预防医学重点1.doc

职业病部分重点参考1 职业有害因素与职业损害2 三级预防的原则和防治措施3 职业病的概念及种类4 部分职业病的临床表现5 毒物的概念6 铅中毒、汞中毒的毒理，临床表现7 刺激性气体的类型、诊断、分级8 窒息性气体的类型及临床表现、治疗原则9 呼吸窘迫的定义10 农药的毒理及临床表现11 生产性粉尘与尘肺 里面的概念12 尘肺防治的“八字经验”13 影响矽肺的发病因素，矽肺的病理改变，X线表现，诊断14 高温作业相关定义、类型、对机体的影响15 热射病、热痉挛16 噪声相关概念17 职业性肿瘤的特征18 工业有关疾病的定义环境：在特定时刻，由物理、化学、生物和社会等各种因素构成的整体状态，这些因素可能对生命机体或人类活动直接或间接的产生暂时或远期的影响。可分为自然环境和社会环境。自然环境：围绕在人群空间中的可直接或间接影响人们生产生活的一切自然形成的物质和能量的总体。是人类赖以生存的物质基础。生态系统ecosystem：由生物群落及其生存环境构成的具有物质、能量和信息流动的复杂功能系统，是生物与生物之间、生物与非生物之间一个相互依存的完整体系。生态平衡ecological balance：在一定时间内，生态系统中的生产者、消费者和分解者之间，生物群落与非生物群落之间，物质、能量的输入和输出，生物种群和数量以及各数量之间的比例，始终保持着一种动态平衡的关系。（重要）环境污染enviorment pollution：由于自然原因或人为原因引起环境构成和状态发生改变，使环境质量下降，生态平衡破坏，影响人体健康，造成资源破坏和经济损失的现象。通常人们所说的环境污染主要是指人为污染。环境污染对人体健康的影响特性：1、广泛性：受影响人群范围广数量多；2、多样性：各种污染物对人体健康损害形式多种多样；3、复杂性：毒物间联合作用，毒物作用多途径多方式；4、长期性：短期不易发现。环境污染对人群健康危害的表现形式：急慢性危害、致癌作用、致畸作用、致突变作用。水污染：人类生产生活排放的污水进入水体，其数量超过了水体的自净功能，使水体的理化性质、生物学特性和生物组成等发生改变，从而影响水的使用价值，造成水质恶化，甚至危害人体健康或破坏生态环境的现象。公害病public nuisance disease：环境污染造成的地区性中毒性疾病，这类疾病是环境污染所造成的严重后果。具有明显的地区性，共同的病因，相同的症状和体征。饮用水主要问题:1、绝大部分未消毒，70%以上大肠菌群指标超标。2、1/3以上饮用水的感官性状有待改善。3、污染严重，1.7亿人口饮用水受有机物污染。4、地氟病，3700万患氟斑牙，172万氟骨症。5、缺水，4700万人严重缺水。6、介水传染病时有发生。汞污染与水俣病1、汞的理化性质：常温常压下唯一的金属，易挥发。2、污染来源：氯碱工业：早期汞用作电极。农药生产：用作催化剂。3、汞的甲基化：Hg + -CH3 = Hg-CH3甲基化后毒性增强、脂溶性增加。4、生物放大作用：汞在高端生物体内含量增加，对人的危害增大。5、毒性作用：甲基汞可穿过血脑屏障和胎盘。靶器官：大脑中枢神经。6、水俣病（Minamata disease)：受污染环境中存在的甲基汞通过生物放大作用，穿过人血脑屏障和胎盘，损伤人的中枢神经系统，造成机体损害。最初在日本水俣镇发现。富营养化（eutrophication) ：向水体排放营养元素后，使水中植物和微生物大量生长，通过有氧代谢消耗水中DO，水质恶化。富营养化危害：1、严重影响水产养殖业（DO下降）；2、严重污染饮用水水源（有机物增加）。水体污染物的转归：生物富集：bioenrichment生物不断从环境中摄取浓度极低的化学物质在体内聚集起来，该物质在体内达到相当高的水平甚至引起其他生物中毒的浓度。生物蓄积：bioaccumulation指同一生物个体对某种物质的摄入量大于排出量，体内绝对量不断增加。仅指绝对量。生物浓缩：bioconcentration指同一生物个体摄入某种物质后，在体内由于浓度的分配不均，造成某些部位浓度不断增加。指浓度、无绝对量的概念。生物放大：biomagnification污染物在食物链的高端生物体内比低端生物体内逐渐增加、放大。指不同生物个体，绝对量和浓度均可。食物链：各生物体以食物形式按摄入和被摄入的关系组成的循环。DDT、甲基汞放大10万倍实例。介水传染病：1、病因：饮用和接触受病源体污染的水而引起的传染病。2、病原体：细菌：霍乱弧菌、伤寒杆菌等。 病毒：甲肝病毒、肠道病毒等。 原虫：贾第氏虫、阿米巴痢疾等。3、发病特点：暴发性流行：集中在最短和最长潜伏期内。地域性：发病人群与饮水范围一致。病例消退特点：污染水源一经治理，疾病迅速得到控制，最长潜伏期后基本无发病。4、水源污染情况：一次污染：受生物污染的水源未经消毒处理，直接饮用。二次污染：消毒后的水又被污染。5、治理手段： 提高饮水卫生意识、加强消毒、例行监测和流行病学调查。特别注意灾后防疫。集中式供水：（一）水源选择1、水量充足：枯水期满足95%的用量。2、水质良好：保证出厂水符合标准。3、便于防护：水源水不易被污染。4、经济技术上合理：可行性要求。（二）混凝沉淀1、混凝原理：电中和作用：带电粒子正负相聚而沉淀，凝聚过程。吸附架桥作用：网状高聚物吸附沉淀，絮聚过程。吸附架桥作用因面积巨大而作用效果强，是混凝沉淀的主要过程。2、影响混凝沉淀的因素：源水中颗粒的含量：高浑浊度需预沉淀。混凝剂的用量：通过矾花观察用量。混凝时间：设计为弯曲的清水池。水流状态：适度湍流，增加混凝剂与水体的接触面积。3、沙滤：进一步滤掉较细的颗粒。（三）氯气消毒1、原理：Cl2 + H2O = HCl + HOCl HOCl具有强氧化性，并能穿过细胞壁，杀伤细胞内部组织、破坏酶系统等作用。2、影响氯气消毒的因素：加氯量：需氯量余氯量：保证出厂水余氯在0.30.5mg/L，可抑制管网输送过程的微生物二次污染。水的浑浊度：颗粒物易吸附HOCl，减少了水体中的有效氯。3、其它消毒方法：O3、ClO2、消毒法紫外线等。4、三卤甲烷问题：自来水中的三卤甲烷来自氯气消毒。三卤甲烷的毒理学问题：致癌生成机制：氯与源水中前体有机物反应的产物。前体有机物：腐殖质、低分子甲基酮、酚、苯胺等。治理方法：1）先沉淀后加氯消毒，标准要严格。2）更换消毒剂：如O3等，经济上不可行。3）饮开水：可除去挥发性有机物。地方病：由于地质环境中元素分布的不均，一些地区因某种元素过多或过少而引起的缺乏性疾病或中毒性疾病。地方性甲状腺肿（地甲病），克汀病（甲减），地方性氟中毒（地氟病），克山病（缺硒），地方性砷中毒土壤污染及其危害的特点：1、土壤污染（1）气型污染：大气污染物沉降至土壤表面，主要有：铅、氟、砷、酸雨等；（2）水型污染：工业、生活污水污染土壤，如重金属、化学物等；（3）固型污染：工业废渣、生活垃圾等，特点是污染范围比较固定，遇雨水易扩散。2、土壤污染危害的特点（1）间接型：污染物土壤其它媒介人，为主要途径。如“痛痛病”等 。（2）直接型：污染物土壤人，为次要途径。如伤口暴露在土壤中患破伤风。中毒 (poisoning)：机体受毒物的作用引起一定程度损害而出现的疾病状态称中毒。职业中毒 (occupational poisoning)：劳动者在生产过程中由于接触毒物发生的中毒称为职业中毒。（一）职业中毒的类型：1. 急性中毒 (acute poisoning): 毒物一次或短时间大量进入人体而引起的中毒。如急性苯中毒、氯气中毒。2. 慢性中毒 (chronic poisoning): 指毒物少量长期进入人体而引起的中毒。如慢性铅、锰中毒。3. 亚急性中毒 (subacute poisoning): 界于急性和慢性之间，接触毒物浓度较高，一般个月工龄发病。（二）职业中毒诊断原则：1. 职业接触史2. 劳动卫生现场调查3. 症状和体征4. 实验室检查5. 排除其他疾病（三）职业中毒急救和处理原则：1. 急性职业中毒现场急救:患者及时脱离, 保持呼吸道通畅, 清除污染物阻止毒物继续吸收:清洗, 引吐, 洗胃.解毒和排毒：针对毒作用使用特殊解毒剂。（四）职业中毒的预防：针对病因生产性毒物采取三级预防的措施：消除毒物：生产工艺改革；降低毒物浓度：通风排毒；个体防护；职业卫生管理。职业卫生与职业医学：研究劳动条件对劳动者健康的影响，以及如何改进劳动条件的一门学科。主要任务：预测、识别、评价和控制不良劳动条件，保护劳动者的健康，减少职业病。毒物(toxicant)：在一定条件下外来化学物质以较小剂量即可引起机体的功能或器质性损害，甚至危及生命，此种化学物质称为毒物。血/气分配系数 (blood/air partition coefficient)：毒物在血相和气相达到平衡时其浓度的比值。毒物吸收（poison absorption）: 毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无临床表现，称毒物的吸收。例如铅吸收。（重要）医学广义上的职业病当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，从而出现相应的临床征象，影响劳动能力，这类疾病通称职业病 (occupational diseases)。职业病的特点为：1、病因明确，有害因素和职业病之间有明确的因果关系；2、病因大多可被识别和检测，一般存在接触-效应关系；3、发病群体性，在接触人群中，常有一定的发病率，很有只有个别病例；4、早期发现，及时处理，预后较好；5、无特效疗法，以对症治疗为主，预防为主，特别是一、二级预防。职业病诊断和处理原则职业病的诊断应根据国家颁布的职业诊断标准及有关规定，依据准确可靠的职业接触史。生产环境劳动卫生调查和临床资料进行综合分析，依据职业病诊断标准，排除非职业性疾病，有集体做出诊断。应体现：政策性，科学性，权威性，综合性。职业病的处理主要宝库对职业病患者的治疗和单位应及时依法落实职业病患者应享受的待遇。法定职业病：国家根据自己社会经济、技术发展水平而认可一部分职业病，并予以赔偿。我国称之为法定职业病。发达国家因有职业病保险制度，故又称此类职业病为赔偿性疾病（compensatory disease ）工作有关疾病:（Work-related disease）生产环境及劳动过程中某些不良因素，造成职业人群常见病发病率增高、潜伏疾病发作或现患疾病病情加重等。此类疾病统称工作有关疾病。职业接触是此类疾病的危险因素之一，但因果关系不如职业病那样明确；除职业因素外，还有个体危险因素起作用，因此它又属于多病因的疾患。铅中毒：1、铅的吸收分布排泄：毒性主要取决于分散度和水溶性经呼吸道进入机体，其次是消化道，无机化合物不能通过皮肤。在呼吸道吸收快：25-30%进入血液循环，其余仍呼出。经消化道吸收的铅经门脉入肝，部分由胆汁排入肠道，由粪便排出。血液中的铅交换迅速，主要是血铅发挥生物活性，血液中的铅99%与红细胞结合，少量在血浆。血液中的铅主要以磷酸氢铅运输到各组织，以肝肾含量最高。然后，离开这些组织以不溶性的正磷酸铅沉积在骨组织。人体内90-95%的铅储存在骨内，相当稳定。但饥饿、感染、服用酸性药物改变体内酸碱平衡时，骨内的正磷酸铅可转化为磷酸铅再进入血液，铅中毒症状再次发作。2、毒作用机制：干扰卟啉代谢，影响血红素合成，外周血出现点彩红细胞。神经毒性:使中枢神经功能紊乱, 外周神经纤维节段性脱髓鞘。产生行为、智力、神经传导速度改变。铅致断裂作用及弱的致突变作用。Wallerian退化和神经髓鞘损伤。体内钙被铅置换可导致钙信号紊乱，从而引起慢性神经毒性或对心血管功能的影响。铅可进入线粒体基质，抑制琥珀酸脱氢酶，干扰能量代谢，改变线粒体结构。铅与蛋白质如Na-K-ATP酶或羧酸脱水酶结合，可导致蛋白结构的改变。可能因竞争性抑制作用而影响递质的功能。慢性铅中毒患者脑内多可检出对称性钙化。3、铅中毒的临床表现急性中毒：罕见，口内有金属味，恶心，呕吐，阵发性腹绞痛，便秘，腹泻等消化系统症状，以及头痛，血压升高，尿减少及肾功能损害慢性中毒：早期表现味乏力，关节肌肉酸痛，胃肠道症状等，随后出现神经，笑话，血液等系统症状。 神经系统主要表现为类神经症、周围神经病，严重可出现中毒性脑病。消化系统表现表现为消化不良，重者出现腹绞痛。血液系统表现为低色素正细胞贫血，外周可见网织红，点彩红细胞和碱粒红细胞增多。铅线lead line：慢性铅中毒患者患者消化系统的症状之一，表现为卫生口腔差者可见齿龈边缘见到约1mm蓝灰色线。3、预防：强调个人卫生；职业禁忌症；怀孕和哺乳期的妇女调离铅作业；制定卫生标准。治疗：金属络合剂，铅中毒常用依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）二巯基丁二酸钠（Na-DMS），可加速排出和消除铅毒作用。汞中毒：1、 中毒机理：金属汞氧化成二价汞离子后，与蛋白质的巯基结合（Hg-S），可抑制多种含巯基酶的活性，影响机体代谢。以蒸气或粉尘形态经呼吸道入体，也可经消化道、皮肤粘膜侵入。汞入血后，无机汞50%与血浆蛋白结合，有机汞90%与红细胞结合，后主要分布到脑和肾脏。急性中毒 极罕见，主要引起呼吸道刺激症状，严重者可致化学性肺炎。慢性中毒 靶器官是中枢神经系统，伴有植物神经功能紊乱。2、三大症状：易兴奋症、震颤、口腔炎。3、汞中毒诊断与治疗原则： 根据职业接触史、临床症状及体征、生物材料汞测定作出汞中毒的诊断。患者应脱离汞接触，进行驱汞治疗和对症处理：驱汞治疗首选药物是巯基络合剂。4、汞中毒的预防：改善生产设备、改革工艺流程；用无毒原料代替汞；降低车间汞蒸气浓度；个人卫生防护；建立必要的卫生制度。职业禁忌征 神经系统、肝、肾器质性疾病、植物神经功能紊乱、精神病者。刺激性气体Irritant gas：对眼睛和呼吸道的黏膜有刺激作用，均引起炎性反应的一类有害气体。1、毒性作用机理：刺激黏膜，引起炎性反应。通过氧化还原反应、酸碱变化或其他不清楚的机制导致炎性反应。氧化剂可直接氧化许多细胞成分、也可通过自由基损伤细胞。酸可自细胞吸出水分，凝固蛋白质。自由基 (free radical)：指外层轨道中含有未配对电子的原子、分子和分子片断。自由基与生物大分子反应可导致：膜脂质过氧化、酶蛋白失活、DNA双螺旋解聚、碱基断裂等变化。2、临床表现：（1）急性作用：眼结膜和上呼吸道炎症；喉头痉挛及水肿；化学性气管支气管肺炎；化学性肺水肿；皮肤灼伤、皮炎。（2）慢性作用；非特异性改变：慢性结膜炎鼻炎牙齿酸蚀症；急性中毒后遗症: 慢性喘息性支气管炎。化学性肺水肿（pulmonary edemia, fluid in lungs）：临床表现为呼吸窘迫症和低氧血症，属于急性呼吸衰竭。成人型呼吸窘迫综合症（Adult respiratory distress syndrome, ARDS），急性弥漫性肺泡损伤(Acute diffuse alvelor damage, ADAD)。氨毒理：抑制细胞色素氧化酶的作用，阻碍三羧酸循环。减少ATP生成。神经毒作用。高浓度引起组织溶解、坏死。迅速溶于水，强碱性溶液使皮肤和黏膜组织溶解。毒作用表现：轻、中度接触：头痛、唾液分泌增多、喉灼伤、嗅觉丧失、呕吐；低剂量接触氨气引起咳嗽，中等剂量可致喉痉挛或气管痉挛；高剂量可导致咯血，肺水肿，脑功能障碍。氮氧化物毒理：由于水溶性低，主要进入呼吸道深部的细支气管和肺泡，形成硝酸和亚硝酸，刺激形成肺水肿。入血后，可形成亚硝酸盐，形成高铁血红蛋白，引起组织缺氧，中枢神经损害。（2NO2+H2O-HNO3+HNO2）。窒息性气体：与刺激性气体不同，它经呼吸道吸入，但对呼吸道和肺组织不产生任何直接损伤。可分成两类：1. 单纯窒息性气体：毒性低或惰性气体。例如：氮气、甲烷、二氧化碳、水蒸气。2. 化学性窒息性气体例如：一氧化碳、硫化氢、氢化物。CO从肺泡扩散到血浆，渗透红细胞膜后与血红蛋白快速反应形成碳氧血红蛋白（CO-Hb）。CO可与Hb二价铁离子中6个配位点中的任何一个结合。CO与血红蛋白的亲合力比O2与血红蛋白亲合力大约高240倍。吸入的CO约有20%从血管内转移到血管外，主要与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（CO-Mb）。CO和肌红蛋白的亲合力大约是O2和肌红蛋白亲合力的20倍。血管外的CO，大约有1%与线粒体细胞色素氧化酶的血红素结合，CO与其亲合力大约比O2与其亲合力大9倍。CO中毒对于儿童来说更加危险，可能是因为儿童的代谢量和对O2的需求量比成人高。同样，贫血或甲状腺中毒的人和动脉硬化的老年人，也对CO特别敏感。有机溶剂中毒：一、理化特性及毒作用特点：1挥发性、可溶性和易燃性：有机溶剂多易挥发，接触途径以吸入为主。2化学结构：按化学结构可分为若干类，如氯代烃类多具有肝脏毒性，醛类具有刺激性等。同类物毒性相似。基本化学结构为脂肪族、脂环族和芳香族。3吸收与分布：约有4080%在肺内滞留，体力劳动可使经肺摄入量增加23倍。有机溶剂多属脂溶性，故摄入后多分布于富有脂肪的组织，包括神经系统、肝脏等。4代谢与排出：不同溶剂的代谢程度各异，有些可充分代谢，有些则几乎不被代谢。 二、有机溶剂对健康影响：1、皮肤 具有急性刺激性皮炎的特征，如红斑和水肿，亦可见慢性裂纹性湿疹，过敏性接触性皮炎。2、中枢神经系统 易挥发的脂溶性有机溶剂几乎全部能引起中枢神经系统的抑制，多属非特异性的抑制或全身麻醉。3、周围神经和脑神经 有机溶剂可引起周围神经损害，4、呼吸系统 对呼吸道均有一定刺激作用，高浓度的醇、酮和醛类还会使蛋白变性。5、心脏 心肌对内源性肾上腺素敏感性增强。6、肝脏 有机溶剂均可导致肝细胞损害。7、肾脏 可导致肾小管性功能不全。如蛋白尿。8、血液 损害造血系统，白细胞减少和全血细胞减少，再障等。9、致癌 苯是肯定的人类致癌物。如急、慢性白血病。10、生殖系统 大多可通过胎盘脂质屏障，可进入睾丸，对女性生殖功能和胎儿的神经系统发育均有影响。三、毒理：1、进入途径 苯蒸气主要经呼吸道吸入人体，液态苯经皮肤仅可吸收少量，不能引起中毒，经胃肠道虽可完全吸收，但劳动卫生意义较小。2、分布 苯易溶于脂肪，而血液中脂肪含量不多，高浓度苯吸收进入血液后，极易接近或达到平衡状态。苯主要分布在含脂质较多的组织和器官中。3、代谢 进入体内的苯，约有50%以原形由呼吸道排出，约10%以原形贮存于体内各组织，40%左右在肝脏代谢。在体内所形成的酚及对苯二酚与硫酸根及葡萄糖醛酸结合（约30%）随尿排出。所形成的邻苯二酚再氧化形成粘康酸，然后分解为CO2和水排出体外；一部分邻苯二酚氧化为1，2，4-苯二酚，再与硫酸根及葡萄糖醛酸结合随尿排出。故测定苯的代谢产物尿酚含量，可作为苯接触指标，以反映苯的接触水平。4、毒性 急性苯接触可致中枢神经系统抑制；慢性接触则可致造血系统抑制且白血病发生率增高，亦能出现多发性骨髓瘤。人类接触过高浓度时可见抽搐、麻痹、甚至死亡。高浓度苯对眼和呼吸道有刺激作用，继续吸入导致欣快感、恶心、蹒跚步态及昏迷。苯最明显毒作用是对骨髓的渐进性和不可逆性损害。 5、毒作用机理 苯代谢产物被转运到骨髓或其它器官，可能表现为骨髓毒性和致白血病作用：（1）干扰细胞因子对骨髓造血干细胞的生长和分化的调节作用。苯代谢物以骨质基质为靶部位。降低造血正调控因子白介素IL-1和IL-2的水平。（2）氢醌与纺锤体纤维蛋白共价结合，抑制细胞增殖。（3）对DNA造成氧化性损伤。诱发突变或染色体的损伤，引起再障或骨髓增生不良。（4）癌基因的激活。四、毒作用表现：1、急性中毒 急性苯中毒是由于短时间吸入大量苯蒸气引起。主要表现为中枢神经系统的麻醉作用。2、慢性中毒 （1）神经系统：神衰综合征；（2）造血系统：慢性苯中毒主要损害造血系统。慢性苯中毒的骨髓象主要表现为：（1）不同程度的生成降低；（2）形态异常；（3）骨髓检查呈不同程度的局灶性增生活跃。苯可引起各种类型的白血病，国际癌症研究中心（IARC）已确认苯为人类致癌物。3、其它 皮肤可因脱脂而变干燥、脱屑以至皲裂，有的出现过敏性湿疹、脱脂性皮炎。五、处理原则：1、急性苯中毒 应迅速将病人移至空气新鲜的场所，立即脱去被污染的衣服，清洗皮肤，注意安静和保温。急救原则与内科同。2、慢性中毒 可用有助于造成血功能恢复的药物，并给予对症治疗，调节中枢神经系统功能。再生障碍性贫血或白血病的治疗原则同内科。六、预防：1、以无毒或低毒的物质代替苯；2、生产工艺改革；3、通风排毒；4、卫生保健措施。复习思考题：1、苯的毒作用特点？2、苯的职业接触有哪些？苯的生产、用作化工原料、用作溶剂和稀释剂。3、苯的吸收、代谢、排泄？4、苯中毒的诊断和防治原则？农药(pesticide)：是指用于防止、控制或消灭一切虫害的化学物质或其混合物。中华人民共和国农药管理条例中对农药的定义是：用于预防、消灭、或者控制危害农业、林业的病虫、草和其他有害生物，以及有目的的调节植物、昆虫生长的化学合成或者来源于生物及其他天然物质的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂。有 机 磷 农 药 ：(一) 理化特性：有机磷农药多为油状液体，工业品呈淡黄色至棕色，具有大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有机溶剂及动植物油，对光、热、氧均较稳定，遇碱易分解破坏，敌百虫例外。敌百虫为白色结晶，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏。 (二) 毒理 ：吸收: 有机磷农药可经消化道、呼吸道及完整的皮肤和粘膜进入人体。职业性农药中毒主要由皮肤污染引起。分布: 吸收的有机磷农药在体内分布于各器官，其中以肝脏含量最大，脑内含量则取决于农药穿透血脑屏障的能力。生物转化:体内的有机磷首先可经过氧化和水解两种方式进行生物转化：氧化使毒性增强；水解可使毒性降低。然后，经氧化和水解后的代谢产物，部分再经葡萄糖醛酸或硫酸结合反应而随尿排出；部分水解产物对硝基酚或对硝基甲酚等直接经尿排出，而不需经结合反应。有机磷农药中毒的主要机制:抑制胆碱酯酶的活性。有机磷与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解的作用，积聚的乙酰胆碱对胆碱能神经有两种作用：1、毒蕈碱样作用：乙酰胆碱在副交感神经节后纤维支配的效应器细胞膜上与毒蕈碱型受体结合，产生副交感神经末梢兴奋的效应，表现为心脏活动抑制，支气管与胃肠壁收缩，瞳孔括约肌和睫状肌收缩，呼吸道和消化道腺体分泌增多。2、烟碱样作用：乙酰胆碱在交感、副交感神经节的突触后膜和神经肌肉接头的终极后膜上与烟碱型受体结合，引起节后神经元和骨骼肌神经终极产生先兴奋、后抑制的效应。这种效应与烟碱相似，称烟碱样作用。 (三)临床表现：1、急性中毒：临床表现可分三类： (1)毒蕈碱样症状：早期即可出现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌增多，严重时出现肺水肿。 (2)烟碱样症状：病情加重时出现全身紧束感，言语不清，胸部、上肢、面颈部以至全身肌束震颤，胸部压迫感，心跳频数，血压升高，严重时呼吸肌麻痹。 (3)中枢神经症状：头昏、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，重症病例出现昏迷、抽搐，往往因呼吸中枢或呼吸肌麻痹而危及生命。 (4)迟发性神经病：一般在急性中毒症状缓解后814天，出现感觉障碍，继而发生下肢无力，直至下肢远端弛缓性瘫痪，严重者可累及上肢，多为双侧。 中间肌无力综合征（intermediate syndrome）：在急性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清醒，出现肌无力为主的临床表现者。2、慢性中毒：多见于农药厂工人。突出的表现是神经衰弱症候群与胆碱酯酶活性降低。有的有机磷农药可引起支气管哮喘、过敏性皮炎及接触性皮炎。 (四)诊断及诊断标准 ：急性中毒: 根据-短时间大量有机磷农药接触史；临床表现；结合全血胆碱酯酶活性降低。 参考-作业环境与皮肤污染检测；尿代谢产物测定。1、观察对象有轻度毒蕈碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症状，而全血胆碱酯酶活性不低于70%者；或无明显中毒临床表现，而全血胆碱酯酶活性在70%以下者。 2、急性轻度中毒短时间内接触较大量的有机磷农药后，在24小时内出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般在50%70%。3、急性中度中毒除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%50%。4、急性重度中毒除上述症状外，并出现下列情况之一者，可诊断为重度中毒：肺水肿；昏迷；呼吸麻痹；脑水肿；全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。5、迟发性神经病在急性重度中毒症状消失后814天，有的病例可出现感觉、运动型周围神经病，神经-肌电图检查显示神经原性损害。(五)、急、慢性中毒的处理：1、清除毒物：皮肤污染，脱去衣服，除敌百虫外，立即用5%碳酸氢钠溶液或肥皂水，或温清水、清水洗清，包括头发、指甲；眼污染用2%碳酸氢钠溶液或温清水或清水彻底冲洗。口服中毒要彻底洗胃，操作时应注意：(1)入胃管前先抽胃内容物；(2)注入洗胃液每次不大于500ml；(3)第一次洗胃液中可加5mg去甲肾上腺素，以减少有机磷的吸收；(4)彻底反复洗胃，至灌洗出液体而无味为止，一般需10,000ml以上，洗胃液应吸出充分，防止吸收，以免诱发或加重肺水肿、脑水肿；(5)中毒12小时以上，症状未好转者，仍可洗胃；昏迷患者也应洗胃。 2、解毒治疗：拮抗剂阿托品：拮抗和消除毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状；兴奋呼吸中枢，是解毒治疗的必用药。阿托品无拮抗烟碱样作用及胆碱酯酶的复能作用。中度、重度中毒时，一般应与复能剂合用。阿托品用药必须采取早期、足量、重复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转和“阿托品化”，即瞳孔较正常略大，轻度烦躁，颜面潮红，皮肤干燥无汗，腺体分泌减少，肺部湿性罗音显著减少或消失，心率增快，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒，再考虑用维持量或停药观察。阿托品与复能剂合用时，阿托品用量应酌减，注意避免过量使用引起阿托品中毒。复能剂常用的有解磷定与氯磷定。对有机磷与胆碱酯酶结合不稳固的，及时给药效果好；对结合稳固的复能效果差。过量使用复能剂可发生复能剂中毒，出现与有机磷中毒类似的症状。对急性中毒患者临床表现消失后仍应继续观察23天；乐果、马拉硫磷、久效磷中毒者，应延长治疗观察时间；重度中毒患者避免过早活动，防止病情突变。3、对症治疗：处理原则同内科；注意保持呼吸道通畅；出现呼吸衰竭或呼吸麻痹时；立即使用机械通气。4、慢性有机磷农药中毒处理原则：脱离接触；对症治疗；支持疗法。（六）、预防措施：查清农药中毒的主要原因：我国农药中毒高发的原因主要是：生产工艺落后、保管不严（农户）、配制 不当、任意滥用、操作不善、防护不良。农药生产中的预防措施：1. 改善设备：实行“四化”：密闭化、机械化、自动化、连续化。2. 维修设备，防止跑、冒、滴、漏；3. 加强通风排毒和个人防护。农药使用中的预防措施：1.农药合理使用准则；2.农药储运、销售和使用的防毒规程3. 实行 “三打”，减少污染，即顺风打药、隔行打药、退步打药；做到“三穿”，加强防护，即穿长袖衣、穿长裤、穿鞋子。4.加强农药管理，防止口服中毒。思考题 ：1、有机磷农药中毒的作用机理主要是什么？ 2、造成职业性有机磷农药中毒主要以何途径为主？ 3、有机磷农药中毒解毒治疗，使用阿托品的原则是什么？ 名词解释：农药、迟发性多发性神经毒、毒蕈碱样的作用、烟碱样的作用、中间肌无力综合征生产性粉尘是指在生产过程中形成的，能长时间漂浮在空气中的固体微粒。粉尘的分散度：分散度是指物质被粉碎的程度。粉尘对人体的致病作用：一、局部作用：呼吸道粘膜肥大性、萎缩性病变；毛囊炎、角膜损伤；光感性皮炎。二、中毒作用：铅尘、锰尘、砷尘。三、呼吸系统疾病：尘肺；粉尘沉着症；有机粉尘引起的肺部病变；呼吸系统肿瘤；粉尘性支气管炎、肺炎。尘肺(pneumoconiosis)：在生产过程中长期吸入粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病。生产性粉尘的控制和尘肺预防：法律措施：立法和执法；职业接触限值；技术措施：改革工艺过程、革新生产设备（湿式作业；密闭抽风除尘；个人防护、个人卫生；革、水、密、风、护、管、教、查）矽肺（silicosis）：在生产过程中，吸入含大量含游离二氧化硅的粉尘，所致的以肺组织纤维化为主伴矽结节形成为特征的疾病。1、影响矽肺发生的因素：粉尘的浓度、游离二氧化硅的含量和类型；致纤维化能力。 粉尘的分散度 接触时间：一般15-20年发病(p90) 速发型矽肺(acute silicosis)：持续吸入含高浓度游离二氧化硅的粉尘，经1-2年即可发病。 晚发型矽肺(delayed silicosis)：接触一段时间矽尘后尚未发病，但脱离接触后若干年才发现此病。 国外一般分三型：普通、激进、速发型 机体因素：健康状况、遗传因素2、矽肺的病理改变：肉眼观察色灰黑、质硬如橡皮、表面有砂粒状结节。肺比重增加，入水下沉。病理形态：纤维化改变；矽结节(silicotic nodule)；弥漫型间质纤维化型；团块型。弥漫性肺间质纤维化：造成肺硬度增加、变形，胸膜增厚。矽肺的发病机制：1、石英损伤巨噬细胞，细胞膜损伤破裂，活性物质外漏；2、刺激成纤维细胞增生；3、免疫系统形成抗原抗体复合物，沉积于矽结节形成透明样物质。症状：气短；胸闷胸痛；咳嗽咳痰；咯血。体征：干湿罗音；心衰、缺氧、紫绀。并发症：肺结核、肺感染、肺心病、气胸。3、诊断：职业史+合格的后前位胸片+症状。4、处理原则：对症治疗；药物治疗：克矽平、柠檬酸铝等；其他治疗：肺泡灌洗（南京故事）；调离粉尘作业；尘肺致残程度鉴定。5、预防措施：矽肺可防而不可治（大冶矽肺）；“八字”综合防尘措施：；革、水、密、风、护、管、查、教。思考题：1、影响矽肺发病的因素有哪些？2、矽肺的主要并发症有哪几种？3、预防粉尘危害的八字经验包括什么内容？名词解释：粉尘分散度、尘肺、矽肺、速发性矽肺、晚发性矽肺营养(nutrition)：是指人体摄取、消化、吸收、利用食物中营养物质和排除废物的生物学过程。营养素(nutrients)：(1)定义：食物中可给人体提供能量、机体构成和组织修复以及有生理调节功能的化学成分。(2)分类：六类（蛋白质、脂类、碳水化合物/膳食纤维、矿物质、维生素、水）；或宏量和微量营养素。营养生理需要量（Nutritional Requirement）：是指能保持人体健康，达到应有发育水平以及能充分有效地完成各项体力和脑力活动所需要的热能和各种营养素的必需量。（1） 最低需要量：指仅能维持生理平衡或不致发生营养缺乏病的量。（2） 适宜需要量：指维持人体健康、促进生长发育、保证最高劳动效率的量。(3)影响生理需要量的因素:年龄、性别、生理状况、劳动强度、个体差异。推荐膳食营养供给量(Recommended Dietary Allowance，RDA)：是对各种人群提出的，保证人体营养需要的，膳食中应含有的热能和各种营养素的适宜量。（重要）中国居民膳食营养素参考摄入量 (Dietary Reference Intakes) DRIs 2000.09EAR:平均需要量 estimated average requirementsRNI:推荐摄入量 recommended nutrient intakesAI:适宜摄入量 adequate intakesUL:可耐受最高摄入量 tolerable upper intake levelsDRIs是在RDAs基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值,包括上述四项内容。(1)平均需要量：(estimated average requirement, EAR)：是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值。摄入量达到EAR水平时仅可以满足群体中半数个体的需要。用途：EAR可用于制定推荐摄入量，评价或计划人群的膳食摄入量；针对个体，可以检查某营养素摄入量不足的可能性。RNIEAR2SD或RNI1.2 X EAR(2)推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)：相当于RDA，可以满足某一特别性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%-98%）个体的需要。RNI=EAR+2SD or RNI=1.2EAR(3)适宜摄入量(adequate intake, AI)：是通过观察或实验获得的，健康人群某种营养素的摄入量。AI与RNI类似，但没有RNI准确。(4)可耐受最高摄入量(tolerable upper intake level, UL)：是平均每日可以摄入某营养素的最高量，而几乎对所有个体都不至于损害健康。必需氨基酸(essential amino acid ,EAA)：人体不能合成或合成速度不能满足机体需要，必需从食物中直接获得的AA。氨基酸模式：蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。限制氨基酸：与人体蛋白质模式比较，食物蛋白质中含量相对较低的必需AA。蛋白质互补作用（complementary action of protein)：将富含某种必需氨基酸的食物与缺乏该种氨基酸的食物互相搭配混合食用，使混合后的必需氨基酸成分更接近合适比值，从而提高蛋白质的生物学价值，称之为蛋白质互补作用。蛋白质营养不良：1.恶性营养不良（Kwashiorkor）热能充足，蛋白质不足（腹水，腿部水肿，脂肪肝，肝肿大）。2.消瘦型（Marasmus）:蛋白质、热能严重不足。蛋白质过多的危害：(1)心血管疾病；(2)肿瘤；(3)骨质疏松；(4)肥胖。食物蛋白质营养价值的评价：1、蛋白质含量（content）2、蛋白质消化率(digestibility)：食物蛋白质被消化酶水解后的吸收程度。3、蛋白质的利用率：蛋白质生物学价值（biological value, BV）:蛋白质经消化吸收后进入机体储存利用的部分。氨基酸评分（amino acid score,AAS): 食物蛋白质中的必需氨基酸和参考蛋白模式中相应的必需氨基酸的比值。蛋白质净利用率（Net Protein Utilization, NPU）食物蛋白质在体内被利用的程度。考虑了消化和利用两个因素。脂肪酸（fattyacid）：必需脂肪酸：是指机体生理需要，但体内不能合成，必须由食物供给的多不饱和脂肪酸。(1)亚油酸 (linoleic acid). C 18:2, n-6；(2) -亚麻酸(- linolenic acid). C 18:3, n-3。一、脂类的生理功能：1.提供能量: 1g9.46kcal；2.细胞膜的结构成分；3.体内合成某些重要化合物的材料；4.磷脂可提供能量、构成生物膜、促进细胞内外物质交流、促进脂肪吸收等。5.固醇如胆固醇也是体内许多重要活性物质的合成材料，也是生物膜成分。6.促进脂溶性维生素的吸收。二、过多脂肪的危害性：1、心血管疾病2、肥胖3、肿瘤4、反式脂肪酸的危害。碳水化合物：膳食纤维: 植物性食物中的非淀粉性多糖，不能被人体消化吸收，这类纤维包括纤维素、半纤维素、木质素、果胶、藻类多糖等Dietary fiber.功能: （1）控制体重和减肥Weight control: 减缓食物由胃进入肠道的速度，产生饱腹感而减少热能摄入。（2）降低血糖和血胆固醇 Lowing blood glucose and serum cholesterol :各种纤维可吸附胆汁酸、脂肪。Soluble fiber：减少小肠对糖的吸收；在大肠中被细菌分解产生短链脂肪酸如；乙酸、丙酸、丁酸等，它们进入肝脏可减弱肝中胆固醇合成。(3) 增强肠道功能、有利粪便排出。(4) 预防结肠癌的作用。基础代谢：是指维持生命的最低能量消耗。1825度，禁食12小时后，净卧、放松而又清醒时的能量消耗。 Basic energy expenditure,BEE (基础代谢的能量消耗) 。基础代谢率(BMR) ：基础代谢状态下，每小时每平方米体表面积（或每公斤体重）的能量消耗。 静息代谢率(RMR)：4小时禁食，全身处于休息状态，每小时每平方米体表面积（或每公斤体重）的能量消耗。比BMR稍高. 食物特殊动力作用或食物热效应(Thermic Effect of Food,TEF)：人体由于摄取食物引起的一种额外能量消耗。用于食物中营养素的消化、吸收、代谢转化等。肥胖obesity：指人体脂肪的过量储存,表现为脂肪细胞增多和(或)细胞体积增大,全身脂肪组织快速增大,与其它组织失去正常比例的一种状态。体质指数(body mass index, BMI)：体重/身高的平方。25超重；30肥胖。矿物质：Macroelements(0.01%) ：Ca, P, Na, K, Mg, S, CL微量元素(0.01%) : Fe, Zn, Se, I, Cu, Co, Cr, F, Mn, Mo, Si, Ni, B, V. 钙Ca：(1) 构成骨骼的主要成分；(2)调节神经肌肉的兴奋性和维持神经冲动的传导和心脏的跳动；(3)影响酶的活力；(4) 其它Others。铁Iron：(1)传递氧和电子；(2)其它。锌Zinc：(1)酶的构成成分或激活剂；(2)影响生长发育和性成熟；(3)维持正常食欲；(4)促进Vit A的代谢；(5) 维持免疫细胞的复制。特殊人群的营养：（一）孕妇：1.孕妇的生理特点（）代谢变化：合成代谢大于分解代谢（）血量增加（左右）（）消化系统变化：早孕反应；其后，对钙、铁、叶酸、12等吸收增加（）肾负担增加（）体重和体质成分变化：10-12.5kg,水、脂肪和蛋白质2、营养需要：热能增加；蛋白质增加，优质蛋白；矿物质：