病例汇报-石光源.pptx

病例汇报 基本情况：王某、女，45岁 主诉：间断胸闷、伴鼻后滴漏4个月 入院时间：2017年02月23日 现病史： 4个月前因感冒出现胸闷，伴鼻后滴漏加重，分泌物难以咳出，分 泌物呈白色黏液，无发热、心慌、胸痛，先后至北京同仁堂、河南 省中医一附院给予中药、针灸治疗，效果欠佳，遂至郑州大学第一 附属医院就诊（具体诊疗不详），效果欠佳，今为求进一步治疗前 来我院，经门诊检查后以“胸闷查因”收入我科，发病以来，神志 清、精神可、饮食可、睡眠可（早上服用塞洛特1片、晚上氯硝西 泮半片）、大小便正常，体重减轻8kg。 既往史：既往体质一般，有“小三阳”病史3年，过敏性鼻炎10年，对于 雾霾，冷空气，油烟过敏。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾 病病史，否认结核、疟疾病史，预防接种史随当地进行，否认手术、外伤、 输血、献血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：河南郑州人，经常出差，海南，北京，无疫区、疫情、疫水接触 史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、 有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 婚育史：30岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1女，均体健。 月经史：初潮13岁 3天/28-30天 末次月经时间2017年02月10日，月经 量少，颜色正常，无血块、痛经。 家族史：父母体健，同胞2人，1弟均体健，1女体健，否认家族性遗传病 史。 体格检查： 一般情况：T：36.5，P：76次/分，R：19次/分，BP：118/80mmHg；发育正常，营养良好，正常面容，表情 自如，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血 、皮下结节、瘢痕 ，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压 痛、包块。无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物 ，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正 常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈部：颈软 无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回 流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常 ，肋间隙正常，语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸不规整，肺部：双肺呼吸音清晰，双肺 未闻及 干湿性啰音,无胸膜 摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无心包摩擦音。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未 触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，5次/分。肛门生殖器：肛门及外生殖器未 查。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，下肢无水 肿。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski征阴性。 专科查体: 呼吸运动不规整，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常 ，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，乳房正常对称 ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏 动正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无心包摩擦音。 辅助检查： 心脏彩超（外院 2017-01-17）：二尖瓣少量反流 心律不齐 鼻内窥镜（外院2017-02-10）：结构性鼻炎 胸部CT（外院2017-01-16）：左肺上叶钙化灶 前纵膈脂肪间隙浑浊，胸腺退 化不全 肺功能（郑大一2017-01-16）：肺通气功能正常 小气道阻塞；肺弥散功能轻 度降低 弥散量轻度降低 肺泡弥散量降低；乙酰甲胆碱药物激发试验阴性 FEV1 下降13% 入院初步诊断：胸闷查因 心脏彩超（外院 2017-01-17）：二尖瓣少量反流 心律不齐 鼻内窥镜（外院2017-02-10）：结构性鼻炎 胸部CT（外院2017-01-16）：左肺上叶钙化灶 前纵膈脂肪间隙浑 浊，胸腺退化不全 肺功能（郑大一2017-01-16）：肺通气功能正常 小气道阻塞；肺 弥散功能轻度降低 弥散量轻度降低 肺泡弥散量降低；乙酰甲胆碱药 物激发试验阴性 FEV1下降13% 治疗经过 1.卧床休息，加强营养支持。 2.给予布地奈德鼻喷雾剂 1喷 喷鼻（过敏性鼻炎10年）。 3.给予孟鲁斯特钠片 bid （白三烯拮抗剂，改善）。 4.给予布地奈德、特布他林注射液雾化吸入 bid。 5.给予甲地孕酮片、奥美拉唑针、护胃促消化。 6.给予帕罗西汀片，氯硝西泮片、黛力新抗焦虑。 病例特点 1、中年女性，既往体质一般。 2、十年过敏性鼻炎史。 3、慢性病程，急性加重，北京出差感冒后，雾霾天气。 4、主要症状：间断胸闷、伴鼻后滴漏4个月 5、主要体征：呼吸运动不规整，双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音、干湿啰音。 6、 鼻内窥镜（外院2017-02-10）：结构性鼻炎 肺功能（郑大一2017-01-16）：肺通气功能正常 小气道阻塞；肺弥散功能轻度降 低 弥散量轻度降低 肺泡弥散量降低；乙酰甲胆碱药物激发试验阴性 FEV1下降13% 思考： 本病例能否用一元论解释：上气道咳嗽综合征UACS？ 定义：是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受 器而导致的咳嗽 上气道咳嗽综合征诊断标准： 1.发作性或持续行咳嗽、以白天为主，入睡后较少 2.有鼻部和（或）咽部疾病的临床表现和病史 3.辅助检查支持鼻部和（或）咽部疾病的诊断 4.针对病因治疗后咳嗽可缓解 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等部位的多种基础疾病，症状及体征差异较大且 多无特异性，因此，必须结合病史、体征及相关检查，需除外合并下气道疾病、胃食 管返流等病因，之后针对基础疾病进行治疗，若咳嗽得以缓解，诊断方能确定。 临床表现 除咳嗽、咳痰外，此类患者可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏 液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻窦炎常 有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛、肿胀感和嗅觉异常等。 治疗 临床对该病的治疗，需依据导致UASC/PNDS的基础疾病而定，并针对具体病因进行 治疗，例如： （1）对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药（扑尔敏、赛庚啶） 和减充血剂（伪麻黄碱） （2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（康酸富替卡松、丙酸氟替米松）和口 服第二代抗组胺（西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定）药治疗。白三烯受体拮抗剂亦 对治疗变应性鼻炎有效。避免或减少接触变应原则有助于减轻变应性鼻炎的症状 （3）慢性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，可根据情况 酌情延长抗生素使用时间。若内科治疗效果不佳时，必要可经鼻内镜手术治疗。应用 生理盐水鼻腔冲洗可作为辅助治疗措施。 过敏性鼻炎 1.避免接触过敏原 花粉 灰尘 宠物等 2.生理盐