急性冠脉综合征诊治进展.ppt

急性冠状动脉综合症诊治进展 051015202530 28.7动脉粥样硬化血栓栓塞* 17.8传染病 12.6癌症 9.1外伤 6肺病 5.1爱滋病 动脉粥样硬化血栓形成* 是全球第一大死亡原因1 1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva 死亡率 (%) *缺血性心脏病, 脑血管病, 高血压心脏病,和inflammatory heart disease 全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东南亚和西太平洋) (% 所有死亡) 心肌梗死-心脏的横断面 坏死灶 左室后壁 室间隔 WHO 2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万 急性冠状动脉综合征(ACS) 诊断：新概念 l急性冠脉综合症 - 病理机制 - 临床表现和分型 - 危险分层 19961996年正式应用于临床年正式应用于临床 ACSACS现代分类现代分类 1ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI) -Q波心梗 2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI) -非Q波心梗 不稳定性心绞痛(UAP) 3. 猝死( Sudden death ) ? 动脉粥样斑块的形成与发展 泡沫 细胞 脂肪 条纹 内膜 损伤粥样斑块 纤维 斑块 复合损伤 /破裂 10岁起30岁起40岁起 主要由脂质聚集生长 平滑肌 92:1355-1374. 1995;92:1355-1374 增厚的内膜 狭窄的管腔 脂质沉积 急性冠脉综合征：共同的病理过程急性冠脉综合征：共同的病理过程 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死 猝死 ST抬高心肌梗死 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂 血栓血栓 阻塞性血栓 附壁血栓 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation STEMINSTEMIUAP 胸部不适、胸痛20 病史、体检和系列心电图(ST-T) 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高 TNT/CK-MB NSTEMIUAP 快速诊断：ECG ST TNT; TNT CK-MB. STEMI ACS早期死亡危险 结果来自于21,761例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者. Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602 死亡率/月 入院后时间(月) 美国每年约110万人患有心肌梗塞： 其中约22.5万人（25%）因之而死亡， 12.5万人（50%）死于症状发生后1小时内或到 达医院急诊室前。 每年83万人因心梗住院： 平均每人医疗费为10,400美元。 心梗患者心血管事件： 25%的男性和38%的女性心梗病人在1年内 死亡；22%的男性和46%的女性6年内发展为心衰 全世界每年超过100万人因UA / NSTEMI入院。 30天内的死亡率为5.9%-15.7%。 ACS诊断：新概念 l高危因素和高危人群 - 糖尿病（等危症） - 脑卒中（等危症） - 外周血管病变（等危症） - 代谢综合症 - 多种危险因素人群 （高血压，高脂血症） Two 48-year old women with type 1 (on left) and type 2 (on right) diabetes mellitus ACS诊断：新方法 l更精确的心肌损伤标记物 - 肌红蛋白(Myoglobin, MYO) - 肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI) - CK-MB 原有的：CK , AST, LDH ACS诊断：新方法 A A B B A A 血管内超声(IVUS)测量 显示，冠脉造影发现 的严重狭窄不是活动 病变 B B ACSACS治疗方法的变迁治疗方法的变迁 l193040年代：AMI原因的确立 l195060年代：心律失常的处理(CCU) l1980年代： 溶栓治疗与抗凝治疗 l1990年代： PCI作为再灌注重要手段 冠心病二级预防 ACS现代治疗 l急性冠脉综合症治疗 - 直接PCI治疗 - 早期有创策略 - 抗凝抗血小板治疗 - 早期ACEI / Statin ACSACS的治疗策略的治疗策略 lST段抬高的ACS（亡羊补牢） 开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗 溶栓或者直接PCI 抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌 lST段不抬高的ACS（未雨绸缪） 避免冠状动脉闭塞而形成STEMI PCI / CABG 抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌 一一. ST. ST抬高抬高的的ACS(STE-ACS)ACS(STE-ACS)治疗的进展治疗的进展 l 再灌注治疗 l 溶栓与直接PCI的比较？ l STEMI病人是否应转院作PCI ？ l STEMI急性期的药物治疗？ 12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件 决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 25% 2000年155万 2005年240万 STE-ACSSTE-ACS治疗：治疗： 新方法新方法 l药物治疗 - 抗凝治疗 (LMWH/ UFH) - 抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、 GP 2b/3a ) - 他汀类降脂药 - ACEI / ARB -B-Blocker Platelet Platelet ActivationActivation ThrombusThrombus Injury Platelet Platelet AggregationAggregation Thrombin Thrombin GenerationGeneration Thrombin Thrombin ActivityActivity Platelet Platelet ActivationActivation ThrombusThrombus Injury Platelet Platelet AggregationAggregation Thrombin Thrombin GenerationGeneration Thrombin Thrombin ActivityActivity AspirinAspirin TiclopidineTiclopidine ClopidogrelClopidogrel IIb/IIIaIIb/IIIa blockers blockers HeparinHeparin LMW heparinLMW heparin PentasaccharidePentasaccharide WarfarinWarfarin LMW heparinLMW heparin HeparinHeparin AntithrombinsAntithrombins STEMISTEMI治疗小结治疗小结 ESC, ESC, EurEur Heart J. (2003)24,28 Heart J. (2003)24,28 1. 再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早 l症状发生后6小时内(尤其是12hr)可行直接PCI l溶栓失败者/3hr者可行补救PCI/转院PCI PCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(95%) 2. 不论溶栓还是PCI, 均应同时给以抗凝抗血小板治疗： Aspirin, LMWH/UFH, Plavix, GP2b/3a. 3. 早期( 11 months Non-invasive (n=1235) Invasive (n=1222) 26%26% STST分组对分组对12M12M内死亡内死亡/ /梗塞梗塞的的发生率的影响发生率的影响 ： 死 亡 / 梗 塞 发 生 率 非介入组 介入组 介入组 ST段压低 无ST段压低 非介入组 （天） The FRISC-2 ECG The FRISC-2 ECG substudysubstudy . . EurEur Heart J. 2002; 23:41-49 Heart J. 2002; 23:41-49 抗凝治疗: ESSENCE TIMI 11B 抗血小板治疗: 氯吡格雷，b/a 受体 拮抗剂 STST段不抬高段不抬高ACSACS的抗栓治疗的抗栓治疗 ACS的血脂干预 早期干预，早期获益 LDL-C是干预的首要目标 ATP报告的补充建议 规范二级预防，强化心脏康复 ABCDE 机体与心理康复 A: Aspirin、ACEI B: B-blocker、BP C: Cholesterol、Cigarette quitting D: Diabetes Control、Diet E: Exercise、Education CHDCHD病人二级预防可能得到的益处病人二级预防可能得到的益处 Risk ReductionRisk Reduct