基本检查与一般检查.ppt

基本检查法 一、视诊(inspection):是医生用眼睛观察病人全身 或局部表现的诊断方法。 二、触诊(palpation):是医师通过手接触被检查部位 时的感觉进行判断的一种方法。 （一）触诊方法 1浅部触诊法（light palpation）适用于体表浅在 病变的检查和评估。可触及的深度约为1-2CM。 2深部触诊法（deep palpation）检查时可用单手 或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的 目的。深部触诊法触及的深度可达4-5CM，主要用于 检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手 法不同可分为以下几种： （1）深部滑行触诊法（deep slipping palpation）：检查 时嘱病人尽量使腹肌松弛。医师用右手并龙的二、三 、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏 器或包块、在被触及的包块上作上下左右滑动触摸， 这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 。 （2）双手触诊法（bimanual palpation）：将左手掌置 于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起， 使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表 ，有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物 的检查。 （3）深压触诊法（deep press palpation）：用一个或 两个并龙的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测 腹腔深在病变的部位或确定压痛点，如阑尾压痛点、 胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手 指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉 疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。 （4）冲击触诊法（ballottement）：又称为浮沉触诊 法。检查时，右手并龙的示、中、环三个手指取 70o90o角，放置于腹壁相应部位，作数次急速而较 有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或 包块沉浮的感觉，此法一般仅用于大量腹水患者肝脾 的触诊。 （二）、触诊注意事项 三、叩诊( percussion) 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产 生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的 脏器状态有无异常的一种方法。 （一）叩诊方法：根据叩诊的目的和叩诊的手法不同 又分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。 1直接叩诊法（direct percussion） 2间接叩诊法（indirect percussion）为应用最多的 叩诊方法。 为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医师可将 左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其 尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。 （二）叩诊注意事项 (三)、叩诊音（percussion sound） 叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊 音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹 性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音响的频率 （高音者调高、低音者调低）、振幅（大者音响强、 小者音响弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临 床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音。 1清音（resonance）是正常肺部的叩诊音。它是一 种频率约为100128次/秒，振幅持续时间较长，音响 不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、 致密度正常。 2浊音(dullness) 是一种音调较高，音响较弱，震动持 续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，扳指所感到 的震动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏 器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分， 或在病理状态下如肺炎的叩诊音。 3鼓音（tympany）如同击鼓声，是一种和谐的乐音 ，音响比清音更强，震动持续时间也较长，在叩击含 有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况可见于胃泡 区和腹部，病理情况可见于肺内空洞、气胸、气腹等 。 4实音 (flatness) 是一种音调较浊音更高，音响更弱 ，振幅持续时间更短的一种非乐音，如叩击心和肝等 实质脏器所产生的音响。在病理状况下可见于大量胸 腔积液或肺实变等。 5过清音(hyperresonance) 介于清音和鼓音之间，是 属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清 音强，为一种类乐音，正常成人是不会出现的一种病 态叩击音。临床上见于肺组织含气量增多、弹性减弱 时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。 叩诊音及其特点 叩诊音 音响 音调 持续 正常可出 病态 强度 时间 现的部位 清音 强 低 长 正常肺 浊音 较强 较高 较短 心肝被肺缘 肺炎 覆盖的部分 鼓音 强 高 较长 胃泡区和腹部 肺内空洞 气胸气腹 实音 弱 高 短 实质脏器 大量的胸腔积 液或肺实变 过清音 更强 更低 更长正常人不出现 肺气肿 四、听诊 auscultation 是医生根据病人身体各部分发出的声音判断正常 与否的一种诊断方法。 （一）听诊方法 直接听诊法（direct auscultation） 间接听诊法（indirect auscultation）：这是用听诊 器进行听诊的一种检查方法。此法方便，可以在任何 体位时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声 音有一定的放大作用，且能阻断环境中的噪音。 （二）听诊注意事项 五、嗅诊（olfactory examination） 是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之 间关系的一种方法。 一般检查 一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严 重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，他以视诊观 察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体 温表、血压计、听诊器等进行检查。一般检查的内容 有性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识 状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态 、皮肤和淋巴结。 全身状态检查 一、性别 二、年龄 三、生命体征 生命体征(vital sign) 是评估生命活动质量的重要征 象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病 人病情变化的重要指标之一。 （一）体温（temperature） 体温测量与正常范围 测量体温的方法有三种： （1）口测法：正常值为36.337.2 （2）肛测法：正常值为36.537.7 (3) 腋测法：正常值为3637 (二) 脉搏(pulse) 触诊桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱 以及呼吸对它的影响等。检查者将一手示、中、环指 并拢，并将其指腹平放于桡动脉进手腕处，以适当压 力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动 次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同 而有所波动，正常脉率为60100次/分。 （三）呼吸（respiration） 应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其 他异常等情况。由于呼吸易受主观因素的影响，因此 在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。 （四）血压 （blood pressure） 1检测方法 （1）直接测量法： （2）间接测量法：此法的优点是无创伤、简便易行 、不需要特殊设备和适用于任何病人。但因易受周围 动脉舒缩及其他因素的影响，测得的血压数值常有变 化，在检查时应注意规范操作。 3、正常成人血压参考值1999年2月WHO/ISH高血压 治疗指南对于血压水平的分类标准是： 理想BP:SBP140mmHg，DBP90mmHg则为高血压； BP90/60mmHg为低血压； 收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为30-40mmHg 。 正常人双上肢血压相差5-10mmHg； 下肢血压较上肢高，可相差20-40mmHg。 四、发育与体型 发育（development）是否正常，应以年龄、智力 、体格成长变化状态及其相互间的关系来综合判断。 发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称 的。正常成人应该是头长为身高的1/7；胸围约等于 身高的一半；两上肢水平展开的指间距离约等于身高 ；身体上部量与下部量之比约1：1。 体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包 括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。临床上成人 体型有三种： 1无力型（瘦长型）（asthenic type）体高肌瘦， 颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上 角小于90o； 2超力型（矮胖型）（sthenic type）体格粗壮， 颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上 角大于90o； 3正力型（匀称型）（ortho-sthenic type）身高 与体重比例适中，躯干四肢及身体各部分匀称，正 常人多为此型。 临床常见的几种异常体型： 1矮小体型 指成年男性身高低于145cm，女性低 于135cm者。可见于青春期延迟、遗传因素、内分 泌疾病、营养不良、代谢紊乱、全身性疾病。 2高大体型 可分为体质性高身材、青春期提前和 疾病所致的高大体型。 五、营养状态 营养状态与食物的摄入，消化与吸收功能及代谢等 因素有关，他可以作为鉴定健康和疾病程度的标准之 一。营养过度可引起肥胖，营养不良可引起消瘦。 营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情 况，结合年龄、身高和体重进行综和判断。 评估营养状态常用的体格测量指标： 1、身高和体重 2、体重指数 BMI=体重（kg）/身高（m2）。 3上臂周径（arm circumference） 4皮褶厚度（skinfold thickness） 临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来 描述。 六、意识状态 意识状态（consciousness）是指人对周围环境和 自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功 能活动的综合表现。意识活动主要包括认知、思维、 情感、记忆和定向力五个方面。临床上常见的意识障 碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和瞻妄等。 1嗜睡（somnolence）是一种轻度的意识障碍。 患者呈病理性持续睡眠状态，轻刺激可唤醒，醒后能 回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。 2意识模糊（confusion）是一种较嗜睡更重的意 识障碍。患者虽能保持简单的精神活动，对周围事物 的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉 和幻觉，思维不连贯。 3昏睡（stupor）是一种较严重的意识障碍。 需强烈刺激方能唤醒，但很快又入睡。醒时回答问题 含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消 失，但生理反射存在。 4昏迷（coma）患者意识丧失，是一种严重的 意识障碍。根据昏迷的程度可分为： （1）浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及 声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒 。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存 在，眼球能转动。 （2）中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、 角膜反射减弱，瞳孔对光迟钝，眼球无转动。 （3）深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松 弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 5谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的 急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向 力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。可见 于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及 中枢神经系统疾病等。 七、语调与语态 语调（tone）与语态（voice）的失常，对疾病的 诊断也具有重要意义。语调是指言语的音调；语态是 指言语过程中的节奏。 八、面容与表情 面容（facial features）与表情（expression ）是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病 时会出现一些特征面容与表情，因此它对于某些疾病 的诊断也具有重要的临床价值。 常见的几种典型面容有： 1急性发热面容 表情痛苦、躁动不安、面色潮 红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等。见于急性发热 性疾病如大叶肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。 2慢性病容 面容憔悴，表情忧虑，面色灰暗或 苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤， 严重结核病等。 3贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。 见于各种贫血。 4肝病面容 （hepatic facies）面色晦暗，面 部可有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。见于慢性肝 病患者。 5肾病面容（nephrotic facies） 面色苍白， 睑部浮肿，舌质色淡，有时舌缘可见齿痕。 6甲状腺功能亢进面容 表情惊愕，眼裂增大， 眼球突出，目光闪烁，烦躁不安，兴奋易怒。 7粘液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，脸厚 面宽，目光呆滞，反应迟缓，神情倦怠，眉毛、头发 稀疏，舌肥大、色淡。见于甲状腺功能减退症。 8二尖瓣面容（mitral facies）面色灰暗，双 颊紫红，口唇轻度发绀，见于风心二尖瓣狭窄。 9肢端肥大症面容（acromegaly facies） 头 大脸长，下颏大且前突，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚 ，耳鼻增大。 10伤寒面容（typhoid facies） 表情淡漠， 反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、 脑炎等高热衰弱病人。 11苦笑面容（sardonic feature） 发作时牙 关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。 12满月面容（moon facies） 面圆如满月，皮 肤发红，呈多血质表现，常有座疮，唇可有小须。 13面具面容（masked facies） 由于表情肌 的活动受抑出现面部呆板，无表情变化，好像带着面 具一样。见于震颤性麻痹、脑炎、脑血管疾病、脑萎 缩等。 14病危面容（Critical facies） 亦称 Hippocrates面容。面容消瘦，面色铅灰或苍白，表 情淡漠，眼窝凹陷，目光无神。见于大出血、严重休 克、脱水、急性腹膜炎等。 九、体位 体位（position）是指患者卧位时身体所处的状 态。常见的体位有： 1自主体位（active position）身体活动自如 ，不受限制，见于疾病早期或病情较轻的病人。 2被动体位（positive position） 3强迫体位（compulsive position）为了减轻 疾病的痛苦，病人被迫采取的某种体位，称强迫体位 。常见的强迫体位有： （1）强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌 肉紧张，见于急性腹膜炎。 （2）强迫俯卧位：可减轻背部肌肉的紧张程度，见 于脊柱疾病。 （3）强迫侧卧位：胸膜炎病人多卧向患侧，主要是 为了减轻胸痛；大量胸腔积液病人多卧向患侧主要是 为了减轻呼吸困难。 （4）强迫坐位（端坐呼吸，orthopnea）：病人坐于 床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的 病人。 （5）强迫蹲位（compulsive squatting）患者在走路 或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取 的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。 （6）强迫停立位（forced standing position）：在活 动时由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立， 并常用手安抚心前部位，待缓解、好转后，才离开原 位，见于心绞痛。 （7）辗转体位（alternative position）：腹痛发作时 ，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫 症、肠绞痛等。 （8）角弓反张位（opisthotonos position）：由于颈及 脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前 凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等 。 十、姿势 姿势（posture）是指病人举止的状态。健康人躯 干端正，肢体活动灵活，联动动作协调。 十一、步态 步态（gait）是走动时所表现的姿态。常见典型的 异常步态有： 1蹒跚步态（waddling gait）走路时左右摇摆如 同鸭步见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等 。 2醉酒步态（drinken man gait）行路时身体中心 不稳，步态紊乱不准确，不能直线走路，见于小脑病 变、酒精中毒或巴比妥类中毒。 3共济失调步态（ataxic gait）走路不稳，双目向 下注视，两脚间距宽。起步时一脚高抬，骤然垂落， 闭目时不能保持平衡，暗处走路困难，见于脊髓病变 。 4慌张步态（festinating gait）起步困难，起步后 小步行走，双脚擦地，身体前倾，越走越快，难以止 步，双上肢缺乏摆动动作，见于震颤麻痹。 5跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌 肉弛缓，患足下垂，行走时必须高抬患侧下肢。见于 腓总神经麻痹。 6剪刀式步态（scissors gait）移步时，下肢内收 过度，两腿交叉如剪刀状。这是由于双下肢肌张力增 高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，见于脑性瘫痪 及截瘫病人。 7间歇性跛行（intermittent claudication）病人行 走过程中，因下肢突发性酸痛，软弱无力，需稍休息 后方能继续走动。见于高血压、动脉硬化病人。 皮 肤 (一)颜色 1苍白（pallor）皮肤粘膜苍白由贫血或末梢毛细 血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、休克、主动脉瓣 关闭不全等。 2发红（redness）皮肤发红是由于毛细血管扩张充 血、血流加速以及红细胞量增多所致。 3发绀（cyanosis）皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常 发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。是单位 容积血液中还原血红蛋白量增高所致。可见于心、肺 疾病，亚硝酸盐中度等。 4黄染（stained yellow）皮肤粘膜发黄称为黄染， 常见的原因有： （1）黄疸（jaundice）：由于血清内胆红素增高而 使皮肤粘膜以及体液及其他组织黄染的现象为黄疸。 （2）胡萝卜素（carotene）增高：过多食用胡萝卜 、南瓜、桔子等可引起血中胡萝卜素增高，也可使皮 肤黄染。 （3）长期服用含有黄色素的药物，如阿的平、呋 喃类等药物。 5色素沉着（pigmentation）由于表皮基底层黑色 素（melanin）增多，引起部分或全身皮肤色泽加深称 为色素沉着。 6色素脱失：正常皮肤均会有一定量的色素，当 体内酪氨酸酶缺乏或功能受抑制时，使酪氨酸不能变 成DopA而形成黑色素，即可导致色素脱失。常见的色 素脱失有白癜、白斑和白化病。 （1）白化病（albinismus）：为遗传性疾病，是由 于先天性酪氨酸酶合成障碍所致。特点为全身性皮肤 和毛发等部位色素脱失。 （2）白癜（Vitiligo）：又称为白癜风：在身体易外 露部位出现多形性、大小不等、边缘不规则、进展缓 慢、没有自觉症状的局限性色素脱失。 （3）白斑（leukoplakia）：常发生于口腔粘膜和女 性外阴部位的圆形或椭圆形、面积不大的色素脱失斑 ，可能为癌前病变。 （二）湿度与出汗：皮肤湿度（moisture）与皮肤的排 泌功能有关。 （三）弹性：皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态 、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。 （四）皮疹（skin eruption）： 临床常见皮疹有： 1斑疹（maculae）只有局部皮肤颜色变化，及不 高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见于斑疹伤寒、丹毒 、风湿性多形性红斑等。 2玫瑰疹（roseolas）常于胸腹部出现的一种鲜红 色、小的（直径多为23mm）、圆形斑诊，压之退色 。这是对伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮 疹。 3丘疹（papules）是一种较小的实质性皮肤隆起 伴有颜色改变的皮肤损害，见于药疹、麻疹、猩红热 、湿疹等。 4斑丘疹（maculopapulae）在斑疹的底盘上出现 丘疹为斑丘疹，见于猩红热、风疹及药疹等。 5荨麻疹（urticaria）有称风团，是局部皮肤暂时 性的水肿性隆起，大小不等，形态不一，颜色苍白或 淡红，消退后不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致 ，见于异性蛋白性食物、药物或其他物质过敏、虫咬 伤等。 6疱疹（bleb）为局限性高起皮面的腔性皮损，颜 色可因腔内所含液体不同而异。 （五）皮肤脱屑： 正常情况下，表皮角质层由于新陈 代谢而不断更新脱落形成皮肤脱屑（desquamation）， 因量少而不易察觉。在病理情况下形成的皮肤鳞屑可 以大量脱落，如米糠样脱屑见于麻疹恢复期；片状脱 屑见于猩红热等；银白色鳞状脱屑见于银屑病。 （六）皮下出血（subcutaneous bleeding）：其特点是 局部皮肤青紫色，压之不退色，除血肿外一般不高出 皮面。 出血斑点直径小于2mm 瘀点（petechia） 直径为35mm 紫癜（purpura） 直径大于5mm 瘀斑（ecchymosis） 片状出血伴皮肤隆起者称为血肿（hematoma） 皮下小出血点 充血性皮疹 小红痣 不高出皮面 不高出皮面 高出皮面 加压不退色 加压时退色 加压不退色 （七）蜘蛛痣和肝掌： 皮肤小动脉末端分支性血管 扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（ spider angioma）。蜘蛛痣大小不等，多出现在上腔静 脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前 胸和肩部等处。检查者若压迫蜘蛛痣中心（即中央小 动脉干部），其辐射状小动脉网即退色或消失，压力 取除则又出现。 慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压 后腿色，称为肝掌。 一般认为蜘蛛痣与肝掌的发生与体内雌激素水平 升高有关。肝病时对雌激素灭活作用减弱，因此，急 慢性肝炎、肝硬化病人可出现蜘蛛痣和（或）肝掌， 但健康的妊娠妇女也可出现。 （八）水肿（ed