 与大量便血所致血容量减少有关。 3.有皮肤完整性受损的危险： 与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。 4.焦虑：与长期便血而未能确诊有关。,定义,便血,diarrhea,腹泻,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次 性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80% 量：每日排出粪便的平均重量200克,腹泻,一、概念 定义(diarrhea) ：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。如果解液体状便，每日3次以上，或者每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量超过80%，则为腹泻。 腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻，或间歇期在2-4周的复发性腹泻。,腹泻,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质: 食物约2l 唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7l,24小时内排出:粪便的水分不到0.2l 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5l,腹泻,肠内水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,腹泻,二、发生机制,分泌性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻 渗出性腹泻,腹泻,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞 肠道分泌-黏膜隐窝细胞 肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ; 吸收 如霍乱弧菌： 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加camp浓度camp对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,腹泻,分泌性腹泻,临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。 特点： 肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆渗透压相同 粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多 禁食不减少或加重腹泻,腹泻,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/l)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收分泌：吸收 ；分泌 原因 药物：泻药硫酸镁、硫酸钠；甘露醇；乳果糖等 食物：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等、获得性缺少水解 酶、麸质过敏性肠病等 先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖 聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分,腹泻,渗透性腹泻,特点 禁食或停药后腹泻停止 粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,腹泻,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收分泌; 吸收 分泌 特点 禁食可减轻腹泻 粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,腹泻,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻 如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等 肠动力增加 动力性腹泻 特点 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,腹泻,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,腹泻,三、致病因素,1、急性腹泻 肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引 起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎等。 全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物 如利血平、新斯的明等引起的腹泻 医院内感染、抗生素使用亦可引起,腹泻,2、慢性腹泻 (持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻) 消化系统疾病 萎缩性胃炎、胃大部切除后、肠道感染、肠道非感染性病变、肠道肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病 全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病、尿毒症、 神经功能紊乱神经功能性腹泻 药物副反应 利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆 胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 临床表现：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。,腹泻,四、特点,起病及病程 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤 腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀； 细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便； 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,腹泻,五、伴随症状,发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。 里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松。 提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征 皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫癜、变态反应性肠病等。 关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎等。 包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核等。 重度失水 见于分泌性腹泻， 如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,腹泻,六、问诊要点,腹泻的病史 腹泻的次数、大便的量、性状、颜色及气味 腹泻伴随症状 腹泻对功能性健康形态的影响 诊断、治疗及护理经过,腹泻,七、护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹 泻营养吸收障癌碍有关。 2.体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢 失体液过多有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增 多及排泄物刺激有关。 4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。,腹泻,constipation,便秘,一、概念 便秘（constipation）指排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次，无规律性，粪质少且干硬，常伴有排便困难感。,便秘,二、发生机制,食糜,小肠,大肠,直肠,神经中枢,直肠平滑肌收缩 肛门括约肌松弛 腹肌与膈肌收缩，腹压增高,粪便排出,粪团,便意 排便反射,正常排便所需条件,1、足够的肠内容物 2、肠道无梗阻且蠕动正常 3、排便反射正常 4、参与排便的肌肉功能正常,三、病因,功能性便秘 1、进食量少或食物缺乏纤维素 2、生活无规律、工作或环境变化或精神紧张 3、年老体弱或活动量少 4、腹肌及盆肌张力不够 5、结肠冗长，食物在肠道内停留过久 6、肠易激综合症致肠道运动功能紊乱 7、长期滥用药物,便秘的特点 多为慢性便秘，常无特殊表现。 多见于中老年人，经产妇，可能与肠肌、腹肌和盆底肌的张力减弱有关。,器质性便秘 1、结肠良性、恶性肿瘤 2、腹腔或盆腔内肿瘤压迫 3、直肠或肛门病变 4、全身性疾病所致肠肌松弛，排便无力 5、铅中毒,便秘的特点 常为急性便秘，可有原发病的表现。 患者多有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，多见 于各种原因的肠梗阻。,三、临床表现,主要表现为便次减少，粪便量少，粪便干硬，难以排出。伴有下腹部疼痛或便血。便秘严重者出现食欲不振，如排便用力过猛会出现心肌缺血导致病人猝死，或高血压病人发生脑出血的危险。,四、问诊要点,1、疾病史、药物史、饮食习惯等诱发因素 2、便秘的一般情况 3、便秘对功能性健康形态的影响 4、诊断、治疗和护理经过,五、护理诊断 1.便秘 与食物中缺乏